急性肾损伤讲述

1、临床疾病概要临床疾病概要（第（第2 2版）版） 第四章第四章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 （第二篇（第二篇 内科学）内科学） 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 李江涛 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 是指各种原因引起的肾功能在短时间内（几 小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 急性肾损伤急性肾损伤 肾前性 肾性

2、肾后性 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 . .肾前性急性肾损伤：肾前性急性肾损伤： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因：常见原因： (1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰) (3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克) 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾 小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭 有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（

3、+） ADS、ADH GFR 尿量，尿钠，尿比重 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 .肾性急性肾损伤常见病因及占肾性的 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常见原因：常见原因： 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复 .肾后性急性

4、肾损伤肾后性急性肾损伤 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 急性肾小管坏死的发病机制急性肾小管坏死的发病机制 （一）肾血流动力学异常（一）肾血流动力学异常 1.肾血浆流量下降 2.肾内血流重新分布 3.肾皮质血流量减少 4.肾髓质充血等 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 肾血流动力学异常机制肾血流动力学异常机制 1.交感

5、神经过度兴奋 2.肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 3.肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血 管性前列腺素产生过多 4.缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子 产生过多，舒张因子产生相对过少 5.管-球反馈过强，肾血流及肾小球滤过率 进一步下降 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 GFRGFR 肾血流减少肾血流减少 肾灌流压肾灌流压 肾血管收缩肾血管收缩 血压血压RAASRAAS、BK BK 、 PGPG 肾缺血肾缺血 血液流变血液流变 性质改变性质改变 第三节第三

6、节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 （二）肾小管上皮细胞代谢障碍（二）肾小管上皮细胞代谢障碍 a酶活力 细胞内al，细胞肿胀 a 酶活力胞浆中a 线粒体肿胀能量代谢失常 磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常 细胞内酸中毒 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 （三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形

7、成 管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一方面 积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧 组织水肿，进一步降低和肾小管间质缺血 障碍 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 原尿返流原尿返流 间质水肿间质水肿 压迫肾小管压迫肾小管 和毛细血管和毛细血管 GFRGFR 少尿无尿少尿无尿 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 肾增

8、大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿 胀，因缺血而呈苍白色 ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观： 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 ATN ATN 病理改变光镜病理改变光镜 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别

9、诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 导致导致ATNATN的病因：的病因： 低血压、缺血、脓毒血症 和肾毒素等， 但尚未发生明显的肾实质损伤， 此阶段可以预防的 ( (一一) ) 起始期起始期 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 典型为714天，也可短至几天，长至周 出现少尿，尿量在400ml/d以下 ( (二二) ) 维持期维持期 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查

10、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 少尿的发生机制少尿的发生机制 肾缺血肾缺血 肾小管阻塞肾小管阻塞 肾小管原尿返流肾小管原尿返流 GFRGFR 少尿少尿 尿液弥散至间质尿液弥散至间质 肾小管阻塞肾小管阻塞 毛细血管受压毛细血管受压 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 消化系统消化系统：恶心，呕吐 呼吸系统呼吸系统：呼吸困难，憋气 循环系统循环系统：高血压，心力衰竭 神经系统神经系统；意识障碍，抽搐 血液系统血液系统：出血倾向 感染感染： 多器官功能衰竭

11、多器官功能衰竭：死亡率高达 .KI临床表现临床表现 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 （1 1）氮质血症）氮质血症 KIKI，尿少，尿少 蛋白质代谢产物排出蛋白质代谢产物排出 原始病因原始病因( (创伤、烧伤创伤、烧伤) ) 组织分解组织分解 血中非蛋白氮增高血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷呕吐、腹泻、昏迷 .KIKI代谢紊乱代谢紊乱 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检

12、查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 A A 体内分解代谢体内分解代谢，酸性代谢产物生成，酸性代谢产物生成 B B 尿少，酸性物质排出尿少，酸性物质排出 C C 肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制 心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血 症的发生 （2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因：少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因

13、： a.钾排出减少 b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、 钾从细胞内释出 c.低血钠时，远曲小管 钠钾交换减少 （3 3）高钾血症）高钾血症 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 a.肾排水减少 b.ADH分泌增多 c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留 d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 （4 4）水中毒）水中毒 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查

14、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复， 出现多尿，昼夜排尿3L5L； 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质 血症、代谢性酸中毒、高钾血症； 在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠 ( (三三) ) 恢复期恢复期 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 多尿的可能机制多尿的可能机制 肾小球滤过功能逐渐恢复 受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内 阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止 渗透性利尿 肾间质水肿消退

15、，肾小管阻塞解除 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 （一）血液检查（一）血液检查 （1）轻、中度贫血 （2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均 每日增加 44.2mol/L （3）血清钾5.5mmol/L （4）血pH 值7.35 （5）血碳酸氢根20mmol/L 实验室检查实验室检查 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治

16、疗 尿蛋白+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和 颗粒管型 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度350mmol/L 尿钠增高 （二）尿液检查（二）尿液检查 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影 （三）影像学检查（三）影像学检查 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验

17、室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 （四）肾活检（四）肾活检 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有 明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性AKI 都有肾活检指征 分 期 血清肌酐标准尿量标准 1 期 绝对升高0.3mg/dl或相对升高50%6h 2 期 相对升高200%300%12h 3 期 相对升高300%（或在4.0mg/dl基础 上再急性升高 0.5mg/dl 少尿6.5mmol/L) （2）

18、药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、 高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿 （3）药物不能控制的高血压 （4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2) （5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、 中枢神经系统症状 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 （九）多尿期的治疗（九）多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需 按少尿期原则处理； 尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调 的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症 第三节第三节 急性肾损伤急性肾损伤 定义定义 分类分类 病因病因 发病机制发病机制 病