医院质量改进与患者安全计划（完整版）

1、医院质量改进与患者安全计划1. 目的: 医院质量与安全改进计划是一个持续发展的医疗保健综 合战略, 通过持续的监控与改进，最大限度地提升医疗服务质量、保 障病人的健康和安全。 通过质量改进与病人安全计划， 明确医院各部 门、每位员工在计划实施过程中的职责，全员参与 , 形成一套标准化 的质量规范和服务流程。2. 范围: 全院。3. 定义 : 无。4. 权责4.1 院长: 担任医院质量与安全管理委员会主任委员，全面负责 医院质量与安全管理委员会工作。组织制订委员会工作计划和制度， 对各项议题进行决议，组织推进质量管理委员会改进项目。4.2 质量管理办公室 :收集医院质量管理的相关信息资料 , 分

2、类 归档,必要时分析反馈 , 为医院管理层的质量管理决策提供依据。 协调 和组织各相关部门进行跨部门的质量改进活动和病人安全活动 , 定期 组织内部审核和管理评审以及专项质量管理督查活动。4.3 各职能部门 : 负责相关领域内的质量安全工作方案的制定， 组织科室落实相关质量改进工作 , 负责相关项目的监督和考核。4.4 全院职工 : 参与医院及各部门组织的质量安全工作培训活动 , 积极落实各项质量改进工作。5. 制度内容5.1 完善医院质量安全管理体系5.1.1 2016 年要继续完善医院三级医院管理质量、管理层级， 理顺决策级、 管理级、执行级的三级管理架构。 通过系统性管理措施 , 构建医

3、院质量与安全管理组织体系。 决策级组负责质量管理过程中重 大问题的决策。管理级组负责正常医疗活动与医疗秩序的组织管理 , 监督检查各项规章制度、 职责和规范的落实情况。 执行级组负责科室 医疗质量的自我监控和环节质量控制。5.1.2 加强决策职能。质量管理与改进工作必须有很好的组织和 领导才能取得最大的效果， 医院领导层需要承担质量改进和安全管理 方面的责任 , 负责制定质量目标和政策 ,明确人员职责 , 对重点项目进 行管理和监控 ,组织应用科学方法和工具实施改进 , 建设医院质量与 安全文化。5.1.3 提高管理执行力。发挥质量管理部门协调作用 , 质量管理 办公室要承担质量内审、 协调的

4、职责 , 按照各项法律法规、行业标准、 医院实际情况 ,组织制定、修订各项管理制度 , 建立各部门日常工作所 需要遵循的具体操作流程和执行标准。 在制度和流程的关键环节设定 监控指标,通过数据收集和分析 , 掌握医院基本和重点的质量信息。 分 析医院总体质量目标与实际情况之间的差距 , 向相关质量管理组织反 馈, 并通过追踪评价质量改进的效果，来发挥质量管理的监督作用。 在新的模式下 , 其他各行政职能部门需要在此基础上更多地参与委员 会的工作, 以更好地获得医院领导层及其他部门的支持。更多地关注 各科室的质量管理常态化工作。 职能部门要为科室质量管理提供必需的资源,协助其建立自我管理的机制，

5、 支持其完成各项改进 , 使其质量 水平不断提升。5.1.4 规范科室质量与安全管理活动。科室层面的质量管理工作 包括以下几方面内容 :5.1.4.1 明确小组成员的构成及其职责。科主任为组长 , 小组由 科主任、护士长、质管员及其他主要参与科室质量管理的人员组成。 小组应有定期活动的记录。5.1.4.2 根据医院文件制度形成科室层面的规范性管理措施 , 包 括制度流程、诊疗规范、临床实践指南、临床路径等。5.1.4.3 定期开展科室内质量与安全管理培训或组织科内成员参 加医院培训。5.1.4.4 定期或不定期进行质量与安全检查 , 对发现的质量缺陷、 存在的问题和安全隐患有改进措施。5.1.

6、4.5 建立科室质量监控指标 , 定期收集数据 , 对指标趋势进行 分析，从分析结果中，总结问题，运用PDCA循环等方法，采取改进措 施，实现科室质量改进目标。5.2 规范专业委员会管理职能5.2.1 由于患者服务源自医院内许多不同的科室和不同专业的医 务人员 , 医院需要建立跨部门的合作机制，克服不同科室之间存在的 障碍和沟通问题， 协调与整合本院的所有活动 , 纳入到质量管理体系， 使医疗服务更加高效。 委员会制的建立使跨部门难以协调的质量问题 得以研究和解决，可有效帮助医院消除质量管理的部门间真空地带。有助于各科室对质量目标达成共识，形成团队默契 , 制定合理的分工 协作行动计划。在质量

7、管理方面 , 医院质量与安全管理委员会统领医 疗、护理、院感、伦理、设备、设施、输血、药事等各相关委员会 , 定期研究本领域质量问题， 协力推动各方面的持续质量改进。 医院当 前已经成立以医院质量与安全管理委员会为一级委员会、 其他委员会 为二级委员会的专业管理体系。5.2.2 2016 年要根据医院发展需要论证成立新的委员会 , 如医院 健康教育管理委员会、 医院员工健康与安全委员会、 道德伦理委员会、 医学伦理委员会， 更好地发挥专家治院作用。 要努力保证医院质量与 安全管理委员会切实、高效、常态化运作 , 促进委员会管理规范化、 科学化运行 , 提高医院质量改进与患者安全工作质量。制定医

8、院质 量与安全管理委员会工作制度 ，明确委员会的权责、组织原则、议 事规则等要求 ,定期组织会议，以项目管理为目标进行改进 , 保证委员 会管理规范化、 科学化运行。 所有委员会职责都应体现相关领域的质 量改进项目、质量监测指标、风险管理、不良事件管理、各级各类医 学学员医疗质量安全教学管理等。5.3 建立质量改进的方法和流程5.3.1 质量监控点的重点是医院流程运行与管理的薄弱环节 , 因 此, 医院有必要制定全院性的监测指标管理制度。质量监测指标的选 择应基于以下原则 : 符合法律法规行业标准的要求，国家卫生行政部 门的规定、评审标准一致 ;与医院的宗旨和发展目标一致 ; 符合以患者 为中

9、心的原则，指标的选择必须贯彻国家患者六大安全目标 ; 重点监 控高风险领域、服务量大、易出问题的环节 , 将有限的资源用于优先 需要改进的项目中。 2016年要确定年度医院及科室优先级监测指标。 根据 JCI 标准要求,医院每个部门 /科室均须有质量监测指标和质量 改进案例 ,并落实情况及时进行调整。5.3.2 质量监测指标的基本要素。 质量监测指标的基本要素包括 指标定义、目标值、指标收集人、数据验证人. 收集频率、分析工具等。作为优先级改进项目，在指标改善过程中, 通过质量监测计划表数据收集表数据验证表数据分析表数据分析报告等 进行呈现, 定期(原则上要求每月 , 少数按季度收集的监测指标

10、可以按 季度) 报质量管理办公室。年底对完整的和有效的质量改进和病人安 全项目进行表彰奖励。5.3.3 质量改进的管理工具。在质量改进过程中 , 应采用适合的 管理工具，切实有效促进质量的持续发展。 2016 年医院应持续采用 PDCA循环的质量改进理念，即计划阶段p(Plan)、实施阶段D(Do)、 检查阶段 c(Check) 、处置阶段 A(Action) 。医院要在原有质量基础上， 找出最薄弱与最需要改进的质量环节或项目，通过不断地信息收集、 数据分析，实现医疗质量、患者安全、服务品质的持续改进、螺旋式 上升。5.4 改进医院风险管理5.4.1 医院是突发事件预警与救援的重要环节 , 医

11、院应急能力的 大小直接影响着突发事件损失的严重程度。因此 , 医院要通过对现有 和潜在风险的识别、评价和处理 , 有组织、有系统地减少风险事件的 发生，以及评估风险事件对患者和医院的危害及经济损失 , 不断提高 服务质量的管理活动。 医院风险管理是以对高危风险的识别为出发点 通过制订并实施完整的管理计划， 完成对人员和物资的准备工作， 而 后采用演练等方式对计划的有效性进行测试 , 根据测试结果实施改进 不断完善应急管理的内容。5.4.2 2016 年, 医院安全生产管理委员会要参考法规或政府规定 依据医院收集的风险管理资料 , 采用头脑风暴法罗列医院目前存在的 风险 , 任何影响医院运转或影

12、响医疗安全的事件都应考虑在内。在医 院安全生产管理委员会的指导下开展全院性和部门性风险评估 , 确定 风险优先级别。对患者直接诊疗风险 （不良事件 ）, 按照严重度分级确 定风险优先级。对患者间接诊疗风险 （ 高风险、灾害事件 ） ，进行灾害 脆弱性分析（HVA）。对高风险的流程、系统，进行失效模式与效应分 析（FMEA。根据HVA风险评估结果及管理方案，确定医院一定项数的 高风险点。各负责部门加强对确定的高风险点进行风险管理 , 有针对 性地开展模拟演练。5.5 完善不良事件管理5.5.1 不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 , 任何 可能影响患者的诊疗结果、 增加患者的痛苦和负担

13、并可能引发医疗纠 纷或医疗事故 , 以及影响医院正常运行、员工或来访者人身安全的因 素和事件。 不良事件可以发生在医院服务的各个环节。 因此制定不良 事件管理制度，完善不良事件管理 , 是实现流程改进、减少差错发生 的重要保证。5.5.2 2016 年应统一不良事件网络上报途径。对不良事件进行 合理分类，并按不良事件严重程度分为四类 : 警讯事件、异常后果事 件、未造成后果事件、临界差错事件。根据严重度进行评估分级。明 确报告部门归属及分析要求。对警讯事件要根本原因分析 ,45 天内完 成RDCA报告。不良事件报告不以惩罚为目的，而是以采取补救措施 作为首要任务 , 应坚持自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则。 要落实上报者奖励办法 , 对有效报告者个人在保密的前提下给予每例 20元奖励, 其中报告者为当事人本人的给予每例 50元奖励。5.6 组织质量管理培训5.6.1 对员工进行质量与安全培训 , 是提升员工素质，保证各项 制度得到落实的基本要求。 2016 年应根据医院实际制订年度质量安 全培训计划。 2016年对员工进行质量与安全培训应分两级进行 , 即根 据医院培训管理办法 , 每位学员每年要根据自己的层级完成综合性课 程培训，其中综合性课程包括国际患者安全目标、应急管理、消防安 全、医院感染防控、质量管理工具、不良事件报告等。5.6.2