眼科学——角膜病

1、 角 膜 病 一角膜组织结构及生理特点角膜组织结构及生理特点 n上皮层（复层鳞状上上皮层（复层鳞状上 皮）皮）-可再生。与可再生。与 结膜上皮相延续。结膜上皮相延续。 n前弹力层前弹力层-抵御细抵御细 菌。菌。 n基质层（有序排列的基质层（有序排列的 纤维细胞）纤维细胞）-无再无再 生能力。生能力。 n后弹力层后弹力层-可再生，可再生， 抵抗机械力。抵抗机械力。 n内皮细胞层内皮细胞层-无再无再 生，可移行。构成房生，可移行。构成房 水屏障。水屏障。 二，解剖及生理 n透明，透明， 无血管，神经末稍丰富，无血管，神经末稍丰富， 相对免疫赦免器官。移植成功率相对免疫赦免器官。移植成功率 高。高。

2、 n较大的屈光作用，总屈光力为较大的屈光作用，总屈光力为 43.25D，占整个眼球屈光力的，占整个眼球屈光力的 （58.60D）3/4。矫正潜力大。矫正潜力大。 n角膜横径：角膜横径：11.512mm，垂直，垂直 径：径：10.511mm。中央厚。中央厚 0.5mm，角膜缘厚约，角膜缘厚约1mm。 n角膜营养来自角膜缘血管网和房角膜营养来自角膜缘血管网和房 水中的葡萄糖。氧约水中的葡萄糖。氧约80%来自空来自空 气。气。 n表面有泪膜滋润。表面有泪膜滋润。 角膜炎总论 n定义：定义：角膜的防御能力减弱，外界或内源性治病因素侵袭角膜组织引角膜的防御能力减弱，外界或内源性治病因素侵袭角膜组织引 起

3、的炎症起的炎症。 n病因：病因：上皮损害微生物感染。上皮损害微生物感染。1.感染源性；感染源性；2.内源性；内源性；3.局部蔓延。局部蔓延。 n病理：病理： 角膜浸润角膜浸润 -溃疡溃疡（后弹力层膨出、角膜穿孔（后弹力层膨出、角膜穿孔 角膜瘘、角膜瘘、 眼内炎、眼眼内炎、眼 球萎缩球萎缩 ）- 炎症消退期炎症消退期- 愈合期愈合期（ 愈合留云薄翳、斑翳愈合留云薄翳、斑翳 或白斑、粘连性白斑、角膜葡萄肿、继发性青光眼）或白斑、粘连性白斑、角膜葡萄肿、继发性青光眼） 角角 膜膜 浸浸 润润 后后 弹弹 力力 层层 膨膨 出出 角角 膜膜 穿穿 孔孔 角膜云翳 角 膜 斑 翳 角 膜 白 斑 眼内炎

4、图片 角 膜 新 生 血 管 眼 球 萎 缩 图 片 *1.临床诊断：临床表现：疼痛，畏临床诊断：临床表现：疼痛，畏 光，流泪（刺激症状）光，流泪（刺激症状）+睫状充睫状充 血或混合型充血血或混合型充血+角膜浸润或溃角膜浸润或溃 疡形态特征。疡形态特征。强调病因诊断！强调病因诊断！- 感染或非感染性。感染或非感染性。询问病史：有询问病史：有 无外伤史，全身疾病，局部炎症。无外伤史，全身疾病，局部炎症。 *2.实验室诊断：病变部位微生物检实验室诊断：病变部位微生物检 查并作药敏试验。查并作药敏试验。 今年来角膜共焦显微镜对感染性今年来角膜共焦显微镜对感染性 角膜炎角膜炎-棘阿米巴性角膜炎、真棘阿

5、米巴性角膜炎、真 菌性角膜炎具有较高早期诊断价菌性角膜炎具有较高早期诊断价 值，还可以在治疗过程中多次使值，还可以在治疗过程中多次使 用以判断治疗是否有效。怀疑免用以判断治疗是否有效。怀疑免 疫性角膜炎需要进行相应的免疫疫性角膜炎需要进行相应的免疫 性检查。性检查。 诊诊 断断 n治疗原则：控制感染，减轻炎症反应，促 进溃疡愈合及减轻疤痕形成。 n方法：1.细菌性角膜炎：敏感的抗菌药物 治疗。早期-一种或多种广谱抗菌药物； 实验室明确病原菌-敏感的抗生素治疗。 n 2.真菌性角膜炎：抗真菌药物。缺 乏高效、低毒、广谱的理想药物，明确多 采用联合用药以提高理想。 n 3.单纯疱疹病毒性角膜炎：原

6、发复 发，目前也无特效药。 n注意：1.糖皮质激素应用：细菌性角膜炎 急性期一般不用，慢性期病灶愈合后可酌 情使用；真菌性角膜炎禁用！单纯疱疹病 毒性角膜炎只能用于非溃疡性角膜基质炎。 n 2.并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采 用热敷，散瞳等方法。 n 3.溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜 瓣覆盖或角膜移植。预防角膜穿孔，降眼 压，加压包扎。 n 4.前房积脓过多，予前房冲洗灌药。 n 5.恢复期抑制疤痕形成，角膜移植。 治 疗 角膜移植图(penetrating keratoplasty) 细 菌 性 角 膜 炎 n定义：细菌感染引起的 角膜炎症，导致角膜上 皮缺损和角膜基质坏死， 又称“细菌性角膜

7、溃 疡”。 n病源学:葡萄球菌（最常 见）、铜绿假单胞菌、 肺炎球菌、和大肠杆菌。 n 局部因素：角膜外伤、 剔除角膜异物、角膜接 触镜、慢性泪囊炎、干 眼、长期应用皮质激素 滴眼液。 n 全身因素：年老衰弱、 维生素A缺乏、糖尿病、 酗酒、免疫缺陷病。 临 床 表 现 n刺激症状+睫状充血/ 混合性充血+角膜病 变（角膜上皮溃疡， 溃疡下面边界模糊、 致密的浸润病灶，周 围组织水肿-浸润 病灶迅速扩大，形成 溃疡，溃疡表面及结 膜囊有脓性/粘液性 分泌物，可伴不同程 度前房积脓）。 几种球菌至角膜溃疡病灶特点 n革兰氏阳性球菌：发生于已受损 角膜。圆形或椭圆形局灶性脓肿， 周围有灰白色浸润区

8、，边界清晰， 严重-角膜基质脓肿和角膜穿孔。 n肺炎球菌性角膜炎：常见于外伤/ 慢性泪囊炎。中央基质深部椭圆 形溃疡，带葡行性边缘，其后弹 力膜有放射状皱褶，常伴有前房 积脓及角膜后纤维素沉着，也可 至角膜穿孔。 n革兰氏阴性球菌：表现为迅速发 展的角膜液化坏死。绿脓杆菌- -角膜异物术后、角膜接触镜引起， 角膜浸润扩展迅速，基质广泛液 化坏死，表面有大量粘稠的脓性/ 粘液脓性分泌物，略带黄绿色， 溃疡周围基质可见灰白色或灰白 色浸润环，伴大量前房积脓，严 重-穿孔、内容物脱出、全眼球 炎。 诊 断 n1.临床表现+体征。 n2.实验室检查：浸润 病灶刮取病变组织， 图片染色查找细菌- -药敏

9、试验，为筛选 敏感抗生素提供依据。 治 疗 n对角膜损害迅速，对疑是细菌性角膜炎应立即给 予积极治疗。 n开始（广谱抗生素：一种/两种/多种）-细菌培养 +药敏试验（敏感抗生素）。 n革兰氏阴性球菌：首选头孢菌素-头孢唑林。革 兰氏阴性球菌：氨基糖甙类-妥布霉素/庆大霉素。 多种细菌或革兰氏染色不明确：开始予头孢菌素 +氨基糖甙类。氟喹诺酮类+头孢菌素是治疗细菌 性角膜炎合理选择。链球菌、链球菌性角膜炎： 首选青霉素。 n最有效治疗途径：局部用药。药水、眼膏、凝胶 剂。急性期：强化的局部抗生素给药模式（高浓 度的抗生素眼药水频繁滴眼1530m/次，2436h 后30m/次）。眼药水可冲走眼病细

10、菌、有害毒素 和酶；眼膏、凝胶剂增加药物在眼表停留时间， 保留眼表湿润，保证用药持续性，特别适合儿童。 n全身用药：一般不需。局部+全身用药-角膜溃 疡穿孔、角膜炎向眼内/全身播散，巩膜化脓、角 膜/巩膜穿通伤后并发角膜感染。 n并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采用热敷，散瞳等 方法。 n溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜瓣覆盖或角膜移 植。预防角膜穿孔，降眼压，加压包扎。 n角膜移植-溃疡穿孔，眼内容物脱出。 单纯庖疹病毒性角膜炎 n定义：单疱病毒引起 的角膜感染，简称 “单疱角膜炎”。是 致盲角膜病最主要原 因。 n临床特点：反复发作， 多次发作使角膜混浊 逐次加重，最终可导 致失明。 n病原学：单纯

11、庖疹病 毒（HSV）。多数是 HSV-1型。 临 床 表 现 n原发性单纯庖疹病毒感染：常见于幼 儿，在口唇部，眼部不受累。主要表 现角膜上皮病变，临床表现不典型， 只有10%患儿发生角膜基质炎和葡萄 膜炎。 n复发性单纯疱疹性病毒感染：有典型 临床表现。（1）上皮型角膜炎：占 2/3.针尖样小疱-点状-树枝状- 地图状。角膜知觉减退是其特征。多 数经治疗12周愈合，基质浅层浸润 数周至数月吸收-角膜斑翳，对视力 影响小。（2）营养性角膜病变：基 底膜损伤、泪膜不稳定、神经营养障 碍。圆形或椭圆形，可位于角膜上皮 /基质浅层/深层，位于睑裂区，浸润 轻微，边缘呈灰色增厚。（3）基质 型角膜炎：

12、免疫性和坏死性两种。1)。 免疫性基质型角膜炎:盘状角膜炎。2） 坏死性基质型角膜炎。（4）角膜内 皮炎：盘状（最常见）、弥漫性和线 状。 诊 断 n病史+角膜树枝状、 地图状溃疡病灶/盘 状角膜基质炎等体征。 n实验室检查。 治 疗 n抑制病毒在角膜内复制，减轻炎 症反应引起的角膜损害。 n上皮型：抗病毒；基质型角膜炎： 抗病毒+抗炎；内皮型角膜炎： 抗病毒+抗炎+保护角膜内皮细胞 功能。 n1.药物治疗：眼药水、眼膏。对 病情严重，多次复发或角膜移植 术后患者，需口服抗病毒药物， 时间不少于2W;盘状角膜炎，抗 炎使用激素。虹睫炎-扩瞳。 n2.手术治疗：穿孔-穿透性角膜 移植。术后：局部

13、激素+全身抗 病毒治疗预防复发。 n3.预防复发：2年内。口服阿昔 洛韦400mg 2次/日，1年，可降 低复发率。 真菌性角膜炎 n定义：由治病真菌引起的感染性角膜炎症。 n病原学：曲霉菌属（烟曲霉素）、镰孢菌属 、弯孢菌属、和念珠菌属4大类。 n注意：前三类属丝状真菌，多见于农业或户 外工作人员，其工作及生活环境潮湿，外伤 是最主要诱因，其它诱因（长期使用激素/ 抗生素造成眼表免疫环境改变/菌群失调， 过敏性结膜炎、佩戴隐形眼镜、角膜移植或 屈光手术等）念珠菌属酵母菌，多继发于原 有眼表疾病或全身免疫力低下患者。； 真菌性角膜炎临床表现 n多有植物性（树枝、甘蔗叶、稻草角膜外伤 史）或长期

14、使用抗生素和激素病史。 n起病缓慢，亚急性经过。 n症状：刺激症状轻，伴视力障碍。 n体征：角膜浸润病灶呈白色或乳白色，致密 ，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡 周围有基质溶解形成的浅沟或抗原抗体形成 的免疫环。有时角膜感染病灶旁可见“伪足 ”或卫星样浸润灶。角膜后斑块样沉着物。 前房积脓呈灰白色、粘稠或糊状。 真菌性角膜炎 真 菌 性 角 膜 炎 真 菌 性 角 膜 炎 免 疫 环 真菌性角膜炎角膜后斑块样沉着物 真菌性角膜炎前房积脓 真菌性角膜炎前房积脓 真菌性角膜炎诊断与治疗 n外伤病史+角膜病灶-初步诊断；实验室 检查找到真菌和菌丝-确诊。 n治疗：局部使用抗真菌药物。包括多烯类或

15、 嘧啶类。一线药：0.15%两性霉素B和5%那 他霉素眼药水。 n注意：联合使用抗真菌药物有协同作用，可 以减少单一用药的药物用量，降低毒副作用 。 n较为肯定的联合用药方案：氟胞嘧啶+两性 霉素B或。氟康唑，利福平+两性霉素B。 n后期并发症处理。 棘 阿 米 巴 性 角 膜 炎 n病因学：棘阿米巴原虫 感染引起。 n临床表现：85%与角膜 接触镜有关。单眼发病， 刺激症状明显，长达数 月。 n诊断：角膜病灶找到棘 阿米巴原虫/角膜刮片培 养成棘阿米巴原虫。 n治疗：早期-病灶区角 膜上皮刮除。药物：氨 基糖甙类、聚双胍类、 双咪/联咪类和咪唑类。 非 感 染 性 角 膜 炎 n角膜基质炎

16、n神经麻痹性角膜炎: 三叉神经受损，角膜 知觉减退，造成上皮 脱落，用眼液，角膜 接触镜，包眼治疗。 n暴露性角膜炎 n丝状角膜炎 n免疫性角膜炎 n浅层点状角膜炎 角膜基质炎图 角膜炎各论 n细菌性角膜炎与真菌性角膜炎鉴别 n 细菌性 真菌性 起病 急，发展快 慢，病程长 诱因 外伤 植物外伤 症状 重 轻 分泌物 黄，量多 无 溃疡 类圆形，有匐行 不规则形，有 溃疡 边，表面粘性物 卫星灶，反应环 溃疡 早期穿孔。 表面干燥。 积脓 有，多形成液平 有，浓稠无液平 刮片 G+或G-细菌 真菌丝 细菌性 真菌性 治疗 常用抗生素治疗 抗真菌药治疗 庆大霉素，万古 二性霉素，克霉唑 霉素，妥

17、布霉素 酮康唑，那他霉素 绿脓杆菌首选多 氟康唑，伊曲康唑 粘菌素B。根据 根据药敏用药。 药敏用药。 角膜营养不良与变性 n角膜软化症：VITA缺乏。早期夜盲。 全身皮肤及上皮组织干燥。迅速补充 VITA及VITB纠正水电解质失调。 n角膜老年环：角膜周边基质中类脂质 沉着。 n带状角膜变性：累及前弹力层的表浅 角膜钙化变性。因眼表疾病，VITD中 毒，高钙血症。刮去角膜上皮EDIT液 侵洗角膜。 n边缘性角膜变性：男性双眼发病。眼 上下方灰白混浊，新生血管。 角膜边缘变性(Terrien marginal degeneration) 角膜营养不良与变性图 角膜先天异常 n圆锥角(kerat

18、oconus)： 角膜中央进行性变 薄前突。视力急剧 下降，角膜水肿。 隐形眼镜，或角膜 移植。 n大角膜(macrocornea)： 横径大于12MM。 n小角模(microcornea)： 横径小于10MM。 角膜肿瘤(tumor of cornea) n角膜皮样瘤(dermoid tumor of the cornea)： 来自胚胎性皮肤，侵及角膜实质浅层， 位于颞下方角膜缘处。可手术切除， 并作角膜板层移植。 n原位癌(carcinoma in site)：多见于老年人， 好发于角膜结膜交界处，灰白色半透 明。病程长。愈后良好。 n角膜鳞状细胞癌：角膜缘处，菜花状， 血管丰富，易出血。

19、 角 膜 接 触 镜 角膜接触镜引起的角膜并发症 n用于矫正散光，治疗多种角膜病。 n病因：镜片的质量、带镜者的健康状况、 卫生习惯、适应症的选择、持续戴镜时间、 取镜片和清洗消毒方法等。 n并发症（1）镜片缺陷、镜片沉积物（有 机 性、无机性和混合性，其中蛋白质最 常见）； n （2）角膜接触镜引起的角膜、结 膜异常：中毒性结膜炎、过敏反应、巨乳 头性结膜炎、角膜上皮损害、角膜基质浸 润、角膜内皮变化、角膜新生血管、感染 性角膜炎。 准分子激光屈光性角膜手术种类及角膜并发症 n常见屈光性手术：放射状角膜切开术(RK)；准分子激光屈 光性角膜切削术(PRK)；准分子激光原位角膜磨镶术 (LAS

20、IK);准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK);机械法准 分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Epi- LASIK);前弹力层下激光 角膜磨镶术（SBK）；飞秒激光（Femto- LASIK ）；经上 皮PRK（Trans-spithelial）；飞秒激光基质透镜切除术 （FLEx）；小切口飞秒激光透镜切除术（SMILE）。 n屈光性手术合并症：层间碎屑、角膜神经营养性上皮病变、 弥漫性层间角膜炎、感染性角膜炎、进行性角膜扩张。、 角膜瓣下上皮内生或植入、角膜瓣移位或丢失、角膜上皮 下雾状混浊（haze）、诱发角膜营养不良、术后伤口破裂， 过矫和欠矫，角膜穿孔。 准分子激光屈光性角膜手术 放射状角膜切开术(RK) 准分子激光屈光性角膜切削术 (PRK) 准分子激光屈光性角膜切削术(PRK) 准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK) 准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK) 准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK) 谢谢 角膜炎总论 n定义：定义：角膜的防御能力减弱，外界或内源性治病因素侵袭角膜组织引角膜的防御能力减弱，外界或内源性治病因素侵袭角膜组织引 起的炎症起的炎症。 n病因：病因