目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用

1、内容提要内容提要 创伤发生率和死亡率创伤发生率和死亡率 创伤休克的循环复苏的原则创伤休克的循环复苏的原则 循环复苏的方法循环复苏的方法 两阶段的两阶段的 EGDT (early goal-directed therapy ) 输入液体种类对预后的影响输入液体种类对预后的影响 小结小结 创伤发生率创伤发生率 是美国是美国1y-44y人群致死的主要原因人群致死的主要原因 预计到预计到2020年将是年将是1y-44y人群致死人群致死 的第一原因的第一原因 2002年，急诊病人年，急诊病人3千千3百万，其中百万，其中 161,269死于创伤死于创伤 2000-2004，发生汽车事故，发生汽车事故366

2、,021 起起 中国的创伤发生率中国的创伤发生率 具体数字不清具体数字不清 汽车年销售已经超过汽车年销售已经超过1.7千万，死于车祸千万，死于车祸10 万万/年？年？ 创伤主要可能为交通事故，其次为创伤主要可能为交通事故，其次为 工伤工伤 矿山矿山 建筑建筑 创伤休克病人的麻醉创伤休克病人的麻醉 将占危重病人中首位将占危重病人中首位 麻醉处理关系生命麻醉处理关系生命 初期最重要的是初期最重要的是 气道维持气道维持 循环支持循环支持 维持循环的原则维持循环的原则 第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要 脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的

3、脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的 维持目标定在维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以。不主张追求正常血压，以 防活动出血。防活动出血。 第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复 苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正 常功能。除血压外以主要以常功能。除血压外以主要以CVP 8-12mmHg或或 PCWP 12-16mmHg为维持目标为维持目标 循环复苏方法循环复苏方法 按时间顺序分成两阶段按时间顺序分成两阶段 第一阶段：受伤至进入手术室。第一阶段：受伤至进入手术室。 （减轻活

4、动性出血）（减轻活动性出血） 第二阶段：麻醉至手术结束。（制第二阶段：麻醉至手术结束。（制 止活动性出血）止活动性出血） 尽量缩短第一至第二阶段的时间尽量缩短第一至第二阶段的时间 第一阶段第一阶段 低血压期，将收缩压维持在低血压期，将收缩压维持在90mmHg 输液或输血输液或输血 500ml晶体液快速晶体液快速IV输入冲击试验输入冲击试验 辅助血管活性药物辅助血管活性药物 评估冲击输液的反应评估冲击输液的反应 范畴范畴输液反应输液反应临床意义临床意义 有反应者有反应者动脉压上升并能维动脉压上升并能维 持持 非活动性出血，可能无须输血非活动性出血，可能无须输血 一过性反一过性反 应应 者者 动脉

5、压上升，再发动脉压上升，再发 生低血压生低血压 活动性出血，考虑早期输血活动性出血，考虑早期输血 无反应者无反应者血压无改善血压无改善首先需要除外以下休克原因：首先需要除外以下休克原因： 1.张力性气胸张力性气胸 2.心包填塞心包填塞 3.高危脊髓损伤高危脊髓损伤 可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、 血小板血小板 为什么要维持为什么要维持SBP=90mmHgSBP=90mmHg？ 低压性（低压性（hypotensive resuscitation）复）复 苏苏可提高生存率可提高生存率 低压复苏的做法低压复苏的做法 延迟输液直至手术室延迟输液直至手术

6、室 小量输液（小量输液（250ml/次次)维持维持SBP 90mmHg 1. 迄今为止仍是最大的、随机对照的低压复苏临床研究迄今为止仍是最大的、随机对照的低压复苏临床研究 2. 许多动物试验研究结果都支持低压许多动物试验研究结果都支持低压复苏复苏 低压性复苏后结果低压性复苏后结果 低压性复苏后结果低压性复苏后结果 低压性复苏后的生存率高低压性复苏后的生存率高 Uncontrolled hemorrhagic shock 低压复苏提高生存率的机制低压复苏提高生存率的机制 偏低的血压有助止血偏低的血压有助止血 血管收缩血管收缩 避免凝血因子被稀释避免凝血因子被稀释 第二阶段第二阶段 进入手术室进入

7、手术室 放置放置CVP或肺动脉导管，以此作或肺动脉导管，以此作 为输液指导，进行积极容量复苏为输液指导，进行积极容量复苏 第二阶段第二阶段 有创监测：有创监测：CVP或或Swan-Ganz导管指导导管指导 输液目标：输液目标：CVP 8-12mmHg或或PCWP 12- 16mmHg 输血：输血：Hb12g/dl 心肌正性肌力药物心肌正性肌力药物 扩张血管药物扩张血管药物 第二阶段第二阶段 EGDT（early* goal-directed therapy） 第一目标：第一目标：500 mL 林格氏液林格氏液 q30min, 使使 CVP= 8-12 mmHg 第二目标：如果达到第一目标，第二

8、目标：如果达到第一目标，MAP仍仍65 mmHg 此外对肾上腺功能不全者此外对肾上腺功能不全者, 补充补充50 mg of hydrocortisone q6h, 连续连续7天天 *一般指起病在一般指起病在6h内内 补液补液 提高提高 氧供氧供 维持维持 血压血压 EGDT效果惊人效果惊人 goal directed therapy方法 如果如果CI4.5L/min/m2 和和/或或DO2600 使用使用dopexamine at 0.5ug/kg/min, q15 min 增加，使增加，使HR 增加但增加但70%. 输入液体种类对预后影响输入液体种类对预后影响 等张晶体等张晶体 vs 胶体胶

9、体 高张晶体高张晶体 vs 等张晶体等张晶体 高张晶体高张晶体 vs 胶体胶体 白蛋白白蛋白 淀粉淀粉 右旋糖苷右旋糖苷 明胶明胶 等张晶体 vs 胶体 在全因死亡率无统计差异，有有利于晶体倾向在全因死亡率无统计差异，有有利于晶体倾向 对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向。在创伤病人，有有利于晶体的倾向对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向。在创伤病人，有有利于晶体的倾向 均无统计学差异均无统计学差异 RD0则 有利于 胶体液 RR1有 利于晶 体 高张晶体 vs 等张晶体 对全因死亡率，两者无统计学差异 在创伤病人，有有利于高张晶体的倾向 高张晶体 vs 胶体 现有的研究没有发现对死亡

10、率有差异 白蛋白液白蛋白液 与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所增加，但与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所增加，但 未见统计学差异。未见统计学差异。 羟乙基淀粉 除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率 CI包含1，没有统计差别 右旋糖苷右旋糖苷 高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率 不包含1， 有统计差 异 明胶明胶 与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，与晶体比较，对全因死亡率影响无差异， 但有有利于明胶的倾向。但有有利于明胶的倾向。 关于液体

11、的总结关于液体的总结 基于荟萃分析结果显示：白蛋白、淀粉、基于荟萃分析结果显示：白蛋白、淀粉、 右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危 重病人死亡率。重病人死亡率。 高张晶高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低胶体液与等张晶体液比，可以降低 创伤病人的死亡率。创伤病人的死亡率。 淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重 病人的预后。病人的预后。 小结小结 创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位 循环复苏质量决定病人预后质量循环复苏质量决定病人预后质量 循环复苏分成两阶段：初期以收缩压为目标循

12、环复苏分成两阶段：初期以收缩压为目标 （低压复苏），第二阶段以（低压复苏），第二阶段以CVP、PCWP为为 目标（积极扩容）目标（积极扩容） 复苏液体种类对结局会有一定影响复苏液体种类对结局会有一定影响 维持循环的原则维持循环的原则 第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要 脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的 维持目标定在维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以。不主张追求正常血压，以 防活动出血。防活动出血。 第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复 苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正 常功能。除血压外以主要以常功能。除血压外以主要以CVP 8-12mmHg或或 PCWP 12-16mmHg为维持目标为维持目标 第一阶