多针多向张力带内固定治疗严重粉碎性髌骨骨折-2019年精选文档

1、多针多向张力带内固定治疗严重粉碎性髌骨骨折髌骨骨折是临床常见的骨折，占全身骨折的0.5%1.65%1，根据骨折线的形态分为横断型骨折、上极或下极骨折、 粉碎骨折、纵行劈裂骨折和骨软骨骨折。 1998年6月2010年 9月对68例严重粉碎性髌骨骨折患者应用多针多向张力带内固 定治疗效果满意，现报告如下。资料与方法1998 年6月2010年8月收治严重粉碎性髌骨骨折 （3 块 以上的C型骨折）患者68例，男41例，女27例，年龄1679 岁，平均 40.5 岁。左侧髌骨 38例，右侧髌骨 30例；开放性骨 折 5例，闭合性骨折 33例；车祸伤 27例，坠落伤 12例，跌倒 摔伤 26例，棍棒打击伤

2、 3例；合并颅脑损伤 3例，股骨骨折 10 例，胫腓骨骨折 9例，跟骨骨折 8例，肱骨近端骨折 3 例，桡、 腕部骨折 4 例。手术方法：连续硬膜外麻醉或全麻。采用膝前正中纵行切 口，全层切开直达髌骨骨膜， 在深筋膜与髌前筋膜间隙向两侧游 离，完全显露出髌骨前面，骨膜及上下腱膜组织尽可能少游离， 依据骨折情况及髌旁支持带撕裂程度决定自髌骨内侧或外侧破 裂处切开部分关节囊， 了解髌骨关节面损伤情况及骨折块数， 同 时常规检查关节内有无交叉韧带及半月板损伤， 清除关节腔内碎 骨块及小的游离脱落的关节面， 清除骨折断端积血及嵌入骨折缝隙内的髌骨骨膜，关节腔、髌上囊彻底冲洗。然后找出髌骨上下 极粉碎骨

3、折块的主骨块， 直视下把主骨块与周围的小骨块分别用 11.5mm克氏针串接起来，不管从任何方向，只要固定住骨折 块就行。 使之形成类似横行骨折， 首先保证已完成大骨块关节面 的平整光滑及髌骨的大致解剖形态， 然后用大巾钳轻轻复位主骨 块，手指触摸髌骨软骨面对合平整紧密后夹持不动，用较软的 0.50.8mm钢丝穿大皮针绕髌骨外缘进行环穿，钢丝应走在克 氏针的下面，在拉紧钢丝同时用一指腹顶住两主骨块骨折线处， 避免在加压的过程中出现移位而不知，环扎牢固后再用 2.0 2.5m m克氏针在失状位上以主骨块为基础穿入固定。然后在髌骨 前面用0.8mm粗钢丝骨膜下缝穿“ 8”字或环绕克氏针两头拉紧 固定

4、，术毕再次检查髌骨后关节面平整度，满意后用2.5mm钻头定位器套入克氏针，距钢丝2mm处预弯并剪断，针尾向后旋入软 组织中， 缝合两侧撕裂的髌韧带扩张部和关节囊。 术后被动活动 膝关节骨折稳定，无脱位、无弹响，关闭切口，无菌敷料加压包 扎。术后处理：术后患肢抬高， 维持膝关节屈曲 1525位。24 小时疼痛减轻后即可开始被动行髌骨左右推移训练及股四头 肌等长收缩训练，每天上下午各 1 次，每次 10余下，力度以患 者感到疼痛即止， 1 周后分别用两手指放在髌骨上下极伤口两侧 进行上下推移， 2 周后开始行膝关节被动伸屈锻炼， 还可采用 CPM 机辅助训练， 尽可能训练到膝关节屈曲 90左右，

5、3 周后逐渐用 力行膝关节主动伸屈锻炼，68周内可扶拐下地行走，逐渐恢 复膝关节正常活动度，但不能用力伸膝。 8 周后弃拐自行行走。疗效判断标准2:优：髌骨关节面平整，膝关节功能 正常无疼痛，主动屈膝120,股四头肌无萎缩行走自如，伸屈与下蹲无困难；良：髌骨关节面台阶v1.5mm,膝关节功能接近正常无疼痛，主动屈膝 90120，股四头肌无萎缩，行 走自如下蹲稍差；可：髌骨关节面台阶w 3mm膝关节有时疼 痛,主动屈膝 60 90,有肌萎缩,屈曲受限,活动轻度跛 行，上下楼梯及下蹲不便；差：髌骨关节面台阶3mm膝关节活动疼痛明显，主动屈膝v 60,股四头肌明显萎缩，平地行 走跛行明显，不能下蹲。

6、结果68例患者全部I期伤口愈合，术后1周内、8周、12周照片复查,依骨折愈合时间决定患肢活动的力度, 所有患者均在 6 12周骨折愈合。 本组病例随访 1296个月, 68例严重粉碎性骨 折中优 32例,良 24例,可 10例,差 2例,优良率 82.35%。差 的2例中 1 例因合并颅脑损伤不能配合, 术后强力伸屈膝关节至 再骨折,二次手术后应用石膏外固定 4 周出现关节强直, 1 例为 开放性骨折,伤口污染重,术后置管冲洗 3周,骨折愈合后膝关 节僵硬。讨论髌骨是全身骨骼中最大的子骨,其主要生理作用是传导并 增强股四头肌的作用力； 维护膝关节的稳定； 保护股骨髁使其免 于直接遭受外伤性打击

7、。 随着医疗技术的发展， 严重髌骨粉碎性 骨折后行髌骨切除的方法逐渐被摒弃， 如何保留髌骨， 维持关节 正常的生理功能成为医生研究的课题。 认为对于严重髌骨粉碎性 骨折的治疗，需要思考如下 4点：如何留住髌骨；尽可能修 复髌骨关节面的特殊解剖形态使之与股骨关节面吻合； 修复关 节软骨面的光滑度；尽可能恢复髌骨的骨质厚度。无论多么严重的粉碎性髌骨骨折，由于受伤时人的本能反 射，股四头肌会出现收缩，骨折多数都向上下移位 （ 纵向骨折除 外） ，只是上下极带走的骨折块数量不一，经验是先分别作上下 极两“骨块”， 把影响关节面的所有折块用细克氏针逐一串联起 来，使众多碎块形成两大主块， 然后在髌骨外缘

8、紧贴骨面用钢丝 缝合环扎，逐步收紧，收紧同时用一手指触摸关节面进行调整， 并向前方稍用力顶压， 使“两大块”关节面恢复平整， 然后再用 两枚克氏针纵向贯通固定， 再次触摸关节面是否达到平整。 满意 后，再以标准的张力带钢丝交叉固定髌骨。 张力带钢丝应用时最 好用大皮针紧贴骨面进行缝合。多针多向张力带内固定治疗严重粉碎性髌骨骨折的优势： 应用多个克氏针对骨块的串联使众多碎小骨块围绕较大主骨块 形成新的大块主体， 这样可以在直视下整合髌骨后关节面， 恢复 其特殊形状及软骨面的平滑度， 便于进一步复位固定； 钢丝环扎 可使髌骨碎块收拢，避免骨块向四周分离形成术后“大髌骨”， 同时可初步稳定髌骨前关节

9、面为纵行插入克氏针准备条件， 纵行 克氏针插入后髌骨前关节面即不会再出现移位， 此时再应用髌前 “8”字钢丝张力带固定，使之形成一底部为钢架结构的网笼， 牢固的把髌骨聚拢在中心。 这样无论在静止状态或是运动情况下 碎骨快都在笼子内从四周向中心会聚而关节面在钢针的贯穿下 维持稳定。本组患者优良率为优良率 80.25%，这与其它文献报 道相比较低其主要原因认为是选取样本不同， 选取的都是主骨折 块在 3 块以上的粉碎骨折。张力带方法应用于髌骨粉碎性骨折的治疗，几乎避免了髌 骨切除，并取得了较为满意的疗效 3，4。髌骨粉碎性骨折治 疗方法很多， 有记忆合金抓髌器内固定术、 张力带钢丝内固定术、 钢丝粗线环扎术， 还有微乔线张力带固定法， 自体腱膜条网状张 力带治疗髌骨粉碎性骨折等。 其最终目的都是重建伸膝装置的连 续性，恢复髌骨关节面的平整及达到允许早期活动的坚强固定， 聚髌器、空心螺钉等内固定术虽效果相对满意，但因材料特殊， 费用较高，难以普及推广；自体腱膜条、关节镜辅助小切口等也 需要特殊材料，而克氏针 +张力带钢丝内固定疗法