社会医疗保险学复习资料

1、社会医疗保险学复习整理 第一章：1疾病风险（简答）P2疾病风险指由于患病或意外损伤所产生的风险， 其既有风险的共同特征，也具有 自身的特点。共性：客观性、损害性、不确定性、可测性及发展性等。特点：影响因素的复杂性 补偿方式的不确定性 群体性和社会性2. 社会医疗保险与商业医疗保险的区别（简答）P3 保险的性质不同：社会医疗保险以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强 制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民健康，减少卫生资源浪费；而商 业医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。 保险的性质不同：一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的对 象，而商业性医疗保险则以自愿投保并符合投保标准

2、的人作为保险对象。 保险关系不同：在社会医疗保险中，保险人与被保险人的关系是以法律为基础 建立的；而在商业医疗保险中，保险人与被保险人的关系是根据保险合同确定双 方的权利与义务的一种契约关系。 保险费的负担程度不同：社会医疗保险费用一般由国家、用人单位和个人分担， 个人负担部分较少；而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。 保险金的给付及其标准不同：社会医疗保险以保障参保人基本医疗需求为给付 标准，保险金数额一般根据病伤情况而定； 商业性医疗保险保险金给付主要以投 保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿。3. 社会医疗保险（名词）P4社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、

3、单位和个人缴纳医疗保险费， 建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。4社会保障制度（名词）P5社会保障制度是以国家或者政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配， 对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质 帮助，并保障其基本生活的制度。5. 社会保障制度体系（简答）P5四个构成：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚 五个险种（社会保险）：生育保险、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险6. 属地化管理原则（名词）P9这是社会医疗保险管理的重要原则。它将社会医疗保险由单位自管转化为社会管理

4、，法律或政策规定的单位及其职工必须参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策，实行基金的统一筹集、使用和管理。7. 社会医疗保险的作用(简答)P9(1) 社会医疗保险的基本功能 稳定社会生活 再分配功能 扩大有效需求：主要是提高穷人的有效医疗需求；减少医疗浪费。 保障社会生产(2) 社会医疗保险的特殊功能 保障居民健康 规范卫生服务供给和需方的行为 促进医疗卫生服务社会化：有利于筹集社会卫生经济资源，促进卫生事业发展； 有利于社会化得医疗保健服务的展开，如预防保健服务、重点疾病的控制等。第二章：1定点医疗机构(名词)P27是指经统筹地区劳动保障行政部门审核， 并经社会保险经办机构确定，为医

5、疗保 险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。2. 定点零售药店(名词)P27是指经统筹地区劳动保障行政部门审核，并经社会保险经办机构确定的，为医疗 保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。3医疗保险市场存在的问题(简答)P40在医疗保险市场中，常见的问题主要有：(1) 逆向选择：逆向选择是指相对于疾病风险低的人群来说，疾病风险高的人群往 往更倾向于选择购买医疗保险。(2) 道德损害”下的医疗保险需求：由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以，医疗服务的需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度需求的现象。(3) 风险选择：保险公司为了获得更大的利润，减少人们对医疗保险的逆向选择，

6、 采取的措施之一是对投保人进行风险选择”即尽可能地选择高收入、低风险的 年轻健康人群参加医疗保险，而将高风险低收入的人群排除在他们的保险范围之 外。(4) 三角交换关系：保险市场的建立使病人和医疗服务提供者之间的双向关系转 化为三角关系。第三章：(本章(名词+简答)P48-65医疗保险各种模式的比较：1国家医疗保险(免费型或福利型医疗保险)(英国)含义：国家医疗保险模式是指医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，医疗保险基金有计划地拨出给有关部门 或直接拨给医疗服务服务供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需要支付费 用。(课本)国家通过财政拨款，作为医

7、疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保 健服务的一种健康保障模式。(PPT)主要优点：(1) 以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，能有效地筹集到大量的资金，资 金来源稳定，社会共济能力强。(2) 卫生医疗机构以公有制为主，政府直接参与卫生服务机构的管理与建设，医 疗服务活动具有国家垄断性。公共卫生和预防服务由各级公立卫生机构负责提供，住院服务只要由公立医 院提供，政府按计划给予预算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资。(4) 医疗保险基本覆盖全体国民，医疗服务基本为免费或低收费服务，社会公平 性高。(5) 卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节，政府对医疗 费用的控

8、制能力较强。局限性：(1) 由于公有制和计划调节造成了效率低下，计划难以准确、及时地反映居民需 求的变化。医院、医生的服务积极性不高，供需之间矛盾较突出，病人有时得不到应有 的照顾。(3) 筹资渠道单一，财政负担较重。2. 社会医疗保险(德国)含义：社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主，雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受 伤或生育而需要医疗时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。特征：(1) 医疗保险基金社会统筹、互助共济；(2) 费用主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴；(3) 在管理体制上，属于计划和市场相结合的体制，在具体

9、情况上，各国各不相 同。优点：(1) 同时强调个人责任和互助共济；(2) 政府不参与具体操作，也没有统一的社会医疗保险经办机构，能较好地处理 各方面的利益冲突，保险效率较高，管理成本较低。缺点：(1) 预防服务重视不够(2) 医疗费用增长较快(3) 不同社会保险组织之间仍存在着负担水平和待遇水平的差异改革方向：控制医疗费用的增长。3. 市场型医疗保险模式(美国)概念：或称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品， 主要通过市 场机制等来筹集费用和提供服务。特征：(1) 管理多部门、多层次；(2) 国家预算支出保两头，舍中间；(3) 体现效率的原则，实现多贡献多受益，不搞平均；(4) 医

10、疗保险制度的多元性，各保险公司和卫生服务机构对需求反应灵敏。 问题：(1) 费用负担过重：企业化管理的医疗保险组织之间、医疗机构之间竞争激烈， 在全国范围(新加坡)概念：储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式，它是通过立法，雇主和雇员共同缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用以支付个人及家庭成员的医疗 费用的医疗保险制度。优点：(1) 具有很强的个人储蓄性，个人的纵向积累，强调了个人的责任和病人对费用 的分担，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费；有利于基金的控制和监督；(3) 能较好的解决人口老龄化带来的筹资问题，解决了代际转移问题”；(4) 具有一定的社会统筹共济和风险分担性；(5)

11、 管理效率较高。缺点：(1) 过分强调效率，而忽视了公平性。(2) 保健储蓄计划的基金在受保人之间不存在基金的横向流动和收入的再分配， 家庭之间不能互助共济。(3) 对于低收入家庭或没有收入的人来说，个人储蓄账户资金不足，可能会出现 没钱治病的问题。(4) 缴费率高，企业负担过重。第四章：1保险因子(名词)P82表示医药费用随补偿比变化而变化的一个指标， 反映实施保险后对医疗服务利用 的影响程度，主要受赔付率的影响，因此也是一个反映医药费用随保险赔付率变 化的敏感指标。第五章：1现收现付式(名词)P111现收现付式也叫非基金式，是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金累计方 式。要求当年或近期

12、(简答)P111(1)现收现付式的优点： 简单易行，即操作方法比较简单 负担较轻 具有较好的世代互助共济性 比较容易纳入财政预算 有可能避免通货膨胀的严重影响(2) 现收现付式的缺陷： 无法应对大规模的风险暴发 不大适应经济发展不景气的时期3. 完全积累式(名词)P112完全积累式也称为基金式，它是一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金积累 方式。这种方式要求劳动者在整个就业或投保期间， 采取储蓄累积方式筹集社会 医疗保险基金。4. 完全积累式的优点及缺点(简答)P112(1) 完全积累式的优点： 自己筹资，自己使用，可以增强参保单位和个人的保险意识 可以在一个较长的时间内分担医疗风险， 也能

13、应付人口结构的急剧变化以及大 规模疾病流行等突发事件，可以对付可能预见和未能预见的风险。 由于提取社会医疗保险费用的费率比较稳定，因此，社会医疗保险基金的来源也比较稳定，从而可以减轻国家的负担。 变超前消费为滞后消费，能为国家积累大量资金。 沉淀的大量社会医疗保险基金的运营可能为经济建设提供大量的发展基金，开辟了一条新的资金渠道。(2) 完全积累式的缺陷：完全积累式实施起来十分复杂，其中需要考虑的变量很多。 由于预测期很长，完全积累式十分注重对通货膨胀率的考虑， 要求作出比较准 确的预测，以确保积累起来的医疗保险基金以及医疗保险待遇不至于贬值， 而通 货膨胀率很难预测和控制。 其次，利率变动也

14、要求作出预测，而这时一个难题。至于确定医疗保险待遇水 平，也比现收现付式要难得多，需要考虑到几十年之外的社会经济发展和水平变 化。 此外，这种方式累计起来的一大笔医疗保险基金，要求不能也不准许挪用或遗 失，因而加大了医疗保险基金管理工作的难度， 给基金的管理工作带来严峻考验。 而且还需要建立庞大的管理机构，支付大量的管理费用。第六章：社会医疗保险费用的支付1.社会医疗保险需方的费用支付(不在重点范围，属补充理解，可以忽略)(1)起付线方式：定义：起付线法是指参保人发生医疗费用后， 首先自付一定额度的医疗费用，超 过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为起付线”特点：

15、 增加了被保险人的费用意识，减少浪费； 减少了保险工作结算量，降低管理成本； 小额费用由被保险人个人负担，有利于保障高额费用的疾病风险。共同付费（按比例分担）方式：定义:指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共 同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。特点： 简单直观，易于操作； 由于每次就诊均需自付一定比例的医疗费用， 自付费用的绝对值将随医疗费用 的增加而增加，因此，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意 识，调节医疗服务消费，起到良好的费用控制作用。最咼限额方式定义：最高保险限额指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规 定

16、额度不再支付了。特点： 保障基本医疗，提高享受面，将高额医疗费用剔除在社会医疗保险支付范围之 外；有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗提供者的过 度提供；有利于鼓励被保险人重视自身的身心健康。最高自付限额法含义：指被保险人在一定时间（名词+简答）P130-134 重点范围（七种支付 方式的含义、优缺点、特点、评价）（1）按服务项目付费：定义：按服务项目收费是所有费用支付方式中最传统、 运用最广泛的一种。它是 指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格， 被 保险人在接受医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用， 然后由社会医疗保险 机构向医疗服务提供方支付

17、医疗费用。特点：所支付的医疗费用额取决于各服务项目的价格和实际服务质量。优点： 医疗服务选择性大，需求容易满足； 有利于调动医务人员的积极性，提高医院诊疗质量、改善服务态度； 操作方法简单； 按服务项目支付符合一般的市场常规，社会医疗保险各方容易理解。缺点： 属于后付制类型，容易诱导需求； 难以制定合理的医疗服务项目价格； 社会医疗保险机构还必须对医疗服务逐项进行审核、支付，工作量大，管理成本较咼。按人头支付: 定义：指社会医疗保险机构按合同规定的时间， 根据医院服务的社会医疗保险对 象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间医院提 供合同规定内的医疗服务均不再另收费。特

18、点：医院收入与服务人数成正比，服务人数越多，医院的收入越高。优点： 是预付制方式，能较好控制医疗费用； 有利于医疗服务方强化内部管理，控制医院提供过度医疗服务； 有利于医院开展预防工作； 适应范围较广，管理成本较低缺点： 减少了医疗保险需方对医疗服务的选择性，不利于促进医疗服务机构的竞争； 可能减少医疗服务的数量，降低质量； 医疗服务供方可能拒绝接收危重患者的就医， 减少高新医疗技术的使用，可能 引发医患矛盾。(3) 按服务人次付费：定义：又称平均定额付费，即制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标 准，按该支付标准支付医疗费用。特点：医院收入与服务人次成正比。优点： 能够促使医院降低成本

19、，减少过度利用； 有利于缩短患者的住院时间； 医疗保险的结算，审核等监督管理相对比较简单。缺点： 可能诱导需求、分解服务人次； 可能影响服务质量； 统一的支付标准不符合医疗服务实际， 而根据医院、患者以及疾病种类的不同 分别制定不同的服务人次支付标准，工作量大，难以实现。(4) 按住院床日支付：定义：又称为按床日标准支付，是指社会医疗保险机构根据测算首先确定每一住 院床日的支付标准，在被保险人接受医疗服务供方的服务后， 由社会医疗保险机 构根据被保险人实际住院的总床日数支付医疗服务供方费用。特点：主要适用于床日费用较稳定的病种。优点： 有利于医疗服务供方降低服务成本，提高工作效率； 减少社会医

20、疗保险机构在支付工作中的工作量，有利于降低社会医疗保险的管理成本。缺点： 可能延长一些实际成本低于费用支付标准的患者的住院时间； 由于一般患者住院前期的花费较高， 后期的花费较低，医院可能延长其住院时 间；延长住院时间不利于控制医疗费用； 医院愿意接收病轻患者而拒绝病重患者。(5) 按病种支付方式：(DRG)定义：又称按疾病诊断分类定额预付制， 即根据疾病分类法，将住院病人按诊断 分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为几级， 对每一组不同级别的病种分别制定相应的支付标准， 并按该价格向医院一次性支 付。优点： 促使医院提高工作效率，降低服务成本，减少诱导性医疗费用的

21、支出； 促使医院和医务人员不断提高诊断医疗水平，促使医疗质量的提高； 促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，不断提高整个医疗保险系统 的管理水平。缺点： 医疗服务供方可能夸大患者的病情，诱导患者手术和住院； 可能减少对患者的必要服务，减低服务成本，从而影响医疗服务质量和患者的 利益； 管理成本较高。(6) 总额预付制：定义：又称总额预算，是由医院单方面或由医疗保险机构与医院协商确定每个医 院由医疗保险机构支付费用的年度总预算额。优点： 能够较好地控制医疗费用总量； 有利于医院降低服务成本，提高资源的利用率，促进卫生资源的合理配置； 促使医疗保险费用的结算更加简单，节省了管理费用。缺点：

22、可能会较低医疗服务提供方的积极性和主动性，导致服务数量减少，服务强度和服务质量下降； 影响医疗服务提供方提高医疗技术， 更新医疗设备的积极性和主动性，阻碍医 疗技术的更新和发展； 合理确定医院的总额预算比较困难。(7) 一体化方式(美国的保健管理)：定义：是指医疗保险机构和服务供方作为一个整体，既收取被保险人的保险费， 同时又负责为他们提供所需的医疗服务，其医疗费用的支付行为表现为机构详情 查看 P181-182例1某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支 付范围内个人负担比例为10%，乙类药品个人首先自付 20%。现在嘉定该市某 一职工一次住院发生医疗费用 3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用 甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非基本医疗药品 目录内的药品费用，其他住院服务费用2万元。请计算该职工自付的医疗费用： 第一步：扣除药品目录中不能报销的部分自付的乙类药品费用：3000*20%=600自付非基本医疗保险药品目录药品费用：1000元第二步：找出能使用统筹基金支付的医疗费用总额甲类