神经病学蛛网膜下腔出血

1、 磁敏感成像序列检查最清楚 病因-颅脑海绵状血管瘤-铁环征 病理 动脉瘤好发于动脉瘤好发于Willis环及其分叉处环及其分叉处 A 85-90位于前循环位于前循环 后交通动脉与颈内动脉连接处后交通动脉与颈内动脉连接处(40) 前交通动脉和大脑前动脉前交通动脉和大脑前动脉(30) B 后循环常见于基底动脉尖端或后循环常见于基底动脉尖端或 椎动脉与小脑后下动脉连接处椎动脉与小脑后下动脉连接处 动脉瘤由内膜及外膜组成，极易破损动脉瘤由内膜及外膜组成，极易破损 前交通动脉瘤前交通动脉瘤 角度辩识角度辩识 临床表现临床表现 各年龄组均见发病，动脉瘤破裂多见于各年龄组均见发病，动脉瘤破裂多见于30-60

2、岁，血管畸形者常见于中青年岁，血管畸形者常见于中青年 起病突然起病突然 （可有激动、活动、咳嗽、排便等诱因）（可有激动、活动、咳嗽、排便等诱因） 剧烈头痛，胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕剧烈头痛，胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕 部或全头痛部或全头痛（向项背部放射）（向项背部放射） 恶心、呕吐恶心、呕吐 短暂意识障碍，短暂意识障碍， 少数有局限性或全身性抽搐少数有局限性或全身性抽搐 局灶性神经功能缺损体征较少局灶性神经功能缺损体征较少 数小时后脑膜刺激征（数小时后脑膜刺激征（+） 少数有一侧动眼神经麻痹少数有一侧动眼神经麻痹 （后交通动脉瘤破裂）（后交通动脉瘤破裂） 眼底可发现玻璃体膜下片状出血眼底

3、可发现玻璃体膜下片状出血 2-3周后头痛和脑膜刺激征减轻或消失周后头痛和脑膜刺激征减轻或消失 并发症并发症 1再出血再出血 首次出血首次出血4周内，第周内，第511d达高峰达高峰 2脑血管痉挛脑血管痉挛 早期痉挛（病后）：短暂早期痉挛（病后）：短暂(数十分钟或数小数十分钟或数小 时时)， 一过性意识障碍和轻度神经功能缺失一过性意识障碍和轻度神经功能缺失 迟发性痉挛（病后迟发性痉挛（病后5-15天）：局灶性神经天）：局灶性神经 系统体征系统体征(偏瘫、失语、偏身感觉障碍偏瘫、失语、偏身感觉障碍) 3脑积水脑积水 急性脑积水（出血后急性脑积水（出血后1周内）：周内）： 急性颅内高压、脑急性颅内高压

4、、脑 干受压、脑疝干受压、脑疝 交通性脑积水交通性脑积水 （出血后（出血后2-4周）：周）： 痴呆、步态障碍与痴呆、步态障碍与 尿失禁，脑脊液压尿失禁，脑脊液压 力增高不明显力增高不明显 （正常颅内压脑积水）（正常颅内压脑积水） 辅助检查辅助检查 1CT检查检查 脑沟、脑裂及脑沟、脑裂及 脑池内：脑池内： 高密度出血征，高密度出血征， 脑室内可见积血脑室内可见积血 辅助检查辅助检查 1CT检查检查 脑室内可见积血脑室内可见积血 增强增强CT动脉瘤征象动脉瘤征象-阴阳八卦征阴阳八卦征 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 2数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA) 确定确定SAH的病因的病因 辅助检查

5、辅助检查 3脑脊液检查脑脊液检查 发病发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液后：颅内压增高及血性脑脊液 3-4周后：脑脊液可恢复正常，周后：脑脊液可恢复正常， 含铁血黄素吞噬细胞存在含铁血黄素吞噬细胞存在2个月个月 有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因 4经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD) 动态地观察脑血管痉挛动态地观察脑血管痉挛 诊断诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、阳性脑膜刺激征突发剧烈头痛伴呕吐、阳性脑膜刺激征 及血性脑脊液及血性脑脊液 头颅头颅CT确诊确诊 鉴别鉴别 脑膜炎：头痛、呕吐及脑膜刺激征，脑膜炎：头痛、呕吐及脑膜刺激征， 有发热，脑脊液有相应改

6、变有发热，脑脊液有相应改变 CT多正常多正常 治疗治疗 1绝对卧床休息绝对卧床休息46周周 烦躁、头痛、抽搐、咳嗽及便秘烦躁、头痛、抽搐、咳嗽及便秘 予镇静、止痛、止咳及通便予镇静、止痛、止咳及通便 昏迷者留置导尿管昏迷者留置导尿管 注意营养支持注意营养支持 防止并发症防止并发症 血压高者，适当降压血压高者，适当降压 2降颅压治疗降颅压治疗 SAH及脑动脉痉挛致脑水肿、颅内压增及脑动脉痉挛致脑水肿、颅内压增 高，予脱水降颅压治疗，预防脑疝高，予脱水降颅压治疗，预防脑疝 3抗纤维蛋白溶解剂抗纤维蛋白溶解剂 ： 6氨基己酸氨基己酸(EACA)： 初剂量初剂量46g溶于生理盐水溶于生理盐水100mL

7、， 静脉滴注，静脉滴注，15-30min内滴完；内滴完； 后持续量后持续量1 gh，维持维持12-24h，7-10天逐渐天逐渐 减量，用减量，用2-3周周 氨甲苯酸氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生加入生 理盐水理盐水100mL，静脉滴注，静脉滴注，23次次d， 维持维持2-3周。周。 4防治迟发性脑血管痉挛防治迟发性脑血管痉挛 尼莫地平尼莫地平20-40mg，每日每日3次，连用次，连用3周周 或静脉使用或静脉使用 5脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 应慎重应慎重 15 6病因治疗病因治疗 明确动脉瘤或脑血管畸形明确动脉瘤或脑血管畸形 有手术指征应手术治疗有手术指征应手术治疗 介入治疗介入治疗 预后预后 取决于病因、病情及并发症取决于病因、病情及并发症 血管造影未发现病因者佳，血管造影未发现病因者佳， 脑血管畸形次之，动脉瘤较差脑血管畸形次之，动脉瘤较差 磁敏感成像序列检查最清楚 病因-颅脑海绵状血管瘤-铁环征 辅助检查辅助检查 3脑脊液检查脑脊液检查 发病发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液后：颅内压增高及血性脑脊液 3-4周后：脑脊液可恢复正常，周后