碳青霉烯类与酶抑制剂复合制剂治疗产ESBL肠杆菌菌血症荟萃分析

1、产ESBL肠杆菌菌血症死亡率高 1 产ESBL菌血症患者21天平均死亡率高达38.2% 产ESBL菌血症死亡率(%) 一项国外某医院1999年-2004年入组186例产ESBL肠杆菌血流感染患者回顾性队列研究，患者 采用-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类、抗假单胞菌头孢菌素类、氨基糖苷类 及碳青霉烯类，观察患者临床疗效。 产ESBL肠杆菌菌血症患者短期死亡率高，危害严重 关注产ESBL肠杆菌菌血症，从恰当的“抗菌药物选择”开始 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 2J Anti

2、microb Chemother. 2012 Aug 21. 2012年8月21日J Antimicrob Chemother杂志公布最新荟萃数据， 比较碳青霉烯类与其他抗菌药物治疗 产ESBL肠杆菌菌血症的相关死亡率。 研究背景 产ESBL肠杆菌菌血症抗菌治疗中，可用抗菌药物数量有限，常用抗菌 药物与患者死亡率的影响存在疑惑 3J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 氟喹诺酮类药物使用受限 碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂可供选择 头孢菌素类药物死亡率高 尽管头孢菌素对肠杆菌MIC在敏感范围内， 头孢菌素治疗肠杆菌感染的相关死亡率高 产ESBL肠杆菌增多 增加菌

3、血症 抗菌药物选择的压力 研究发现，氟喹诺酮类药物在治疗菌血症 中引起间接耐药 碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌菌血症经典选择 酶抑制剂复合制剂与产ESBL酶机制无明显关 联性，可供菌血症患者选择 研究目的 4J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 碳青霉烯类 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂 研究目的： 研究碳青霉烯类及其他备选方案治疗产ESBL肠杆菌菌血症的疗效 比较不同类型药物相关死亡率 研究方法 研究方法： 在Pubmed及Scopus 数据库中系统收集菌血症相关研究 将合格数据录入计算机系统，进行荟萃分析 比较碳青霉烯类与-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合制剂

4、(联合或不 联合非-内酰胺类，如氟喹诺酮类等)治疗院内或社区各年龄段菌 血症患者用药后的死亡率 5J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 筛选过程 6J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 检索相关研究 Pubmed(246篇)、Scopus(438篇) 排除与荟萃分析无关研究 评估符合筛选条件全文 (n=90) 排除以下研究(n=31)： 无死亡率数据研究(n=8) 仅应用一种抗生素(n=6) 未提及菌血症相关数据(n=9) 研究仅为其他研究的一部分(n=8) 能够与通信作者取得联系 (n=59) 排除以下研究(n=38)：

5、 未与通信作者取得联系(n=27) 作者指出数据不能提供(n=8) 作者答应提供数据但未提供(n=2) 提供数据发现研究对象同时存在 其他感染(n=1) 保留符合条件研究 (n=21) 研究结果 7 患者基线特征(一) 作者/ 发表年限 研究设计/ 时间/地区 产ESBL 患者比例 合并症致病菌 Apisarnthanara k et al. (2008) 单中心、对照研究/2003- 07年/泰国 36/146 糖尿病42% 心血管疾病19% 慢性肾病/肾功能衰竭17% 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 Bin et al. (2006) 单中心、前瞻性队列研 究/2002-05年/中国 22/22

6、恶性肿瘤71% 中性粒细胞减少14% 大肠杆菌 Chaubey et al. (2010) 多中心、前瞻性队列研 究/200007/加拿大 79/79 慢性肾病/肾功能衰竭24% 恶性肿瘤20% 糖尿病20% 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 Chung et al (2012) 单中心、回顾性队列研 究/200510/台湾 122/122 慢性心力衰竭49% 糖尿病30%、恶性肿瘤28% 肝硬化28%、COPD13%、 慢性肾病/肾功能衰竭9% 大肠杆菌 De Rosa et al. (2011) 单中心、回顾性队列研 究/200007/意大利 77/128 外科术后27% 血液系统恶性肿瘤11% 原

7、位肝移植7% 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 Du et al. (2002) 单中心、回顾性队列研 究/199799/中国 23/85 恶性肿瘤57% 心血管疾病26% 糖尿病17% 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 8J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 患者基线特征(二) 9J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 作者/ 发表年限 研究设计/ 时间/地区 产ESBL 患者比例 合并症致病菌 Endimiani et al. (2005) 单中心、回顾性队列研究 /19972004/意大利 9/23奇异变形杆菌 Ferran

8、dez et al. (2011) 回顾性队列研究 /200006/西班牙 53/53 恶性肿瘤43% 糖尿病30% 慢性肾病/肾功能衰竭21% 中性粒细胞减少15% 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 Gudiol et al. (2010) 单中心、前瞻性队列研究 /200608/西班牙 17/135 恶性肿瘤100% 中性粒细胞减少47% 糖尿病24% 大肠杆菌 Kang et al. (2012) 多中心、回顾性队列研究 /200810/韩国 114/114 糖尿病25% 恶性肿瘤23% 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 Kang et al. (2004) 单中心、回顾性队列研究 /19982002/韩国

9、 133/133 恶性肿瘤50% 肝硬化17% 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 Paterson et al. (2004) 单中心、前瞻性队列研究 事后分析/199697/国际 71/71 免疫缺陷44% ICU 39% 肺炎克雷伯菌 患者基线特征(三) 10J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 作者/ 发表年限 研究设计/ 时间/地区 产ESBL 患者比例 合并症致病菌 Qureshi et al. (2011) 多中心、回顾性队列研究 /200508/美国 26/26肠杆菌属 Rodriguez- Bano et al. (2012) 6项前瞻性队列研究事后

10、分析/200107/西班牙 192+48大肠杆菌 Tumbarello et al(2007). 单中心、回顾性队列研究 /19992004/意大利 186/186 恶性肿瘤52% 慢性肾病/肾功能衰竭28% 糖尿病27% 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 Tuon et al. (2011) 单中心、回顾性队列研究 /200609/巴西 63/104 心血管疾病42% 恶性肿瘤15% 糖尿病11% 慢性肾病/肾功能衰竭10% 肺炎克雷伯菌 Tuon et al. (2010) 单中心、回顾性队列研究 /200609/巴西 28/58 创伤26% 慢性心力衰竭21% 恶性肿瘤18%、糖尿病

11、14% 肠杆菌属 Velaphi et al. (2009) 单中心、回顾性队列研究 /200203/南非 100肺炎克雷伯菌 研究中患者感染治疗方式略有不同 11 起始经验性治疗 1 2 确定性治疗 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及 时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少 耐药的发生 迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病 菌，包括耐药菌 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失 败率，改善患者预后 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 不同抗菌药物 治疗产

12、ESBL菌血症死亡率比值比分析 12J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 死亡率比值比(RR) 充分治疗 VS不充分治疗 碳青霉烯组VS 酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯组VS 非内酰胺酶抑 制剂复合制剂 碳青霉烯组 VS氟喹诺酮类 碳青霉烯组 VS 头孢菌素 碳青霉烯组 VS 其他全部 抗菌药物 酶抑制剂复合制剂 VS非内酰胺酶抑 制剂复合制剂 与各类型抗菌药物相比，不论在确定性治疗还是经验性治疗中， 碳青霉烯治疗组死亡率更低 注释1：NA：不确定. 注释2：死亡率比值比(RR)：A/B的数值，1代表A死亡率高；1代表B死亡率高。如碳青霉烯组VS酶抑制剂复合制剂，碳青霉稀组为A，此处RR皆1代表A死亡率高；1代表B死亡率高。如碳青霉烯组VS酶抑制剂复合制剂，碳青霉稀组为A，此处RR皆1,代表酶 抑制剂复合制剂（B）死亡率高。 治疗组 亚组分析 碳青霉烯组 死亡率 合计 酶抑制剂组 死亡率 合计 权重 比值比数据置信区间 非-内酰胺类碳青霉烯类 整体效果试验： 检验： 全体事件： 比较两组死亡率 死亡率比值比趋向非-内酰胺组 在经验性治疗中，与非在经验性治疗中，与非内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂 复合制剂复合制剂