社康中心建设和家庭医生团队工作模式介绍

1、01 相关概念 Lorem ipsum dolor sit amet 家庭医生的定义 全科医生与家庭医生 我国：私人医生？上门服务？ 欧美：通科医生、专科医生和全科与专科协调发展过程 美国：家庭医生FP，占医生总体的80%； 澳洲：GP（General Practioner） “家庭医生”这个术语在国际文献中并非是一个统一的惯用语，像“家庭执业医 生”“家庭内科医生”和“全科医生”也都可以用来表达同样的意思。 家庭医生家庭医生全科医生全科医生 全科医生职能定义（RACGP）: 为病人个为病人个 体及其家庭和社区持续提供全面的、协同体及其家庭和社区持续提供全面的、协同 性的性的 “以人为中心以人

2、为中心”的全人医疗健康服务的全人医疗健康服务 的的初级保健执业医生。 服务范围：包括疾病诊疗、慢病管理、老 年保健、儿童保健、预防接种、妇女保健 等“六位一体”医疗保健服务。 家庭医生服务团队家庭医生服务团队 以全科医生为核心，由全科护士、公共卫生 医生、社区临床药师等组成的服务共同体。在 社康中心与辖区居民建立契约关系，根据签约 居民的健康状况与需求，提供有针对性的健康 管理服务和有序的基本医疗服务。 家庭医生签约服务 以全科医生为责任主体、 社区健康服务中心为载体、 社区居民及其家庭的健康管 理为工作内容、建立契约关 系为服务形式的一种新型医 疗保健服务模式。 专业与岗位的关系！ 慢阻肺、

3、冠心 病、肿瘤、尿 毒症、中风后 遗症等 一般一般40%40% 老年人老年人 1010% 儿儿童童 1515% 慢病慢病35%35% 高血压20% 一般人群40% 老年人（与 慢病有重复） 10% 儿童（含高危儿、 体弱儿）15% 糖尿病10% 其他慢病5% 目标人群：重点人群、一般人群 目标签约数：1500-2000 签约对象 家庭医生签约的注意事项 u居民可自愿选择1个家庭医生团队签订家庭医生服务协 议。 u签约周期为一年，到期后可以续约，或者选择其他家庭 医生团队签约。 家庭医生服务内容 家庭医生签约的服务内容 1、建立规范的居民健康档案并进行健康管理。 2、提供健康教育宣传信息和健康教

4、育咨询服务。 3、为036个月的婴幼儿建立健康保健手册，开展新生儿访视及儿 童保健系统管理。 4、为孕产妇开展孕期保健服务和产后访视。 5、为65岁及以上老年人进行健康指导服务，为独居老人安装防跌 倒扶手。 家庭医生签约的服务内容 6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。 7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置。 8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访。 9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。 家庭医生签约的服务内容 10、为家庭成员提供市、区级专家就诊、转介转诊服务。 11、对适宜在家连续治疗、又需要依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场 所设立家

5、庭病床设立家庭病床，由指定医护人员定期上门以家庭方式提供医疗、康复、护理 及健康指导。 12、定期整理家庭药箱。 签约居民无获得感，签约不签约一个样 免费体检 免费注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗 两癌免费筛查 免费安装防跌倒扶手 免费天灸敷贴 0-3岁免费享受8次婴幼儿体检 u 双向转诊转诊服务（绿色通道） u 预约就诊优先服务 u 家庭病床服务/慢病精细化管理 预约就诊优先服务 预约 分诊 优先 接诊 健康 教育 随访 预约 家庭医生家庭医生助理助理 叫号系统提前优先叫号系统提前优先 全科全科护士护士 随访、健康指导随访、健康指导 家庭医生助理家庭医生助理 电话、微信、门诊 全科医生全科医生

6、本次疾病诊治、慢病 管理、家庭管理 家庭医生助理家庭医生助理 随访本次就诊感受、 预约下次就诊时间 预约就诊优先服务-流程图 预约、转诊绿色通道 预约项目预约项目：家庭医生、专科就诊、专家诊疗服务，预约CT、MRI、彩超等特殊检查服务 双向转诊-分级诊疗 家庭病床：社区医生、 护士直接上门，为患重 病需要长期康复、生活 无法自理的患者提供服 务，将院内的病床服务 延伸到家庭。 履约方式：上门 家庭病床 家庭病床服务 家庭医生服务团队 职责及分工 Lorem ipsum dolor sit amet 团队长团队长 全科医生全科医生社区护士社区护士公卫医师公卫医师 首席医师、社区临首席医师、社区临

7、 床药师、专科医师床药师、专科医师 或相关专业人员或相关专业人员 团队辖区工作的总协调 者与管理者 ，组织团 队其他人员共同开展辖 区内的基本医疗和公共 卫生服务工作 不同专业背景、不同专长的组合，解决居民常见健康问题 每个团队：35人 组建模式-2+P+X 职责 建立健康档案 健康教育 重点人群健康 管理 慢病筛查随访 产后访视 家庭出诊 家庭护理 家庭病床 电话咨询和家 庭康复指导 常见病、多发 病的诊疗；诊断 明确、病情稳定 的慢性病规范化 治疗 ； 预约就诊、转 诊转介 基本公共卫生服务和基本医疗 家庭医生服务团队的职责（整体） (1)管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程；

8、(2)每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进 行阶段小结； (3)合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队 品牌；详细掌握居民健康情况，组织实施人群分类管 理； (4)做好团队工作记录、统计、核实，并进行质量控制； (5)参与团队人员的绩效考核； (6)完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内 外组织协调工作。 有一定的基层卫生工作 实践经验。 组织协调能力强，有责 任心。 核心 组织分工- (1)详细掌握签约居民健康情况，团队合作，每年为签约 居民/家庭进行不少于1次健康评价，按照人群分类管理 方式，制定具体的管理方案/措施； (2)按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随

9、访、健康教 育、疾病康复等服务，重点针对老年人、06岁儿童、 孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、 传染病人等特殊人群开展规划化管理； (3)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案； (4)完成团队长交办的其他任务。 具有医师执业资格 执业范围为全科医学 业务骨干 组织分工- (1)掌握居民基本健康状况； (2)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案； (3)与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、 健康教育、咨询、随访服务； (4)提供必要的护理技术指导； (5)家庭病床护理服务； (6)完成团队长交办的其他任务。 取得执业资格证书。 取得社区护士岗位培训 合格证书。

10、 得力助手 组织分工- 全科护士角色 护理 初级卫生保健 健康代言人 健康教育 健康咨询 u 协调者 u 合作者 u 组织者 u 管理者 u 观察者 u 研究者 (1)掌握签约居民健康状况； (2)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案； (3)在队长领导下，提供人群的预防保健、健康促 进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因 素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传； (4)与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、 随访、控制、监测； (5)孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视； (6)开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与 健康指导； (7)传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视； (8)

11、完成团队长交办的其他任务。 取得执业资格证书。 取得公共卫生岗位培训合格 证书，公卫医生数量不足，可 由妇幼保健医师/士承担。 统筹、监测、分析 组织分工- (1)专科医生/专家负责人员培训、带教、技术指导；其他卫技人员为团队开展服 务提供必要支持； (2)其他非医疗技术人员在队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助 团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。 职责： 组织分工- 组织分工- 准入条件：需具有正高职称，在临床一线15年及以上的工作经验， 承担指导和带领本区全科医生在其专科疾病的社区管理，以及学科 发展规划。 工作职责：承担起引领专学科发展、人才队伍建设等职责

12、，任期 内培养不少于2名本专业的优秀青年创新人才，承担市属医院层 面上本专业的学科规划，承担主持重大医疗救治、疑难疾病会诊、 病人外出转诊审签、临床技术帮扶等工作职责。 社康首席专家会诊/查房带教/健康讲座服务 职责服务方式 （1）在社康中心药房或药师门 诊，现场指导签约居民安全用药、 及相应用药知识宣传； （2）通过健康罗湖APP，为签 约居民提供安全用药指导、用药 知识宣传、用药教育等服务； （3）家庭病床巡诊或出诊，上 门为签约居民提供安全用药指导 服务。 （1）参与用药方案设计与实施，审 方、验方，促进医师合理用药；减少 病患药物损害； （2）掌握并及时更新临床用药相关 的药物信息，为

13、医务人员提供及时、 准确、完整的用药信息，定期进行医 务人员药物相关知识培训； （3）进行临床药学研究，为提升药 物治疗水平提供科学的监测或实验数 据； （4），开展患者合理用药健康教育， 宣传用药知识，指导患者安全用药。 有条件可开设药事门诊。 组织分工- 社区临床药师-药事服务 处方点评居民用药素养健康讲座 X-社工、义工、健促员 社会工作者更接近居民圈，是社康与居 民联系的纽带。 以老年人健康管理为例，阐述家庭医生服务团队协作流程 团队绩效 Lorem ipsum dolor sit amet 关键指标-团队努力方向 1-12关键指标工作量统计表 - 副本.xlsx 各团队总绩效奖金（下

14、称B）=A*80%/家庭医生团队关键指标总档量*该团队 关键指标总档量+A*20%/家庭医生团队非药品总收入*该团队非药品总收入 个人积分-团队内核算 1-12家庭医生绩效积分表.xlsx 团队个人奖金=个人积分/团队成员总积分*团队奖金*系数*80%+20%*个人非 药收入/团队非药总收入 基础系数：团队长1.2、全科医师1.05、全科护士1.0、公卫医师1.0、检验师 1.0、辅助人员0.8。 奖惩 各成员积分需达到团队平均分方可获得相应的系数， 低于团队平均分每下降10%，团队长系数降0.1，其他成员降0.05，直至降至 个人系数的0.5为止。 高于团队平均分每升高10%，团队长和其他成

15、员系数直升0.05，直至个人系数 直升0.5为止。 其他：社康首席医生：会诊100元/次，讲课200元/次； 临床药师会诊及讲课：200元/次。 总结 家庭医生服务团队相关概念 家庭医生服务内容及流程 家庭医生服务团队分工及职责 绩效考核（服务至上、多劳多得） 家庭医生服务内容 家庭医生签约的服务内容 1、建立规范的居民健康档案并进行健康管理。 2、提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。 3、为036个月的婴幼儿建立健康保健手册，开展新生儿访视及儿 童保健系统管理。 4、为孕产妇开展孕期保健服务和产后访视。 5、为65岁及以上老年人进行健康指导服务，为独居老人安装防跌 倒扶手。 家庭医生签约

16、的服务内容 6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。 7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置。 8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访。 9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。 家庭医生签约的服务内容 6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。 7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置。 8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访。 9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。 团队长团队长 全科医生全科医生社区护士社区护士公卫医师公卫医师 首席医师、社区临首席医师、社区临 床药师、专科医师床药师、专科医师 或相关专业人

17、员或相关专业人员 团队辖区工作的总协调 者与管理者 ，组织团 队其他人员共同开展辖 区内的基本医疗和公共 卫生服务工作 不同专业背景、不同专长的组合，解决居民常见健康问题 每个团队：35人 组建模式-2+P+X (1)管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程； (2)每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进 行阶段小结； (3)合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队 品牌；详细掌握居民健康情况，组织实施人群分类管 理； (4)做好团队工作记录、统计、核实，并进行质量控制； (5)参与团队人员的绩效考核； (6)完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内 外组织协调工作。 有一定的基层卫生工作 实践经验。 组织协调能力强，有责 任心。 核心 组织分工- (1)掌握签约居民健康状况； (2)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案； (3)在队长领导下，提