《简述青光眼药物》

1、简述青光眼药物 毛晶晶 2012.08.07 青光眼的概念 青光眼，是一种发病迅速、危害性大、随 时导致失明的常见疑难眼病。特征就是眼 内压间断或持续性升高的水平超过眼球所 能耐受的程度而给眼球各部分组织和视功 能带来损害，导致视神经萎缩、视野缩小、 视力减退，失明只是时间的迟早而已，在 急性发作期24-48小时即可完全失明。青光 眼属双眼性病变，可双眼同时发病，或一 眼起病，继发双眼失明。 临床表现 青光眼的病因病机非常复杂，因此它的临 床表现也是多种多样。 急性闭角型急性闭角型 亚急性闭角型亚急性闭角型 慢性闭角型慢性闭角型 原发性开角型原发性开角型 急性闭角型急性闭角型 发病急骤，表现为

2、患眼侧头部剧痛，眼球充血，视力骤 降的典型症状。疼痛沿三叉神经分布区域的眼眶周围、 鼻窦、耳根、牙齿等处放射；眼压迅速升高，眼球坚硬， 常引起恶心、呕吐、出汗等；患者看到白炽灯周围出现 彩色晕轮或像雨后彩虹即虹视现象。 亚急性闭角型 （包括亚临床期、前驱期和间歇期） 患者仅轻度不适，甚至无任何症状，可有视力下降， 眼球充血轻，常在傍晚发病，经睡眠后缓解。如未及时 诊治，以后发作间歇缩短，每次发作时间延长，向急性 发作或慢性转化。 亚急性闭角型亚急性闭角型 （包括亚临床期、前驱期和间歇期） 患者仅轻度不适，甚至无任何症状，可 有视力下降，眼球充血轻，常在傍晚发病， 经睡眠后缓解。如未及时诊治，以

3、后发作 间歇缩短，每次发作时间延长，向急性发 作或慢性转化。 慢性闭角型慢性闭角型 自觉症状不明显，发作时轻度眼胀，头痛， 阅读困难，常有虹视。发作时患者到亮处 或睡眠后可缓解，一切症状消失。此型青 光眼有反复小发作，早期发作间歇时间较 长，症状持续时间短，多次发作后，发作 间隔缩短，持续时间延长。如治疗不当， 病情会逐渐进展，晚期视力下降，视野严 重缺损。 原发性开角型原发性开角型 发病隐蔽，进展较为缓慢，非常难察觉，故早期一 般无任何症状，当病变发展到一定程度时，可出现 轻度眼胀、视力疲劳和头痛，视力一般不受影响， 而视野逐渐缩小。晚期视野缩小呈管状时，出现行 动不便和夜盲。有些晚期病例可

4、有视物模糊和虹视。 因此原发性开角型青光眼的早期诊断非常重要，强 调对可疑病例作相关检查。 先天性青光眼一般在幼儿或少儿时出现临床表 现。如在3岁以前发病，可出现羞明、溢泪、眼睑 痉挛和大角膜；3岁以后发病，则可表现为少儿进 行性近视。 青光眼的分类 临床诊断临床诊断 青光眼病人的治疗有赖于准确的诊断. 青光眼病人的诊断与其他疾病一样，根据 病史、临床表现及检查结果进行综合分析。 治疗治疗 手术的治疗方式手术的治疗方式 降眼压药物治疗降眼压药物治疗 药物治疗的一般原则 （1）若局部滴用1、2种药物即可使眼压控制在安全水平，患者 能配合治疗并定期复查，则可先试用药物治疗。 （2）如无禁忌证，可首

5、选受体阻滞剂或前列腺素衍生剂。 （3）一种药物不能控制眼压，可换用另一药物。 （4）第一次用药时可进行单眼治疗试验，另一眼作为基线对照 以评价药物效果（特别适用于24h眼压曲线波动较大者）。治疗 后双眼眼压相差大于4mmHg则表示有效。但某些药物（尤其是 受体阻滞剂）可能对另一眼有交叉作用。如单眼试验有效，再 开始双眼治疗。 （5）如滴用单一药物眼压仍未控制在安全水平，可联合应用作 用机制不同的药物。 （6）两种药物滴眼应间隔5min以上。滴药后压迫泪囊区或闭合 眼睑12min，有助于维持局部药物浓度并减少全身吸收。 抗青光眼药物可分为六类 1肾上腺能受体阻滞剂 2前列腺素衍生剂 3肾上腺能受

6、体激动剂（拟交感神经药） 4碳酸酐酶抑制剂 5拟胆碱药（缩瞳剂） 6高渗剂 1肾上腺能受体阻滞剂 作用机制：该类药物通过阻断位于睫状体 非色素上皮细胞上的肾上腺素受体而抑 制房水生成，减少房水生成约30。其对 房水外流无影响，不影响瞳孔大小和调节 功能，其降压幅度有限，长期应用后期降 压效果减弱。受体阻滞剂在清醒时有降 眼压作用，睡眠时无降眼压作用，认为这 是由于睫状体上皮细胞没有足够有效的神 经性或内分泌性肾上腺素紧张度来刺激房 水生成的缘故。 常用局部滴眼剂有 （1）0.25%或0.5%噻吗洛尔（timolol，噻吗 心安）； （2）1%或2%卡替洛尔（calteolol，美开朗）； （3

7、）0.25%或0.5%左布诺洛尔（levobunolol， 贝他根）； （4）0.3%美替洛尔（metipranolol， OptiPranolol）； （5）0.25%或0.5%倍他洛尔（betaxolol，贝 特舒）。 用法：上述药物均为每日2次，滴眼。 副作用及注意事项 1受体的效应主要在于心脏，它可使心脏收缩 力加强，心率和传导加快，故而阻滞1受体可 引起心动过缓、血压下降、晕厥等。2受体的 效应主要在于使支气管及血管的平滑肌扩张， 故而阻滞2受体可引起支气管痉挛、哮喘以及 血管收缩。倍他洛尔为选择性1受体阻滞剂， 使得2受体不被阻滞，可减少支气管痉挛的危 险性，呼吸道方面的副作用较轻

8、。其余几种药 物为非选择性1、2受体阻滞剂，禁用于支 气管哮喘、严重的慢性阻塞性肺部疾患、窦性 心动过缓、2或3度房室传导阻滞、心功能衰竭、 心源性休克. 除倍他洛尔的降眼压作用略逊外，其余几种受体 阻滞剂的降眼压效果相同。倍他洛尔具有钙离子通 道阻断作用，可以改善视网膜视神经的血供。受 体阻滞剂在使用一段时间后，降眼压效果会减弱或 消失，称脱逸现象。初用噻吗心安者，眼压控制良 好，但数周后有20%30%的患者眼压不能控制。1% 美开朗使用6个月也有脱逸现象。2%美开朗、贝他 根和贝特舒的脱逸现象尚有待进一步观察。一般在 使用一种受体阻滞剂滴眼液数月后，更换另一组 滴眼液降眼压效果可能更好。

9、2前列腺素衍生剂 作用机制：目前在一些发达国家和地区前 列腺素衍生剂已经成为原发性开角型青光 眼的一线用药。该类药物是目前最有效的 眼局部降眼压药（常可使眼压降低20% 40%），增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排 出。具体机制是通过作用睫状体的平滑肌 细胞，激活前列腺素F(PGF)受体，使金属 蛋白酶释放增加，降解睫状肌组织的细胞 外间质，增宽睫状肌肌束之间的间隙来促 进房水外流，不减少房水生成。 常用药物 （1）0.005%拉坦前列素（1atanoprost，适利达）； （2）0.004%曲伏前列素（travoprost，苏为坦）； （3）0.03%贝美前列素（bimatoprost，卢美根）

10、； （4）0.15%乌诺前列素（unoprostone，瑞灵）。 近年来出现一些前列腺素衍生剂复合制剂，如 Xalacom（拉坦前列素+噻吗洛尔）、Ganfort（贝 美前列素+噻吗洛尔）、Combigan（溴莫尼定+噻吗 洛尔）、DuoTrav（曲伏前列素+噻吗洛尔）等 用法：每日1次，滴眼。开始可在傍晚使用 副作用及注意事项 此类药不影响心肺功能，副作用主要为滴 药后局部暂短性烧灼、刺痛、痒感和结膜 充血，长期用药可使虹膜色素增加，睫毛 增粗。毛果芸香碱可减少葡萄膜巩膜通道 房水外流，与前列腺素衍生剂制剂有一定 拮抗作用。 3肾上腺能受体激动剂 （拟交感神经药） 兴奋和受体，可以有效地降低

11、眼压。这些药物有 brimonidine、阿泊拉可乐定、地匹福林、肾上腺素等。 1%肾上腺素是和受体兴奋剂，但由于它的局部和全 身副作用以及稳定性极差等特点，在临床上的使用日趋 减少。0.1%地匹福林（dipivefrin）是肾上腺素的前药， 属于2受体激动剂，主要为促进房水经小梁网及葡萄 膜巩膜外流通道排出，渗透力强，进入前房后转化为肾 上腺素而起作用，它与肾上腺素的降眼压效果相似而副 作用更低。用药早期，肾上腺素可增加房水产生，随用 药时间延长，又可抑制房水生成。肾上腺素滴药后有短 时结膜贫血及瞳孔扩大，因此禁用于ACG。肾上腺素也 可以导致囊样黄斑水肿，无晶状体眼患者不宜使用，对 严重高

12、血压，冠心病患者禁用。 2受体激动剂有0.2%溴莫尼定（brimonidine，阿 法根）、0.5%阿泊拉可乐定(apraclonidine)能选 择性兴奋兴奋2受体，可同时减少房水生成和促进房 水经葡萄膜巩膜外流通道排出。阿法根对1受体 作用甚微，不引起瞳孔扩大，对心肺功能无明显影 响。0.2溴莫尼定每天23次的降眼压作用与0.5 噻吗洛尔相当，避免了受体阻滞剂的不良反应。 0.5%阿泊拉可乐定主要用于预防和治疗激光小梁成 形术、虹膜切开术和晶状体后囊膜切开术后的眼压 升高，该药的较高过敏性反应、对中枢神经系统的 影响和引起明显的全身动脉压降低限制了其长期应 用。 4碳酸酐酶抑制剂 作用机制

13、通过抑制睫状体非色素上皮细胞 内碳酸酐酶减少房水生成降低眼压。 局部用常用药物 1%布林佐胺（Brinzolamide，Azopt派立 明）、2%杜噻酰胺（Dorzolamide，多佐 胺）、复合制剂Cosopt（多佐胺+噻吗洛 尔），每天23次。1%派立明，其降眼压效 果略小于全身用药，但全身副作用很少。 长期使用的主要不良反应是结膜炎和眼睑 反应，与磺胺类药过敏有关，其他的有眼 局部异物烧灼感、口中味苦感，均能耐受。 全身应用的碳酸酐酶抑制剂 （乙酰唑胺、醋甲唑胺）多作为眼压较高患者 的手术前用药。乙酰唑胺每次125250mg口服， 或醋甲唑胺500mg口服，每日13次。该类药 系磺胺类制

14、剂，过敏者禁用。常见的不良反应 有唇面部及手指、脚趾麻木感，胃肠道刺激症 状，尿液混浊等，如长期服用，可诱发尿路结 石、肾绞痛，代谢性酸中毒，低血钾等。因此， 临床上常同时给予氯化钾和碳酸氢钠，以减少 不良反应的发生。对伴有肝、肾功能不全，呼 吸性酸中毒者应谨慎使用。个别病例对该药有 特异性反应，可产生再生障碍性贫血，与剂量 无关。 5.拟胆碱药（缩瞳剂） 常用为l%4%毛果芸香碱（pilocarpine） 滴眼液，每日34次，或4%毛果芸香碱凝 胶，每晚1次滴眼。多作为受体阻滞剂不 能较好控制眼压时的一种联合用药。毛果 芸香碱对开角型青光眼的降压机制为增加 小梁途径的房水外流，这一作用是由睫

15、状 肌组织中的毒蕈碱受体介导的，通过刺激 睫状肌收缩，牵引巩膜突和小梁网，加宽 了小梁网间隙和Schlemm管腔隙,减小房水 外流阻力。 副作用 可引起眉弓疼痛，视物发暗，近视加深等， 若用高浓度制剂频繁滴眼，还可能产生胃 肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。 毛果芸香碱缓释膜或毛果芸香碱凝胶作用 时间长，不需频繁滴药，副作用也相对较 小。 6高渗剂 多作为局部用药不能良好控制眼压时的补充， 或手术前用药，剂量和时间均不宜过大或过长， 以免引起全身更多的不良反应。通过提高血浆 渗透压来降低眼压。以甘露醇为代表。以每天 20%甘露醇250ml（快速静滴）为宜，降眼压作 用起效快，但维持时间短（6

16、小时）。在高血 压、心功能不全、肾功能不全患者，要注意全 身状况，以防意外。过多的应用或应用较长时 间易引起全身脱水、电解质紊乱，颅内脱水严 重时引起头痛，血液脱水严重时可引起血栓形 成，尤其在儿童和老年人更应注意。其他高渗 剂有甘油、异山梨醇。 中医理论解读青光眼 中医对青光眼的认识源远流长。早在一千 多年前就认识到：“此疾之源，皆因内肝 管缺，眼孔不通所致也，急需早治”。同 时认为眼与脏腑、经络、气血等息息相关， 不仅要治疗患眼，还要调整有病的机体。 青光眼是一种与眼压升高有关的眼病，具 有隐匿、不可逆的特点，通常被称作“盗 取视力的小偷”或被称作“沉默的致盲性 眼病”。 青光眼在中医属五

17、风内障范畴。绿风内障， 类似于急性青光眼，多因肝经风热、肝火上 炎、肝阳上亢所致;青风内障，类似慢性青光 眼，多因肝气郁结、肝阴虚损、肝肾阴虚所 致。中医按照辨证施治及治未病原则，虽然 不能彻底治愈青光眼，但可以使部分青光眼 患者的视野得以扩展，眼内视神经凹陷萎缩 状况有所好转。 五风内障五风内障 具体分类 又可分为青风，绿风，黑风， 乌风，黄风五种内障。 病因症候病因症候 多因真阴亏耗，阴虚阳亢，气血不和引起。主 要症状 是瞳孔散大，色呈淡绿，视物不清， 常见灯火呈红线色圆晕。急性发作时每伴有剧 烈疼痛，恶心，呕吐，眼睑肿胀，眼球充血。 急性期缓 解后，视力大减。本病容易复发， 逐次加重，如

18、不及时治疗，容易引起失明。 各色风乃依瞳仁所见颜色不同而命名。风 字是表示病势变化迅速的意思。五风之中，青 风、绿风表示病较 轻，较常见；黑风，乌风 少见；黄风表示病最重，易致失明。 现代医学所称青光眼，多为五风内障。 青风内障青风内障 因肝郁气滞，或阴虚阳亢所致。瞳神淡青 色、头痛目胀、视力减退、视野渐小为主 要表现。现代医学所称原发性慢性开角型 青光眼多属青风内障。辩证论治： 1、痰火内扰。黄连温胆汤加减。 2、肝肾不足：肾气丸加减。 3、阴虚阳亢：知柏地黄加减。 4、气郁化火：丹栀逍遥散加减。 绿风内障绿风内障 瞳神散大、绿色、视力骤减、头痛如裂、 恶心呕吐为主要表现。现代医学所称原发 性急性闭角型青光眼急性发作期多属绿风 内障。辩证论治： 1、气郁化火：丹栀逍遥散加减。 2、阴虚