第二篇-第五章-肺结核

1、2021/3/131 第二篇 呼吸系统疾病 第五章 肺 结 核 学时数学时数:3:3学时学时 2021/3/132 讲授目的和要求 n掌握肺结核的发生与发展过程,与变态反应和 免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药 物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血 的处理 n熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系， 病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验， 卡介苗接种 2021/3/133 讲授主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 2021/3/134 n概述概述 n1.1.世界人口世界人口1/31/3感染结核菌感染结核菌, ,每年新发每年新发 n 病病9

2、00900万人，万人，300300万人死于结核，成为万人死于结核，成为 n 单一病原菌造成死亡人数最多的传染单一病原菌造成死亡人数最多的传染 n 病（病（AIDSAIDS，耐药菌株）。，耐药菌株）。 n2.2.我国受感染人数我国受感染人数44亿（亿（20002000年），患年），患 n 者者200200万，居世界第二（印度）。万，居世界第二（印度）。 n3.19933.1993年年WHOWHO宣布宣布“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态” ， n 19981998年重申遏制结核病刻不容缓。年重申遏制结核病刻不容缓。 2021/3/135 迟发型(型变态反应) 1.型是由特异性致敏效应T细胞介

3、导的。此型反 应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原2448h后才出现 高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细 胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时， 致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多 淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的 炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 发病机制 2021/3/136 n（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 n1.传播途径传播途径:主要呼吸道，少数消化道，主要呼吸道，少数消化道， n 偶尔皮肤伤

4、口感染。偶尔皮肤伤口感染。 2021/3/137 n2.2.发病机制发病机制: :不产生内外毒素不产生内外毒素, ,也无侵袭也无侵袭 n 性酶类。由菌体和胞壁成分性酶类。由菌体和胞壁成分 n 致病。致病。 n脂质脂质- -主要为糖脂主要为糖脂: : n 索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走， n 肉芽肿形成。肉芽肿形成。 n 蜡质蜡质D D： 菌体蛋白菌体蛋白超敏反应超敏反应 n 干酪样坏死干酪样坏死 n 脂质脂质MCMC上皮样细胞上皮样细胞结核结节，结核结节， n 保护菌不易被消化。保护菌不易被消化。 2021/3/138 n脂阿拉伯甘露聚糖脂阿拉伯

5、甘露聚糖: : n 抑制巨噬细胞活性抑制巨噬细胞活性, ,促进促进MCMC分泌分泌 n TNF-TNF-（发热、消瘦、组织坏死（发热、消瘦、组织坏死) )、 n IL-10(IL-10(抑制细胞免疫）抑制细胞免疫） n补体补体: : n 结核杆菌表面补体，可促进巨噬细结核杆菌表面补体，可促进巨噬细 n 胞摄入结核杆菌，但不能杀灭菌。胞摄入结核杆菌，但不能杀灭菌。 n热休克蛋白：热休克蛋白： n 65KD65KD，高免疫源性蛋白，高免疫源性蛋白机体自身免疫反应机体自身免疫反应 2021/3/139 n结核菌素蛋白结核菌素蛋白: : n 有抗原性有抗原性 蜡质蜡质DD超敏反应超敏反应 n荚膜荚膜:

6、 : n 能与能与MCMC表面表面CR3CR3结合结合, ,有助于结有助于结 n 核杆菌被巨噬细胞识别和吞入。核杆菌被巨噬细胞识别和吞入。 2021/3/1310 nT T细胞介导的细胞免疫反应细胞介导的细胞免疫反应: : n CD4+辅助辅助TC: n IFN-rMC呼吸爆发 呼吸爆发NO、 、NO2、 HNO3 杀菌杀菌 MC n 上皮样 上皮样 细胞细胞 Langhans巨细胞巨细胞 结核结节结核结节 nCD8+抑制抑制TC： n 依赖颗粒反应依赖颗粒反应,溶解带菌巨噬细胞，杀死细菌。溶解带菌巨噬细胞，杀死细菌。 nCD4-CD8-TC： n Fas依赖机制溶解巨噬细胞依赖机制溶解巨噬细

7、胞干酪样坏死，不能杀死结核菌。干酪样坏死，不能杀死结核菌。 2021/3/1311 n 结核杆菌直接毒作用结核杆菌直接毒作用MCMC死亡死亡 n干酪样坏死（酸性、缺氧）干酪样坏死（酸性、缺氧） n抑菌。抑菌。 n T T细胞细胞细胞因子（细胞因子（MCFMCF、MIFMIF、MAFMAF、Myco IFMyco IF） MCMC杀菌力杀菌力 2021/3/1312 n结核病免疫反应超敏反应并存结核病免疫反应超敏反应并存: : n 结核菌素蛋白结核菌素蛋白+ +蜡质蜡质D D n 超敏反应超敏反应 （+ +）免疫反应（）免疫反应（- -） MIFMIF n 结核杆菌结核杆菌rRNArRNA n

8、免疫反应（免疫反应（+ +）超敏反应（）超敏反应（- -）Myco IFMyco IF n特异性细胞免疫特异性细胞免疫: : n 30-5030-50天天 皮肤结核菌素实验（皮肤结核菌素实验（+ +） 2021/3/1313 耐药性耐药性 概念:固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药 耐药菌 天然耐药 继发耐药 2021/3/1314 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平 结核菌生长速度

9、结核菌生长速度 慢慢 快快 病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图 2021/3/1315 （36周后）再次周后）再次 2至至3天后天后 局部红局部红 肿肿,溃烂溃烂, 播至全播至全 身、死身、死 亡亡初次初次 + + 10至至14天后天后 局部红局部红 肿肿,表浅表浅 溃烂，溃烂， 然后愈然后愈 合结痂合结痂 Koch现象现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 2021/3/1316 病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、 机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应 （一）基本病理改变 n渗出 n增殖 2021/3/1317 1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中 性粒细

10、胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤 维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和 多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。 渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大 至肺段、肺叶的结核性肺炎 2021/3/1318 2增殖性病变（结核结节 结节中央:郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） 郎罕斯巨细胞:体积巨大, 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸 性，核有几十个之多，位于 胞质之边缘部 2021/3/1319 外围:类上皮细胞成层状排 列和包绕 周围:淋巴细胞和浆细胞分 布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米, 可相互融合 肺结核病（结核结节） 2021/3/1320 （二）病变进展改变 1.干酪样坏死

11、 2.液化与空洞形成 3.播散 2021/3/1321 n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核 碎裂、溶解、坏死 n坏死组织呈黄色,似乳酪样的半固 体或固体物质，故称干酪样坏死 1.干酪样坏死 2021/3/1322 n干酪样坏死病变出现液化,经支气管排出 后，即形成空洞 n其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的 结核杆菌 2.液化与空洞形成 2021/3/1323 n通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、 肺动脉造成肺内血行播散 n进入肺静脉造成全身性血行播散 n通过支气管播散到其他肺部 3.播 散 2021/3/1324 n消散:渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕，或仅遗留 少许纤维条索 n纤维化:肺组

12、织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复， 形成纤维化灶 n钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶 失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶 （三）病变愈合改变 2021/3/1325 临床表现 （一）症状 n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消 瘦、食欲不振 n呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝 或咯血、胸痛等 n结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围 2021/3/1326 望 触 叩 听 浸润性肺结核浸润性肺结核 2021/3/1327 望 触 叩 听 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 并胸腔积液并胸腔积液 2021/3/1328 望 触 叩 听 干酪样肺炎干酪样肺炎 202

13、1/3/1329 望 触 叩 听 继发性肺结核继发性肺结核 所致毁损肺所致毁损肺 2021/3/1330 （一）影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT （二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链 （三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查 2021/3/1331 （四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法:左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断:硬结直径5mm 阴性,59mm 弱阳性，101

14、9mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性 2021/3/1332 诊断标准 肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性） 治疗 2021/3/1333 诊断要点 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核 肺结核分型 2021/3/1334 (一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征:原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 n纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 n肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 n纵隔和肺门淋巴结均增大 n增大的淋巴结边缘光滑

15、或毛糙,少有融合现象，密度 较均匀，可见钙化 n增强扫描呈环形强化 2021/3/1335 原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结 共同构成一哑铃形的病灶 2021/3/1336 (二)血行播散型肺结核 n急性粟粒型肺结核 n亚急性或慢性血行播散型肺结核 2021/3/1337 急性粟粒型肺结核 n细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质内 或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂 旁和胸膜下 n可融合较大的结节影 n可伴有小的肺泡性渗出病变 2021/3/1338 双肺弥漫性粟粒样 改变,呈毛玻璃样 2021/3/1339 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠

16、细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变 2021/3/1340 （三）继发型肺结核 n多位于两肺上叶后段或下叶背段 n包括浸润性肺结核,干酪样肺炎，结核球， 纤维空洞性肺结核等 2021/3/1341 n渗出性病变 n呈小斑片状,密度不均，边缘模糊不清， 或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散 性结节，沿支气管血管束分布 n局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管 束增粗和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 2021/3/1342 n增生性病变 n病变可为一个或几个,密度增高，清楚 n多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同 时存在 2021/3/1343 浸润性肺结核浸润

17、性肺结核 2021/3/1344 n干酪样肺炎 n大或小的斑片状阴影,可占据一个肺大 叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样 空洞或小的不规则空洞 n病变周围、一侧或两侧肺内可见支气 管播散病灶，呈小结节状或密度不均 的斑片状影像，沿支气管血管束分布 特殊类型 2021/3/1345 2021/3/1346 2021/3/1347 n结核球 n通常边缘光滑,或不太光滑，有小的棘 状突起 n多数密度均匀，中心可见钙化 n周围可有或无卫星病灶 2021/3/1348 右上肺结核球 2021/3/1349 左上 肺结 核球 钙化 2021/3/1350 慢性纤维空洞性肺结核 n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影

18、n周围有大量纤维条索 n肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管扩 张 n两下肺有肺气肿征象 n或伴多发散在增殖、纤维化灶 n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显 扩张 2021/3/1351 2021/3/1352 2021/3/1353 （四） 结核性 胸膜炎 IV型 2021/3/1354 肺结核病自然过程示意图 肺外结核肺外结核 V型型 2021/3/1355 （二）病变部位及范围 （三）痰菌检查:阳性（+）,阴性（） （四）化疗史 1、初治:未开始治疗者;正在治疗但未满疗程者; 不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳 者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者 2021/

19、3/1356 （五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支 气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病 （七）手术 2021/3/1357 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治 1818岁青年男性患者岁青年男性患者, , 因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月 就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提 示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗 出性病变为主），出性病变为主）， 入院后查痰，连续入院后查痰，连续 三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到 结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无 肺结核病史肺结核病史 类型类型 病变部位及范围病变部位及范围 痰菌痰菌 化疗史化疗史 并发症并发症 并存症并存症 手术手术

20、 肺结核诊断记录方式举例 2021/3/1358 血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、 肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者,因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入 院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术;20年前有肺结核病 史，规范治疗一个疗程至临床痊愈;有糖尿病史5年；入院 后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中 肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均 找到结核杆菌 类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术 2021/3/1359 （一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 （三）肺脓肿

21、慢纤洞型 （四）支扩,慢支 （五）纵隔和肺门疾病 （六）其他发热性疾病 鉴别诊断 2021/3/1360 右上肺肺炎右上肺肺炎 2021/3/1361 肺癌肺癌 2021/3/1362 肺结核肺结核 肺癌肺癌 2021/3/1363 右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿 2021/3/1364 支气管扩张支气管扩张 2021/3/1365 （一）化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物 治 疗 2021/3/1366 一线药物一线药物, ,二线药物二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptom

22、ycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E） 抗结核药物 2021/3/1367 表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0 E,EMB乙胺丁醇乙胺丁醇 胃肠不适胃肠不适,肝功能损害，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛 吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z,PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺 听力障碍听力障碍,眩晕，肾功能损害眩晕，肾功能损害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S,SM链霉素链霉素 肝功能损害肝功能损害,过敏反应过敏反应mRNA合成合成0.450.6 R,RFP利福平利福平 周围神经炎周围神经炎,偶有肝功能损害偶有肝功能损害DNA合成合成0.3H,INH异烟肼异烟肼 主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机 制制 每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名 注注:体重体重50kg用用0.45, 50kg