血源性传播病原体职业防护

1、职业暴露职业暴露 职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及 有关监管人员在从事疾病的诊断、治疗、护理、预防、有关监管人员在从事疾病的诊断、治疗、护理、预防、 检验、管理工作过程中，暴露于含有检验、管理工作过程中，暴露于含有HIVHIV、HBVHBV、HCVHCV 等的血液、体液和实验室培养液等引起的危害等的血液、体液和实验室培养液等引起的危害 暴露的途径暴露的途径 病毒污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被病病毒污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被病 毒污染了的针头及其它锐器刺破皮肤。毒污染了的针头及其它锐器刺破皮肤。 皮肤损伤：针刺损伤期间注

2、入了病毒感染的血液，皮肤损伤：针刺损伤期间注入了病毒感染的血液， 是医疗卫生机构中发生病毒感染的主要途径，皮肤的是医疗卫生机构中发生病毒感染的主要途径，皮肤的 切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触病毒，感染病切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触病毒，感染病 毒的危险性相当低。毒的危险性相当低。 粘膜暴露：粘膜暴露： 粘膜接触病毒或含有病毒的血液、粘膜接触病毒或含有病毒的血液、 羊水等溅入眼、鼻等部位。羊水等溅入眼、鼻等部位。 以下情况不用担心 n在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV、 HBV、HCV感染者或艾滋病人做常规体检 n接触到HIV、HBV、HCV感染者或艾滋病人的尿液或 汗液 n

3、关怀HIV、HBV、HCV感染者或艾滋病人，和他们谈 话，握手 危险性和可能性危险性和可能性 HIV in Body Fluids 精液精液 11,000 阴道阴道 分泌液分泌液 7,000 血液血液 18,000 羊水羊水 4,000 唾液唾液 1 每毫升中每毫升中HIV病毒颗粒平均数病毒颗粒平均数 Risk of Viral Transmission Risk of Viral Transmission With Single Exposure 职业工作者感染职业工作者感染HIV的危险的危险 暴露途径暴露途径感染人数感染人数/暴露人数暴露人数感染的危险感染的危险 针刺损伤针刺损伤 针刺暴露

4、于无症状针刺暴露于无症状 HIV感染者感染者 针刺暴露于针刺暴露于AIDS 病人病人 9/3628 0/148 4/889 0.2%（0.1-0.5） 0 0. 4% 粘膜暴露粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5) 通过完整皮肤的传通过完整皮肤的传 播播 0/27120%(0-0.1) Ref: Gerbring J: NEJM 332;444,1995 科室和工种科室和工种 确认因职业暴露确认因职业暴露 可能因职业暴露可能因职业暴露 感染例数感染例数 感染例数感染例数 牙科工作人员牙科工作人员 0 7 急诊室工作人员急诊室工作人员 0 10 健康助理健康助理 1 12 维修工人维修

5、工人 1 7 临床实验室技术人员临床实验室技术人员 16 16 非临床实验室技术人员非临床实验室技术人员 3 0 各科护士各科护士 20 27 内科医生内科医生 6 11 外科医生外科医生 0 4 透析技师透析技师 1 2 外科技术员外科技术员 2 1 危危 险险 因因 素素 美国CDC对33例因暴露于污染源的血清阳转的针刺者进行了 回顾性对照研究，并以739例作为对照组。结果显示，针头刺 伤暴露后，血清阳转的危险因素主要包括： （1）医护人员刺伤伤口的很深； （2）在针具上有可见的血液，或有血液从伤口溢出； （3）针具刺伤病人的静脉或动脉（例如用于采血的针具）； （4）污染源来自于晚期AID

6、S病人（病人在事故后2个月之内 死于艾滋病，推断艾滋病病毒载量很高）。 防 护 措 施 手套手套 a.直接接触病人的血液和体液，以及接触粘膜和不完整的皮肤，直接接触病人的血液和体液，以及接触粘膜和不完整的皮肤， 都应戴手套。都应戴手套。 b.b.处理污染的物品或表面时也应戴手套。处理污染的物品或表面时也应戴手套。 c.c.凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污 染的物品时都应戴手套。染的物品时都应戴手套。 d.d.在接触每位病人后应更换手套。手套发生撕裂、刺破时应更换在接触每位病人后应更换手套。手套发生撕裂、刺破时应更换。

7、防防 护护 措措 施施 戴戴口罩或防护眼镜口罩或防护眼镜 一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。 a.当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅 出时，应戴口罩和防护眼镜。出时，应戴口罩和防护眼镜。 b.对对HIV/AIDS施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。 防护措施防护措施 穿隔离衣和围裙穿隔离衣和围裙 有可能被有可能被HIV/AIDS血液、体液、分泌物、血液、体液、分泌物、 排泄物等污染时均应穿隔离衣和排泄物等污染时均应穿隔离衣和/或围裙或围裙 防防 护护 措措 施施 （1） 所有皮肤的破

8、损处都应用防水绷带包扎。所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。 （2）在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排）在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排 泄物（尿、粪等），分泌物（伤口、皮肤感染处）泄物（尿、粪等），分泌物（伤口、皮肤感染处） 和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦 应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用 消毒剂浸泡。消毒剂浸泡。 锐器的处理锐器的处理 （1）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后 针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应

9、将其直针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直 接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的 尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消 毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险字样。毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险字样。 （2）采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接）采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接 接触血液的危险性。接触血液的危险性。 居居 住住 要要 求求 （1）HIV/AIDS一般不要求住隔离房间，除非病一般不要求住隔离房间，除非病 人病重又无法实施良好卫生措施时，比如

10、病人有人病重又无法实施良好卫生措施时，比如病人有 大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其 它感染时，病人应住隔离房间它感染时，病人应住隔离房间 （2）病房内应备有专用清洁用具，每日必须清）病房内应备有专用清洁用具，每日必须清 洁病房，拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水洁病房，拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水 和去污剂洗净。拖把必须每日清洗，不得移出病和去污剂洗净。拖把必须每日清洗，不得移出病 房。房。 物品和环境的消毒处理物品和环境的消毒处理 （1）分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外）分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外 科和实验室废弃

11、物等污物，应放入结实的一次性袋内科和实验室废弃物等污物，应放入结实的一次性袋内 ，如袋外有污染时须再加套一层。直接焚化或在高压，如袋外有污染时须再加套一层。直接焚化或在高压 消毒后处理消毒后处理 （2）污染被服应置于污衣或塑料袋内，并标上）污染被服应置于污衣或塑料袋内，并标上“隔隔 离离”二字，尽量高压消毒；如污染严重，高压消毒后二字，尽量高压消毒；如污染严重，高压消毒后 弃去。弃去。 （3）被病人血液体液污染的地板等外环境，应用次）被病人血液体液污染的地板等外环境，应用次 氯酸钠（氯酸钠（1：10）消毒。）消毒。 清除溅出的血液和体液清除溅出的血液和体液 （1）戴手套）戴手套 （2）用一次性

12、纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体）用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体 液。液。 （3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。 （4 4）对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次）对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次 氯酸钠（氯酸钠（1 1：1010）浸泡）浸泡1010分钟后再按上述步骤处理。分钟后再按上述步骤处理。 医疗操作的防护要求医疗操作的防护要求 注射、穿刺和静脉切开注射、穿刺和静脉切开 （1）应戴上手套、口罩，必要时戴防护眼镜和穿隔离衣。）应戴上手套、口罩，必要时戴防护眼镜和穿隔离衣。 （2）操作完毕时，应用酒精棉球压住创口尽量减少

13、血液和体液的）操作完毕时，应用酒精棉球压住创口尽量减少血液和体液的 流出。流出。 （3）用毕的针头和尖锐器具，不可用手接触。不必将针头再插入）用毕的针头和尖锐器具，不可用手接触。不必将针头再插入 针头套内，或从注射器上拔下，或故意将针头弄弯等。针头套内，或从注射器上拔下，或故意将针头弄弯等。 （4）用毕的针头和尖锐器具放入硬而坚固的容器内消毒后再作处）用毕的针头和尖锐器具放入硬而坚固的容器内消毒后再作处 理。理。 有有 创创 操操 作作 （1）手术人员应戴两付手套。）手术人员应戴两付手套。 （2）戴上口罩，戴防护眼镜以防结膜污染。）戴上口罩，戴防护眼镜以防结膜污染。 （3）在其白大衣下应穿上可

14、处理的塑料围裙。）在其白大衣下应穿上可处理的塑料围裙。 （4）必要时可穿上鞋套。）必要时可穿上鞋套。 （5）产科医务人员采取上述措施接生后，要小心处理胎）产科医务人员采取上述措施接生后，要小心处理胎 盘和新生儿体表的血液和羊水。盘和新生儿体表的血液和羊水。 （6）皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作）皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作 急急 救救 操操 作作 （1）应避免皮肤、粘膜接触血液、唾液和所有可）应避免皮肤、粘膜接触血液、唾液和所有可 能感染的体液。能感染的体液。 （2）不做口对口呼吸，宜用导气管和复苏囊，及）不做口对口呼吸，宜用导气管和复苏囊，及 人工呼吸机。人工呼

15、吸机。 （3）应备有专用的心肺复苏设备。）应备有专用的心肺复苏设备。 坚持坚持“普遍性防护原普遍性防护原 则则”是避免职业暴露是避免职业暴露 感染的根本保证感染的根本保证 暴露的评估和暴露后预防原则暴露的评估和暴露后预防原则 影响职业暴露感染HIV、HBV、HCV等的因素很多，包 括暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不 同亚型；暴露方式、暴露量大小、暴露时间；暴露后有无采取 急救措施，接触皮肤、粘膜的状态（如破损、炎症）等。 因此职业暴露后预防的处理原则应包括急救、报告与保密、 对暴露源严重程的评估、暴露危险度的评估和药物预防。 急急 救救 1、刺激出血：职业暴露的紧急处理，只

16、要情况允许，应实行 急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处 的血液。 2、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露， 应用生理盐水（或清水）冲洗干净。 3、受伤部位的消毒与包扎：伤口应用消毒液（如70%酒精、 0.2%次氯酸钠、0.2-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹 消毒，并包扎伤口。 1、本着自愿的原则可通知其上级，以 获得正确的处理 2、每一个得到信息的机构或个人应严 守秘密 报告与保密报告与保密 报告与保密报告与保密 主管机构应详细记录所发生的情况 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤 口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如， H

17、IV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆 病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要 的 风险的评估风险的评估 n由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进 行药物预防和使用何种药物 n危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况； 预防方案的确定。 暴露物是否是传染性物质，如体液、含血体液、其他传染物或其污暴露物是否是传染性物质，如体液、含血体液、其他传染物或其污 染的器械？染的器械？ 是是不是不是 其他传染性物其他传染性物*质物质物 血液或含血液体血液或含血液体 暴暴 露露 的的 类类 型型 粘膜或有损伤的皮肤粘膜或有损伤的皮肤* 不需不需PEP 完整的皮肤完整的皮肤* 刺、

18、割伤皮肤刺、割伤皮肤 暴露量暴露量 不需不需PEP 危险度危险度 量小量小 暴露时间暴露时间 短短 1 级暴露级暴露 低危低危 如：表皮擦伤、如：表皮擦伤、 实心针头刺伤等实心针头刺伤等 量大量大 暴露时暴露时 间长长间长长 2 级暴露级暴露 高危高危 如：大空心针深部刺伤、如：大空心针深部刺伤、 动静脉穿刺、肉眼可见出血动静脉穿刺、肉眼可见出血+ 2 级暴露级暴露3 级暴露级暴露 暴露源的情况 病人情况不 明 暴露源来 源不明 不需要 预防 无症状；高 CD4细胞数 AIDS;急性期;高 VL或低CD4 HIVSC1(暴 露源一级) HIVSC2（暴露 源二级） HIVSC不清楚 药物预防

19、预防用药是有益的 预防感染的药物的效力是有限的 暴露者可拒绝使用一种或所有的预防药物 HBV postexposure prophylaxis Vaccination status of HCW HCV nHCV感染后没有证实有保护性抗体反应产生。 n以往采用免疫球蛋白预防输血后非甲非乙型肝炎的研 究与作出丙型肝炎的暴露后预防的建议无关。 n在黑猩猩身上进行的实验结果表明，采用含抗HCV的 免疫球蛋白不能预防暴露后感染的发生。 HCV n在缺乏有效的针对HCV的暴露后预防情况下，应尽早确定慢性HCV 感染 n一种观点认为首次检测到HCV- RNA时采用抗病毒药物进行干预可以 防止发展成慢性感染

20、。有研究数据表明急性丙型肝炎早期开始短程 干扰素治疗，感染得到控制的比例远远高于慢性丙型肝炎已经形成 时再开始治疗的比例 n目前，还没有研究评价有急性感染但不存在肝病证据患者(即血清 HCV- RNA阳性不超过6个月但ALT水平正常)的治疗效果。在慢性 HCV感染中，已经证实抗病毒药物仅仅在同时存在慢性肝病证据 (ALT水平不正常)的患者中有效。 n在慢性感染的早期(感染发生6个月)开始抗病毒治疗的疗效与急性感 染期开始治疗的疗效基本相同。 n由于有15%25%的急性HCV感染患者能够自行缓解，在急性期对其 治疗可以使这部分患者承受不必要的抗病毒治疗引起的不适及副作 用。因此，对急性HCV感染

21、是否进行抗病毒治疗尚需进一步深入科 学研究。 梅 毒 n梅毒暴露：苄星青霉素 240万单位 /次 2-3次 阿奇霉素 2g 顿服 效 果 n虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是 100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的 危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所 以在工作中最重要的是尽量减少暴露。 机 理 时 机 n暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病 毒的机会就越好。 n很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内 用药；动物实验研究显示在暴露后2436小时开始服药将无 预防作用。 n美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1

22、2 周仍应该预防用药。 药物预防药物预防 药物的选择 nAZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的 药物 n如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用TDF nAZT加3TC与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性， 而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作 用，故这一组合更具合理性 两种逆转录酶抑制剂，使 用常规治疗剂量。 1、双汰芝（AZT与3TC联合制剂） 1片/次， 2次/日，连续使用28天。 2、TDF+3TC 二联治疗持续28天。 3、TDF+FTC 二联治疗持续28天。 基本用药程序基本用药程序 1、AZT （300mg，BID）+拉米夫定（150mg，B

23、ID）+LPV/r （400/100mg，BID）。4周 2、TDF+3TC（剂量同上）+LPV/r（400/100mg，BID）。 3、TDF+FTC +LPV/r（400/100mg，BID）。 强化用药程序强化用药程序 表表21-8 预防性用药的推荐方案预防性用药的推荐方案 暴露级别暴露级别 暴露源级别暴露源级别 预防性用药推荐方案预防性用药推荐方案 级级 级级 不一定使用，可由职业暴露者本人不一定使用，可由职业暴露者本人 根据利害比较，作出决定根据利害比较，作出决定 级级 级级 使用基本用药程序使用基本用药程序*（AZT/3TC） 级级 级级 使用基本用药程序（使用基本用药程序（AZT

24、/3TC） 级级 级级 使用强化用药程序（使用强化用药程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制蛋白酶抑制 剂）剂） 级级 或级或级 使用强化用药程序（使用强化用药程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制剂）蛋白酶抑制剂） 原因不明原因不明 原因不明原因不明 使用基本用药程序（使用基本用药程序（AZT/3TC） 用药注意事项用药注意事项 1、应立即开始，最好在1-2小时之内。虽然动物研究显示24- 36小时之后再进行预防性治疗可能已无效。 2、对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1- 2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期 治疗对HIV急性感染也有好处。 3、预防性治疗应持续4

25、周。 4、如果出现主观的或客观的毒副作用，应减少剂量或换用药 物，并详细记录药物毒副作用情况。 育龄妇女用AZT作为预防用药期间，应避免或终 止妊娠。 如果暴露者是孕妇怎么办 n如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇 和胎儿的情况。有些药物应该避免在孕妇中使用， 在动物实验中已经被观察到AZT、ABC、施多宁有 致畸作用，佳息患有引起高胆红素的可能，因此需 仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药； 如果选择预防用药还要考虑药物对胎儿的影响。 预防失败的原因 nHIV有多种亚型，如果暴露于一个对HIV耐药的病毒株，预防用药可 能失败； n在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实

26、，大量病毒 接种预防的有效性会减低； n从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已 经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作 用会减低。 n因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或 服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。 监监 测测 nHIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6 个月进行 n如有必要可检测P24抗原和病毒载量 n监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常 规、肝肾功能等 报报 告告 药药 物物 毒毒 副副 作作 用用 监监 测测 选选 择择 用用 药药 不不 选选 用用 药药 H H I I V V 监监 测测

27、 及及 随随 访访 健健 康康 咨咨 询询 心心 理理 咨咨 询询 H H I I V V 职职 业业 暴暴 露露 发发 生生 危危 险险 性性 评评 估估 局局 部部 紧紧 急急 处处 理理 Risk of Viral Transmission 锐器的处理锐器的处理 （1）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后 针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直 接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的 尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消 毒后弃去。盛器不能破损，盛