血尿诊治疗讲

1、 尿液尿液中中含有一定量的红细胞。含有一定量的红细胞。血尿分血尿分 为肉眼血尿和镜下血尿为肉眼血尿和镜下血尿 肉眼血尿肉眼血尿：每升尿中含血量超过每升尿中含血量超过1ml。 镜下血尿镜下血尿：尿液离心沉淀后，每高倍尿液离心沉淀后，每高倍 视野红细胞视野红细胞5个。个。 一、泌尿外科疾病相关血尿一、泌尿外科疾病相关血尿 1 1、泌尿系感染（包括非特异性和特异性）、泌尿系感染（包括非特异性和特异性） 2 2、泌尿系肿瘤（泌尿系原发肿瘤、转移性泌尿系肿、泌尿系肿瘤（泌尿系原发肿瘤、转移性泌尿系肿 瘤瘤、泌尿系良性肿瘤、泌尿系良性肿瘤） 3 3、泌尿系损伤（包括外伤和医源性损伤如经尿道的、泌尿系损伤（

2、包括外伤和医源性损伤如经尿道的 腔镜手术、留置导尿、妇科手术损伤膀胱输尿管腔镜手术、留置导尿、妇科手术损伤膀胱输尿管 等）等） 4 4、泌尿系结石、泌尿系结石 5 5、前列腺增生、前列腺增生 6 6、先天性畸形或其他异常（成人多囊肾、先天性畸形或其他异常（成人多囊肾、 髓质海绵体肾、肾下垂或游走肾、膀胱髓质海绵体肾、肾下垂或游走肾、膀胱 子宫内膜异位症、腰痛血尿综合征）子宫内膜异位症、腰痛血尿综合征） 二、内科疾病相关血尿二、内科疾病相关血尿 1 1、原发性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎、原发性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎、 急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、LgALgA肾病）

3、肾病） 2 2、继发性肾小球肾炎（糖尿病肾病、狼疮、继发性肾小球肾炎（糖尿病肾病、狼疮 性肾炎、高血压动脉粥样硬化肾性病变、性肾炎、高血压动脉粥样硬化肾性病变、 乙肝相关性肾炎）乙肝相关性肾炎） 3 3、遗传性肾病（、遗传性肾病（AlportAlport综合征、薄基底综合征、薄基底 膜肾病）膜肾病） 4 4、血管相关病变（血管炎性肾损害、肾、血管相关病变（血管炎性肾损害、肾 动脉栓塞、肾静脉血栓形成）动脉栓塞、肾静脉血栓形成） 5 5、血液系统病变（血小板减少、各种原、血液系统病变（血小板减少、各种原 因引起的凝血机制障碍、白血病等）因引起的凝血机制障碍、白血病等） 三、药物所致血尿三、药物所

4、致血尿 1 1、抗生素（常见于氨基糖甙类、苯唑西林、抗生素（常见于氨基糖甙类、苯唑西林 、多粘菌素，近年来头孢菌素和喹诺酮类、多粘菌素，近年来头孢菌素和喹诺酮类 药物引起血尿有增多趋势）药物引起血尿有增多趋势） 2 2、非甾体类抗炎镇痛药（水杨酸类、苯胺、非甾体类抗炎镇痛药（水杨酸类、苯胺 类、吡唑酮类）类、吡唑酮类） 3 3、抗肿瘤药物（环磷酰胺及异环磷酰胺，、抗肿瘤药物（环磷酰胺及异环磷酰胺， 丝裂霉素丝裂霉素C C、阿霉素、表柔比星用于膀胱灌、阿霉素、表柔比星用于膀胱灌 注时）注时） 4 4、生物制剂、生物制剂 （近年来卡介苗用于膀胱灌（近年来卡介苗用于膀胱灌 注时血尿有增多趋势）注时血

5、尿有增多趋势） 四、其他原因所致血尿四、其他原因所致血尿 1 1、放疗引起的难治性出血性膀胱炎、放疗引起的难治性出血性膀胱炎 2 2、腹腔妊娠如果胎盘附着到膀胱或输尿、腹腔妊娠如果胎盘附着到膀胱或输尿 管并侵袭至粘膜层管并侵袭至粘膜层 3 3、腹膜后肿瘤或妇科肿瘤侵犯至泌尿系、腹膜后肿瘤或妇科肿瘤侵犯至泌尿系 统管腔内统管腔内 血尿的诊断思路血尿的诊断思路 血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断与鉴别诊断 血尿的诊断思路与程序 确定真性血尿确定真性血尿 除外肌红蛋白尿、血红蛋白 尿、药物与食物色素的影响 症状性血尿者症状性血尿者 肾炎肾炎 综合综合 征者征者 肾肾 活活 检检 尿路尿路 刺激刺激 征者

6、征者 细菌细菌 学包学包 括括TB 尿路尿路 梗阻梗阻 征者征者 影影 像像 学学 检检 查查 无症状性血尿者无症状性血尿者 过敏反过敏反 应与药应与药 物史物史 间间 质质 性性 肾肾 炎炎 RBC形态形态 形态均一者形态均一者 B超超 IVP、CT、 MRI、膀胱镜、膀胱镜 阳性发现者阳性发现者无阳性发现无阳性发现 找找TB、肿、肿 瘤细胞学瘤细胞学 形态多形性形态多形性 肾功能、肾功能、B 超、肾活检超、肾活检 随访观察随访观察 仍不能明确诊断者仍不能明确诊断者 1、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红 细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出

7、现假阴细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴 性。性。 2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入 尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病 出血等。出血等。 3 3、伪血尿：某种动机人为制造血尿，显、伪血尿：某种动机人为制造血尿，显 微镜下可见红细胞为均一性。微镜下可见红细胞为均一性。 4 4、红色尿：摄入某些食物或服用某些药、红色尿：摄入某些食物或服用某些药 物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜 根、黑酱果、尿呈红色透明不混浊，静置根、黑酱果、尿呈红色透明不

8、混浊，静置 后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检 查无红细胞，潜血试验查无红细胞，潜血试验 阴性阴性 5 5、血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈 酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大 量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多， 当浓度超过当浓度超过150250mg/L150250mg/L时，游离的血时，游离的血 红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常 见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、

9、 各种溶血性疾病、错型输血、各种溶血性疾病、错型输血、COCO中毒、体中毒、体 外循环手术后、器官移植后的排异反应、外循环手术后、器官移植后的排异反应、 前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈 以及磷、砷、苯胺中毒等。以及磷、砷、苯胺中毒等。 6 6、肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面、肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面 积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等，积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等， 因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放， 经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白 尿呈红色尿呈红色, ,均

10、匀透明均匀透明, ,静置后无沉淀静置后无沉淀, ,镜检镜检 无红细胞无红细胞, ,潜血试验阳性。潜血试验阳性。 7 7、血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置、血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置 无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无 红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性 8 8、紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴、紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴 啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后 或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒 色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜色。尿液均匀透明，静置后无

11、沉淀，镜 检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原 试验阳性。试验阳性。 1 1、前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球、前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球 肾炎）肾炎） 2 2、既往尿常规史、既往尿常规史、 3 3、既往发作史、既往发作史、 4 4、家族史（多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出、家族史（多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出 血性毛细血管扩张）血性毛细血管扩张） 5 5、既往病史（肺结核：应考虑肾结核。有、既往病史（肺结核：应考虑肾结核。有 排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑 肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考肾及尿路损伤。无

12、痛性血尿反复发作应考 虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先 天异常。男性有尿路感染者应注意检查有天异常。男性有尿路感染者应注意检查有 无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜血尿。无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜血尿。 有糖尿病：应考虑糖尿病肾病有糖尿病：应考虑糖尿病肾病 ） 6 6、用药史、用药史 （是否使用氨基糖甙类（是否使用氨基糖甙类 、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是 否使用水杨酸类、苯胺类、吡唑酮否使用水杨酸类、苯胺类、吡唑酮 类等非甾体类抗炎镇痛药；是否使类等非甾体类抗炎镇痛药；是否使 用环磷酰胺及异环磷酰胺等抗肿瘤用环磷酰胺及异环

13、磷酰胺等抗肿瘤 药物；是否使用卡介苗等生物制剂药物；是否使用卡介苗等生物制剂 ） 1 1、发病年龄、发病年龄 小儿：常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀小儿：常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀 胱结石等。胱结石等。 青少年、中年：常见于先天性异常、泌尿系结石、青少年、中年：常见于先天性异常、泌尿系结石、 感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等、感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等、 肾下垂、乳糜尿。肾下垂、乳糜尿。 老年：常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结老年：常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结 石。石。 、性别：女性常见尿路感染等。、性别：女性常见尿路感染等。 男性常见尿路结石、肾结

14、核、男性常见尿路结石、肾结核、 前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。 3 3、诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿、诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿 见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿， 劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于乳糜劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于乳糜 尿。尿。 4 4、尿的颜色：鲜红色见于膀胱及后尿道病、尿的颜色：鲜红色见于膀胱及后尿道病 变。暗红色血尿见于肾脏疾病。变。暗红色血尿见于肾脏疾病。 5 5、尿中含血量：含血量少时，呈镜下、尿中含血量：含血量少时，呈镜下 血尿，见于尿路结石，尿路感染、内科血尿，见于尿路结

15、石，尿路感染、内科 疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿 瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。 6 6、血凝块：肾脏病变的血尿中可见三、血凝块：肾脏病变的血尿中可见三 角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿，角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿， 含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状， 排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。 7 7、血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿、血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿 起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、 前列腺病变。

16、血尿发生于排尿的终末段前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段 为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺 病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血 尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道 溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道 括约肌以下。括约肌以下。 8 8、血尿的伴随症状：、血尿的伴随症状： * *伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、 睾丸等实质性器官的急性感染。睾丸等实质性器官的急性感染。 * *伴浮肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病。伴浮肿、高

17、血压，见于肾炎、高血压肾病。 * *伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、 肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。 * *伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾 积水、肾结核等。双侧，见于多囊肾。积水、肾结核等。双侧，见于多囊肾。 * *伴身体其他部位出血：见于血液病及其他伴身体其他部位出血：见于血液病及其他 有出血倾向的全身性疾病有出血倾向的全身性疾病 * *伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石、伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石、 前列腺增生。前列腺增生。 * *伴间歇性钝痛：见于肾积水并感

18、染。伴间歇性钝痛：见于肾积水并感染。 * *伴疼痛：呈腰部持续性钝痛：见于肾盂伴疼痛：呈腰部持续性钝痛：见于肾盂 肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部 * *伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者：见于伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者：见于 肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪 性物质、肿瘤组织碎块等。性物质、肿瘤组织碎块等。 * *伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾 病。病。 * *伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。 无痛性间歇性肉眼血尿：见于肾肿瘤、膀无痛性间歇性肉眼血尿：

19、见于肾肿瘤、膀 胱肿瘤多囊肾等。胱肿瘤多囊肾等。 生长发育状况生长发育状况 有无浮肿、高血压、贫血貌有无浮肿、高血压、贫血貌 皮肤有无出血点、瘀班、皮疹皮肤有无出血点、瘀班、皮疹 腹部有无包块、有无肾区叩痛腹部有无包块、有无肾区叩痛 有无耳聋、眼疾有无耳聋、眼疾 外生殖器检查外生殖器检查 血尿（A) 显微镜检查（B） 尿三杯试验（C) 初始血尿、 终末血尿（D) 全程血尿（E) 膀胱尿道镜 对因治疗 血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查 尿脱落细胞、尿培养（F） 有肾功能损害 尿蛋白1.0g/L 尿管型和变形红细胞、高血压 及年龄40岁（G） 由泌尿外科症状和体征或尿 脱落细胞检查（+）或尿中 均

20、一形态红细胞 年龄40岁（H） 内科会诊 KUB +IVU /US(I) CT/MRI(J) 腔镜+活检 + 治疗- 随访 * *尿三杯试验：用来区别血尿来源部位，尿三杯试验：用来区别血尿来源部位， （方法：连续排尿在三个容器内，第一杯（方法：连续排尿在三个容器内，第一杯 ，第三杯），第三杯） * *尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养： 确定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜确定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜 尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。 * *前列腺液检查：诊断前列腺炎。前列腺液检查：诊断前列腺炎。 *

21、*线检查：、检查、肾动脉线检查：、检查、肾动脉 造影等。造影等。 * *超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结 石、积水、囊肿、实性肿物、膀胱、前列石、积水、囊肿、实性肿物、膀胱、前列 腺等。腺等。 * *，磁共振：比，磁共振：比B B超更加准确的显示结超更加准确的显示结 石、积水、肿瘤，并可以对肾功能、肿瘤石、积水、肿瘤，并可以对肾功能、肿瘤 的性质、分期做出初步判断。的性质、分期做出初步判断。 * *膀胱尿道镜检查：活检。膀胱尿道镜检查：活检。 * *血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时 间、血小板计数、凝血酶原时间、凝

22、血因间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因 子检查子检查 1、 的血尿是泌尿生殖系统疾病所的血尿是泌尿生殖系统疾病所 致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发 的重要症状。不管血尿的程度如何，持的重要症状。不管血尿的程度如何，持 续时间是长是短，只要发现血尿都追查续时间是长是短，只要发现血尿都追查 到底，争取尽早查出血尿的原因。且不到底，争取尽早查出血尿的原因。且不 可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再 次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延 误治疗。误治疗。 2 2、通过临床诸多检查仍有、通过临床诸多检查

23、仍有5%5%左右的血尿无法找到明左右的血尿无法找到明 确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做 好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血 尿一定要严密随访。尿一定要严密随访。 v血尿的治疗应对血尿的病因和血尿的造成血尿的治疗应对血尿的病因和血尿的造成 的后果同时进行治疗的后果同时进行治疗 v尽快查找病因并对因治疗尽快查找病因并对因治疗 v对血尿造成的贫血及泌尿系管腔梗阻进行对血尿造成的贫血及泌尿系管腔梗阻进行 对症治疗对症治疗 血尿的诊断思路血尿的诊断思路 1、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红 细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴 性。性。 2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入 尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病 出血等。出血等。 7 7、血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置、血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置 无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无 红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性红细