诊断学心血管系统症状学

1、胸胸 痛痛 chest pain 经经 典典 病病 例例 一一男患，男患，53岁，因岁，因“发作性胸痛发作性胸痛9月，加重月，加重1周周” 入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生 胸痛，休息胸痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频分钟即可缓解，近来发作频 繁。繁。 二二有高血压有高血压4年病史，吸烟年病史，吸烟30年，每天年，每天20支。支。 三三体查：体查：BP180/100mmHg，无明显阳性体征。，无明显阳性体征。 四四临床诊断？临床诊断？ 五五还需做哪些检查？还需做哪些检查？ 心脏科医师的职责心脏科医师的职责 病因与发病机制病因与发病机制 n胸壁疾病胸壁

2、疾病 n心血管疾病心血管疾病 n呼吸系统疾病呼吸系统疾病 n消化道疾病消化道疾病 n纵隔疾病纵隔疾病 急性皮炎急性皮炎 带状疱疹带状疱疹 肋间神经炎肋间神经炎 肋骨骨折肋骨骨折 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 冠心病冠心病( (心绞痛、心梗心绞痛、心梗) ) 心肌病心肌病 二尖瓣或主动脉瓣病变二尖瓣或主动脉瓣病变 急性心包炎急性心包炎 胸主动脉瘤胸主动脉瘤( (夹层夹层) ) 肺梗死肺梗死 胸膜炎胸膜炎 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 气胸气胸 血胸血胸 肺癌肺癌 食道裂孔疝食道裂孔疝 食管炎食管炎 膈下脓肿膈下脓肿纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔气肿纵隔气肿 临床表现临床表现 1.1.发病年龄发病年龄 2.2.胸痛部位胸

3、痛部位 3.3.胸痛性质胸痛性质 4.4.疼痛持续时间疼痛持续时间 5.5.影响疼痛因素影响疼痛因素 发病年龄发病年龄 n青壮年青壮年 n4040岁以上患者岁以上患者 胸痛部位胸痛部位 n胸壁胸壁 n胸骨后、心前区、剑突下胸骨后、心前区、剑突下 n胸背部胸背部 n右下胸右下胸 胸痛性质胸痛性质 n烧灼样痛烧灼样痛 n隐痛隐痛 n刺痛刺痛 n撕裂样痛撕裂样痛 n闷痛闷痛 n绞榨样痛绞榨样痛 持续时间持续时间 n持续性持续性 n时间短暂时间短暂 心绞痛心绞痛 心绞痛累及部位心绞痛累及部位 Cardiology Division 诱发和加重因素诱发和加重因素 1 1）活动）活动 2 2）步行）步行

4、3 3）寒冷）寒冷 4 4）饱食）饱食 5 5）过度激动或惊吓）过度激动或惊吓 6 6）吸烟）吸烟 疼痛缓解疼痛缓解 1）休息）休息 2）硝酸甘油）硝酸甘油 冠冠 心心 病病 术前术前 术后术后 冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉粥样硬化心脏病 伴随症状伴随症状 伴随症状伴随症状: : 1. 1. 咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和( (或或) )发热发热 2. 2. 呼吸困难呼吸困难 3. 3. 咳血咳血 4. 4. 苍白、大汗、血压下降或休克苍白、大汗、血压下降或休克 5. 5. 吞咽困难吞咽困难 一一 问诊要点问诊要点 二二遇有胸痛病人应注意其遇有胸痛病人应注意其 : : 发病年龄、起病缓急、胸痛部位

5、、范发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范 围大小及围大小及 其放射部位其放射部位 , , 胸痛性质、轻胸痛性质、轻 重及持续时间重及持续时间 , , 发生疼痛的诱因发生疼痛的诱因 , , 加加 重与缓解方式重与缓解方式 ; ; 是否伴有是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、吞咽困难、咽下痛与反酸、 咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度 经经 典典 病病 例例 一一男患，男患，5353岁，因岁，因“发作性胸痛发作性胸痛9 9月，加重月，加重1 1周周” 入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸 痛，休息痛，休息4 45 5分钟即可缓解，近来发

6、作频繁。分钟即可缓解，近来发作频繁。 二二有高血压有高血压4 4年病史，吸烟年病史，吸烟3030年，每天年，每天2020支。支。 三三体查：体查：BP180/100mmHg BP180/100mmHg 无明显心脏阳性体无明显心脏阳性体 征。征。 四四临床诊断？临床诊断？ 冠心病冠心病 五五还需做哪些检查？还需做哪些检查？ 心电图、冠状动脉造影心电图、冠状动脉造影 意识障碍 （disturbance of consciousness） 典典 型型 病病 例例 一一男患，男患，65岁，因突发头痛岁，因突发头痛5小时，昏迷小时，昏迷 1小时入院小时入院. 二二 有有15年高血压病史年高血压病史,血压

7、最高达血压最高达 250/150mmHg，血压控制不好，血压控制不好 三三BP230/160mmHg, HR 60次次/min. 深昏深昏 迷，余检查不能配合迷，余检查不能配合 四四临床诊断？临床诊断？ 意识障碍 意识是中枢神经系统对内、外环境 中的刺激具有的应答能力（意识清晰， 反应敏锐精确，思维活动正常，语言流 畅准确，表达能力机敏），这种应答能 力的减退或消失就是不同程度的意识障 碍，严重的称为昏迷。 意识障碍 一、发生机制： 意识有两个组成部分，即意识的内容及其 “开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动， 包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、 听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系

8、的 能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传 导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结 构（非特异性上行投射系统）。 意识障碍 意识状态的正常取决于大脑半球功 能的完整性。意识“开关”系统（脑干 网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮 质使之维持一定水平的兴奋性，使人处 于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开 关”系统不同部位与不同程度的损害， 均可发生不同程度的意识障碍。 意识障碍 二、病因 1颅脑非感染性疾病： 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛 网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、 高血压脑病等； 颅脑占位性疾病：脑肿瘤； 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外 伤性颅内外血肿； 癫痫。 意识障碍 2. 重症

9、急性感染：如败血症、肺炎、中 毒性 菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、 脑型疟疾）等。 3. 内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血 糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。 4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的 Adams-stokes综合征（阿斯综合征）等。 意识障碍 5. 水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血 症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。高氯性酸中毒等。 6. 外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、 一氧化碳、吗啡等。 7. 物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日 射病、触电、高山病等。 意识障碍 三、临床表现 1.嗜睡（somnolence

10、）是最轻的意识障碍，是一 种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可 被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反 应，但当刺激出去后很快又再次入睡。 2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降， 较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的 精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力 发生障碍（错觉）。 意识障碍 3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的 意识状态。患者处于熟睡状态，不易 唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫 眶上神经，摇动患者身体等）可被唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或 答非所问。 意识障碍 4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段： 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声

11、、光刺 激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体 退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球 运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧 烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对 光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。 深、浅反射均消失，生命体征常改变。 意识障碍 5.谵妄（谵妄（delirium） 是一种以兴奋性增高为主的高级是一种以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活动失调状态，称为谵神经中枢急性活动失调状态，称为谵 妄。临床表现为意识模糊、定向力丧妄。临床表现为意识模糊、定向力丧 失、

12、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动 不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性 感染的发热期，也可见于某些药物中感染的发热期，也可见于某些药物中 毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。 意识障碍 四、伴随症状 伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感 染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出 血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等； 伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见 于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环 蛇咬伤等； 伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及 癫痫、低血糖状态等； 意识障碍 伴瞳孔缩小：可见于吗啡

13、类、巴比妥类、有 机磷农药等中毒 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导 阻滞及吗啡类等中毒； 伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、 肾炎等。 伴低血压：可见于各种原因引起的休克。 意识障碍 伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于 严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提 示一氧化碳中毒。 伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出 血等。 伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性 病变等。 意识障碍 五、问诊要点： 起病的急缓，发病前后的情况，意识 障碍的进程，诱因等。 相关的伴随症状。 有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、 肺等疾病史。 有无服毒及毒物接触史。 典典 型型 病病 例例 一一男患，男患

14、，65岁，因突发头痛岁，因突发头痛5小时，昏迷小时，昏迷 1小时入院小时入院. 二二 有有15年高血压病史年高血压病史,血压最高达血压最高达 250/150mmHg，血压控制不好，血压控制不好 三三BP230/160mmHg, HR 60次次/min. 深昏深昏 迷，余检查不能配合迷，余检查不能配合 四四临床诊断？临床诊断？ 脑出血。脑出血。CT检查可明确。检查可明确。 发病年龄发病年龄 n青壮年青壮年 n4040岁以上患者岁以上患者 心绞痛心绞痛 心绞痛累及部位心绞痛累及部位 Cardiology Division 诱发和加重因素诱发和加重因素 1 1）活动）活动 2 2）步行）步行 3 3）寒冷）寒冷 4 4）饱食）饱食 5 5）过度激动或惊吓）过度激动或惊吓 6 6）吸烟）吸烟 意识障碍 5.谵妄（谵妄（delirium） 是一种以兴奋性增高为主的高级是一种以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活动失调状态，称为谵神经中枢急性活动失调状态，称为谵 妄。临床表现为意识模糊、定向力丧妄。临床表现为意识模糊、定向力丧 失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动 不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性不安、言语