血液净化的原理适应症

1、 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 1 大纲 一、CRRT定义及优点 二、血液净化原理 三、滤器相关参数意义 四、CRRT的临床应用 时间大约为50min Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 2 大纲 一、CRRT定义及优点 二、血液净化原理 三、滤器相关参数意义 四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 3 肾脏的排泄功能 是维持体内平衡所必需的是维持体内平衡所必需的 调节电调节电解解质质水平水平清除清除废

2、废弃物弃物 排出排出过过多的液体多的液体调节调节酸酸/碱平衡碱平衡 尿素和肌尿素和肌酐酐 CRRT概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 5 CRRT概念概念 CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不 断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作 用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、 电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部 分对身体有害的成分，从而替代部分肾脏功能的体 外血液净化治疗方法。 目前最常用的模式是CVVH和CVV

3、HDF。 Clinical 294: 813-818. 接受肾脏替代治疗的危重接受肾脏替代治疗的危重AKI 患者起始的血液净化模式：患者起始的血液净化模式： u连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 （Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT） u间断血液透析间断血液透析 （ Intermittent Hemodialysis, IHD ） u腹透腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及及 长时低效透析长时低效透析 （Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED） 80.0% 16.9% 3.2% 血液

4、净化是治疗AKI的重要方式 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 7 CRRT的特点、及优越性 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟肾的排泄功能。更符合生理 状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率 高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重AKI患者 的预后。 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 8 血液净化原理 一、CRRT定义

5、及优点 二、血液净化原理 三、滤器相关参数意义 四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 9 分子量越大，清除率越低分子量越大，清除率越低 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 10 扩散/弥散作用 Diffusion(主要清除小分子） 对流作用 Convection（主要清除中大分子） 吸附作用 Adsorption（主要清除大分子） 超滤作用 Ultrafiltration(脱水) 转运原理-驱动力的不同 Fresenius Medical Care THE RE

6、NAL COMPANY Page 11 超滤 液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动 压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。 废废液液泵产泵产生生负压负压（拉力）（拉力）血血泵产泵产生正生正压压（推力）（推力） 液体量减少液体量减少 压力梯度 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 12 TMP TMP 跨膜压跨膜压 由软件进行计算 用于测量过滤器性能的一种安全指标 建议TMP约为+300 +400 mmHg TMP增高 蛋白质沉积或纤维凝血 TMP = 废废液液压压 过滤过滤器器压压 + 回回输压输压 - 2 正正压压 负压负压 或或 正正

7、压压 血液腔与液体腔之间的压力差血液腔与液体腔之间的压力差 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 13 弥散 影响弥散的因素： 浓度梯度 血液流速（QB） 透析液流速（QD） 分子体积 过滤器特征 膜的类型、厚度、表面积 血血泵泵 溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 14 滤器的结构 透析液入口 透析液出口 血液出口 血液入口 横断面横断面 纤维中空膜纤维中空膜 膜外：透析液膜外：透析液 膜内：血液膜内：血液 Fresenius Medical Ca

8、re THE RENAL COMPANY Page 15 小分子物质的清除 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 16 对流 废废液液泵泵把液体和溶把液体和溶质质从从 血液中拖拽出来。血液中拖拽出来。 清除的液体被替清除的液体被替换进换进入入 血液血液 溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征 液体 + 溶质 Fresenius Med

9、ical Care THE RENAL COMPANY Page 17 中分子物质的清除 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 18 大分子物质的清除 肌红蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39

10、000-225000 白蛋白 Albumin 66000 免疫球蛋白G IgG 160000 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 19 滤器相关参数意义 一、CRRT定义及优点 二、血液净化原理 三、滤器相关参数意义 四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 20 筛滤系数 描述超滤过程中（即对流）膜 对溶质的通透性 通透性随着分子量的增加而降 低 膜的截止点 - 只有10%的溶 质能够通过时溶质的分子量 与IHD典型使用的低流量膜相 比，血液过滤器有更高的截止 点

11、 筛滤筛滤系数系数 102 103 10 4 105 肌肌酐酐 2微球蛋白 微球蛋白 白蛋白白蛋白 1 0.5 0 肾肾小球的基底膜小球的基底膜 物质通过膜的能力 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 21 清除率定义 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 22 超超滤滤系数（系数（Kuf） ） Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 23 Fresenius 聚砜膜 血液滤过器 滤出液流速 (QB = 150; TMP 70 mmHG

12、) 治疗模式：CVVH; CVVHD; CVVHDF Ultraflux 是专门根据CRRT的要求来设计的！ 有效表面积填充容量 0,7 m2 1,4 m2 1,8 m 52 ml 100 ml 130 ml 1 300 ml/h 2 500 ml/h 3300 ml/h Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 24 Harnstoff (60) 100 Kreatinin (113) B12 (1.355) Inulin (5.200) Myoglobin (17.500) Albumin (65.000) 1.00010.000 Mole

13、k.-gew. Sieb- koeff. 膜内径和数量决定了滤过器的筛选质量 Ultraflux-滤器的筛选系数 对于低分子量物质: 清除率 = 滤过率 膜所能阻断的物质分子量： 30.000 道 尔顿 Ultraflux-膜允许象细胞因子和败血症介 质等物质通过. 然而，膜能保证仅少量蛋白丧失 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 25 Ultraflux AV1000S Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 26 流动蒸汽消毒 每个过滤器用热的蒸汽(121C)持续漂洗15 min 用

14、消过毒的空气干燥，然后用特殊消过毒的盖子密封起来 用一个检验完整性的试验以确保过滤器的功能, 没有血液渗漏的危险. 无孔道充填物 (甘油, 水 等.) 与其它膜相比， Fresenius聚砜膜在没有孔道充填物 的情况下仍是稳定的. Ultraflux 血液滤过器的消毒 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 27 CRRT的临床应用 一、CRRT定义及优点 二、血液净化原理 三、滤器相关参数意义 四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 28 CRRT非肾脏适应症 目前

15、，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。 在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于AKI、全身炎症 反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧 伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急 性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血 性心力衰竭的治疗 是当今危重症患者治疗的手段之一。 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 29 急性肾损伤（AKI）的定义 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基

16、线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。 采用KDIGO推荐的定义 KDIGO,2011 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 30 Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818. 各种病因AKI发生的比例 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 31 肾性适应症 容量超负荷 血钾过

17、高 代谢性酸中毒 尿毒症的症状或体征 进行性的氮血症没有尿毒症 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 32 非肾脏适应症 目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。 在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于AKI、全身炎症 反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、 烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、 急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和 充血性心力衰竭的治疗 是当今危重症患者治疗的手段之一。 Fresenius Medical Care THE RENAL COM

18、PANY Page 33 Mkt LBS 2013 33 适应症：横纹肌溶解 肌肉肌肉纤维纤维的分解的分解 有毒的有毒的细细胞成分胞成分, 肌肌红红蛋白蛋白释释放到循放到循环环中中 结结果果导导致致: 低血容量低血容量 血血钾过钾过高高 代代谢谢性酸中毒性酸中毒 急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 DIC 肌细胞肌细胞 “肌肉肌肉” 坏死坏死 肌肉细胞溶解 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 34 Mkt LBS 2013 34 横纹肌溶解的CRRT治疗目的 控制高控制高钾钾血症血症 维维持持电电解解质质及酸碱

19、平衡及酸碱平衡 维维持液体平衡持液体平衡 通通过过CRRT清除肌清除肌红红蛋白（蛋白（17000D），减少），减少对肾脏对肾脏 的的进进一步一步损损害害 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 35 急性坏死性胰腺炎 定义：急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化， 消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不 同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎 症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 36 临床表现 （1）休克：患者常

20、出现休克症状如血压下降等 （2）恶心、呕吐 （3）发热 :合并炎症感染者出现高热。 （4）水电解质及酸碱失衡 患者有不同程度的脱水，重症胰腺炎常伴 有代谢性酸中毒、低钙血症、血糖升高、低血钾、低血镁。 （5）多脏器功能不全 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 37 临床治疗 胰腺毒性物质进入血循环后，可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎 症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。 清除肺间质水肿，改善组织的氧利用。 调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。 输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。 纠正高热 衰竭

21、脏器的支持治疗。 清除废弃物 排出多余液体 清除废弃物，调节 酸碱平衡 排出多余液体 降温 代替肾功能 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 38 总结 一、CRRT定义及优点 二、血液净化原理 三、滤器相关参数意义 四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 39 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 40 中分子物质的清除 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 41 超超滤滤系数（系数（Kuf） ） Fresenius Me