血流动力学监测的生理学概念

1、心脏功能性解剖 心动周期 舒张期充盈 舒张期 三尖瓣和二尖瓣开放 血液离开心房并充盈心室 心房和心室的压力相等 舒张末期 右心房的平均压等于右心室舒张末期压力 肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压等于左心室舒张末期压力 右心房的平均压右心室舒张末期 压力 肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压左 心室舒张末期压力 收缩射血阶段 收缩阶段 肺动脉瓣和主动脉瓣开放 血液快速从心室射入主动脉或者肺动脉 心室和动脉间的收缩压力相等 在收缩高峰 肺动脉收缩压力和右心室收缩压力相等 主动脉收缩压力和左心室收缩压力相等 肺动脉收缩压右心室收缩压 主动脉收缩压左心室收缩压 肺动脉导管和动脉内导管的应用 允许在心动周期的收缩和舒张阶

2、段对右心室 和左心室进行评估 允许对用于反应肺部充血程度的肺动脉嵌压 进行评估 允许对血流（心输出量CO）和组织氧合 （SvO2）进行评估 肺动脉导管的应用 确定诊断 指导治疗 监测治疗的反应 评估氧运输的决定因素 每搏量（SV） 每次心跳从每个心室射出的血量 正常的每搏量为50-100ml 右心室和左心室射血量相等 举例 心率=100bmp 每搏量=50ml/beat 心输出量CO=5000ml/min或者5L/min 每搏量的决定因素 前负荷 后负荷 心肌收缩力 前负荷 在舒张阶段作用于心室的压力或负荷 在舒张末期，刚好在射血前进行测定 前负荷 由许多因素决定，但是最主要的决定因素是： 在

3、舒张期充盈于心室的血液容量 前负荷 与每搏量或心输出量/心排指数直接相关，但 有峰顶现象 右心前负荷的评估 右心房对右心室的充盈 右心室的前负荷 作为间接测量指标 平均中心静脉压（CVP）或右房压 （RA） 左心前负荷的评估 左心房对左心室的充盈 左心室的前负荷 作为间接测量指标 左心房（LA）的平均压或者 肺动脉嵌压（PAOP）或者 肺动脉的舒张末压 将肺动脉导管的球囊充气阻断 了该处的血流。因此，左心房 的压力就回传到导管的末端。 正常情况下，肺动脉舒张末压接近于 肺动脉嵌压（PAOP）和左心房（LA） 的压力，因此可以用来监测左心室的 前负荷 后负荷 在射血阶段作用于心室的压力或负荷 在

4、收缩期间进行测定 后负荷 由许多因素决定，但是最主要的决定因素是： 血液从心室射出时的阻力 后负荷 与每搏量或心输出量呈负相关 右心后负荷的评估 从右心室射血到肺动脉 右心室的后负荷 作为间接测量指标 肺血管阻力（PVR） 左心后负荷的评估 从左心室射血到主动脉 左心室的后负荷 作为间接测量指标 体循环血管阻力（SVR） 心肌收缩力 心室射血的动力 与心室产生的压力以及由心室射出的血液容 量相关 临床条件下难以测定 氧运输（DO2） = 心输出量 * 动脉氧含量 动脉氧含量（CaO2） 动脉血中所含氧气的总量 CaO2的决定因素 CaO2有两个主要的决定因素： 血红蛋白（最主要的决定因素） 血

5、红蛋白的氧饱和度（SaO2） 举例 血红蛋白=15g/dl SaO2=0.98 CaO2=15*0.98*1.34*10 CaO2=19.7ml/dl 其中：1.34=每克血红蛋白所能携带的氧气量（ml） 10为转换系数 氧平衡 氧运输氧需求 氧需求 决定于组织的代谢活动 氧摄取 组织从氧运输中摄取的百分比 对于全身而言，正常值大约为25% 静脉氧含量（ CvO2 ） 回到心脏的静脉血中剩余的氧气总量 CvO2的决定因素 血红蛋白 静脉血中血红蛋白的氧饱和度（SvO2） SvO2 决定于组织的氧摄取和氧耗 SvO2 正常值：60-75% 数值下降提示氧摄取增加 氧运输下降 氧需求增加 氧运输下

6、降的常见原因 心输出量下降 血红蛋白降低 SaO2降低 心输出量下降的常见原因 心脏疾病 心律失常 药物 前负荷低（低血容量） 后负荷高 心肌收缩力差 血红蛋白降低的常见原因 出血 贫血 SaO2降低的常见原因 肺部疾病 肺水肿 FiO2低 氧需求增加的常见原因 呼吸作功增加 发热 严重感染 寒颤 激动/紧张不安 体位调整，称重，吸引，沐浴等 从血流动力学监测中获取的信息 血流动力学信息的解释 解释血流动力学变量 正常值是多少？ 那个变量是最重要的？ 血流动力学变量之间的关系 什么是肺动脉导管可以告诉我们 而体检却无法做到的？ 提供无创的生理学评估无法得到的信息 心血管的压力（收缩压和舒张压）

7、 血流 氧运输和利用 允许对治疗的有效性进行快速的评估 从肺动脉导管获得的信息 直接测量 中心静脉压CVP 肺动脉压PAP 肺动脉嵌压PAOP/PAWP 心输出量 SvO2 从直接测量资料计算而来 每搏量/每搏指数 心排指数 体循环阻力 肺循环阻力 氧运输 血流动力学的核心变量 变量 每搏量/每搏指数 心输出量/心排指数 评估 泵功能 血流 血流动力学的核心变量 变量 CVP/RAP PAOP 评估 右心充盈压 左心充盈压 血流动力学的核心变量 变量 SvO2 评估 组织氧合 血流动力学的正常值 SvO2 每搏量 每搏指数 心输出量 心排指数 中心静脉压CVP 肺动脉压PAP 肺动脉嵌压PAO

8、P 0.60-0.75 50-100ml/beat 25-45 100ml/beat/M2 4-8L/min 2.5-4.0L/min/M2 2-6mmHg 25/10mmHg 8-12mmHg 血流动力学的正常值 体循环阻力 肺循环阻力 平均动脉压 900-1300dynessec/cm5 40-150dynessec/cm-5 70-110mmHg 血流动力学的核心变量 变量 每搏量/每搏指数 心输出量/心排指数 CVP/RAP PAOP SvO2 评估 泵功能 血流 右心充盈压 左心充盈压 组织氧合 每搏量 心脏每次搏动射出的血量 正常的每搏量为50-100ml/beat 每搏量的计算

9、SV=（CO*1000）/HR CO乘以1000是为了将L/min转换成ml/min 举例 CO=5.4L/min HR=76beats/min SV=5400/76 SV=71ml/beat 每搏指数 每搏指数是每搏量相对于病人体表面积（BSA）的指数 BSA是由DuBios体表面积公式或图表计算而来，是基于 病人的身高和体重（大多数的监护仪可以进行这样的计 算） 每搏指数的正常值是25-45ml/beat/M2 每搏指数的计算 SI=（CI*1000）/HR 举例 CI=2.6L/min/M2 HR=88beats/min SI=2600/88 SI=29.5ml/beat/M2 每搏量和

10、每搏指数的解释 如果低，可能的原因： 血容量不足 如，出血 心室收缩力受损（强度） 如，缺血/梗塞 体循环阻力增加 心脏瓣膜功能障碍 如，二尖瓣返流 如果高，可能的原因： 低的血管阻力 那个变量值是正常的？ 每搏量 SV:58ml/beat SV:36ml/beat SV:111ml/beat 每搏指数 SI:18ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2 SI:61ml/beat/M2 答案 每搏量：58ml/beat 每搏指数：39ml/beat/M2 那个变量值是不正常的？ 每搏量 SV:28ml/beat SV:66ml/beat SV:81ml/beat 每搏指数 SI:1

11、9ml/beat/M2 SI:29ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2 答案 每搏量：28ml/beat 每搏指数：19ml/beat/M2 以下那个变量值是不正常的？ SV:49ml/beat SI:22ml/beat/M2 BP:100/60mmHg HR:89beats/min 答案 SV：49ml/beat SI：22ml/beat/M2 心输出量 心脏每分钟泵出的血液总量 正常的心输出量为4-8L/min 正常的心排指数2.5-4L/min/M2 心输出量/心排指数的解释 将足够的氧运输到组织的最主要的决定因素 异常时应该和每搏量/每搏指数和SvO2一起评估 注意：

12、心动过速时，正常的心输出量可能伴随低的每搏 量 练习解释心输出量/心排指数 那个心输出量/心排指数值是正常 的？ 心输出量 CO:3.2L/min CO:5.9L/min CO:8.6L/min 心排指数 CI:1.8L/min/M2 CI:3.4L/min/M2 CI:4.9L/min/M2 答案 CO:5.9L/min CI:3.4L/min/M2 那个心输出量/心排指数值是不正 常的？ 心输出量 CO:2.9L/min CO:4.8L/min CO:6.1L/min 心排指数 CI:1.7L/min/M2 CI:2.8L/min/M2 CI:3.7L/min/M2 答案 CO:2.9L/

13、min CI:1.7L/min/M2 中心静脉压（CVP）的解释 反映右心舒张功能和容量状态 正常值为2-6mmHg 结合SV/SI进行评估： 如果SV/SI低，6mmHg通常反映右心衰竭 如果SV/SI低，18mmHg通常反映左心室 受损 如果SV/SI低，8mmHg通常反映低血容量 练习解释肺动脉嵌压 （PAOP） 那个PAOP值是不正常的？ PAOP:8mmHg PAOP:12mmHg PAOP:16mmHg 答案 PAOP:16mmHg 那个PAOP/SI值是不正常的？ PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M2 PAOP:10mmHg， SI 29ml/beat/M2 P

14、AOP:12mmHg， SI 36ml/beat/M2 答案 PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M2 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）的 解释 反映氧运输和氧利用之间的平衡 水平越不正常，组织氧合的风险越大 0.80 同样可能代表组织氧合的风险 练习解释SvO2 那个SvO2值是正常的？ SvO2 :0.52 SvO2 :0.66 SvO2 :0.88 答案 SvO2 :0.66 那个SvO2值是不正常的？ SvO2 :0.45 SvO2 :0.62 SvO2 :0.74 答案 SvO2 :0.45 一个56岁的老年男性，在CABG手术后接受100mcg/小时的芬太尼治 疗，

15、他看上去很舒服。哪一个（几个）数值不正常？ SvO2 :0.48 BP 100/66mmHg HR: 92beats/min 答案 SvO2 :0.48，在正常值以下，并提示组织氧合 不正常 总结血流动力学信息 血流动力学变量不应该孤立地进行解释 结合临床状态，将增加评估血流动力学变量的准确性 血流动力学趋势比孤立的变量更为有用 回顾基本的概念 正常值 SvO2 0.60-0.75 SV 50-100ml/beat SI 24-45ml/beat/M2 CO 4-8L/min CI 2.5-4L/min/M2 CVP 2-6mmHg PAP 25/10mmHg PAOP 8-12mmHg 回顾

16、基本的血流动力学概念 SvO2 0.60反映全身组织氧合受到威胁 0.80同样提示不充分的氧利用 0.90通常是不准确的 回顾基本的血流动力学概念 SI（每搏指数） 25ml/beat/M2提示射血减弱，由于： 不合适的前负荷（低血容量） 心肌收缩力降低，如，左心衰竭 阻力增加（后负荷） 回顾基本的血流动力学概念 CI（心搏指数） 2.2L/min/M2反映组织供氧减少 如果心率增加，尽管SV （每搏量）/SI（每搏指数） 低，CI也可能是正常的 回顾基本的血流动力学概念 PAOP（肺动脉嵌压） 如果SI（每搏指数）低，12mmHg可能反映左心衰竭 25mmHg 反映肺淤血的风险高 CVP（中心静脉压） 如果SI（每搏指数）低，6mmHg可能反映右心衰竭 主动脉收缩压左心室收缩压 左心后负荷的评估 从左心室射血到主动脉 氧需求 决定于组织的代谢活动 每搏量的计算 SV=（CO*1000）/HR CO乘以1000是为了将L/