血液透析抗凝技术的应用与护理

1、血液净化常用的抗凝技术 l普通肝素抗凝技术 l 低分子量肝素抗凝技术 l 无肝素抗凝技术 l 局部枸橼酸盐抗凝技术 血液净化常用的抗凝技术 一、普通肝素抗凝技术 肝素是由两种多糖交替连接而成的多聚体， 分子量6000-25000Da。 通过与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构 型改变，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、 XIIa结合并灭活。是常用的抗凝剂，在体 内外都有抗凝血作用。 血液净化常用的抗凝技术 普通肝素抗凝具有很多优点： 起效快（3-5min） 半衰期短（1-1.5h） 鱼精蛋白可中和 同时普通肝素是混合物，存在 许多差异性片断，导致药物结 合率、清除率不同，以及其它 问题：

2、 自发性出血自发性出血 高脂血症高脂血症 骨质疏松骨质疏松血小板减少血小板减少 脱发脱发过敏反应过敏反应 血液净化常用的抗凝技术 肝素的半衰期在个体间差异很大，正常人为 （378）分钟，尿毒症患者可延长至60-90分 钟。所以应制定个体化的使用方案，并在血液 净化过程中，密切监测。 并发并发症的防治 对透析过程突发出血的患者立即停用，并给予对透析过程突发出血的患者立即停用，并给予 肝素拮抗剂肝素拮抗剂鱼精蛋白（鱼精蛋白（1:11:1或或1:21:2） 有潜在出血危险的患者可选择低分子肝素有潜在出血危险的患者可选择低分子肝素 高危出血患者不宜使用肝素高危出血患者不宜使用肝素 肝素在透析过程中的应

3、用 体内首剂肝素：于血液透析开始前35分钟，按 0.3-0.5mg/kg的剂量或遵医嘱由静脉端一次性注入。 追加肝素：遵医嘱从血液透析动脉管路上的肝素管 路端由肝素泵持续输注。 必要时应随时监测凝血指标 透析结束前3060分钟停止给药 血液净化常用的抗凝技术 l普通肝素抗凝技术 l 低分子量肝素抗凝技术 l 无肝素抗凝技术 l 局部枸橼酸盐抗凝技术 血液净化常用的抗凝技术 二、低分子肝素抗凝技术 低分子量肝素低分子量肝素LMWHLMWH通过普通肝素解聚而获通过普通肝素解聚而获 得的得的, ,主要抑制Xa活性，对凝血时间影响小，显 现明显的抗栓/抗凝作用分离现象。出血危险性 小，生物利用度高，半

4、衰期长，使用方法安全， 有效，更适宜长期使用的抗凝剂。 血液净化常用的抗凝技术 其抗凝疗效至少与普通肝素相当 出血并发症更少 使用更方便，无需监测Xa因子活性 ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协 会） 指南明确指出: LMWHLMWH比普通肝素更适宜血透比普通肝素更适宜血透 低分子肝素的不良反应 不能完全避 免出血，必 要时用鱼精 蛋白中和， 但效果不如 普通肝素 发生率普通 肝素 罕见，应用 肝素过敏者 不能用 LMWH 血小板减少 出血 21 3过敏 低分子肝素在透析过程中的应用 透前一次性静脉注射，不需要追加剂量。 总剂量的2/3透析前，1/3透析2.5小时后应用。 1、低

5、分子肝素钠、低分子肝素钠 5000IU/ 0.4ml/支 2 2、低分子肝素钙（速碧林）、低分子肝素钙（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 3 3、达肝素钠（法安明）、达肝素钠（法安明）： 5000IU/支 4 4、依诺肝素钠（克赛）：、依诺肝素钠（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 目前临床常用的低分子肝素 血液净化常用的抗凝技术 l普通肝素抗凝技术 l 低分子量肝素抗凝技术 l 无肝素抗凝技术 l 局部枸橼酸盐抗凝技术 血液透析常用的抗凝技术 三、无肝素透析 适用于： 活动性出血、有高危出

6、血倾向的患者，如脑出血、 消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等 应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引起血小 板减少症等 无肝素在透析过程中的应用 1.保证血管通路有充足的血流量，防止因血流 量 不足引起凝血。 2.选择生物相容性好的透析器。 3.专人观察和护理。 血液净化常用的抗凝技术 l普通肝素抗凝技术 l 低分子量肝素抗凝技术 l 无肝素抗凝技术 l 局部枸橼酸盐抗凝技术 四、局部枸橼酸盐抗凝技术 抗凝原理： 枸橼酸钠能与血中游离钙螯合生成难以解离的可 溶性复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血 酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用 输入方法： 血液进入透析器时枸橼酸 钠浓度维

7、持在2.5- 5mmol/L，即可获得满意 的抗凝效果 血液透析常用的抗凝技术 局部枸橼酸局部枸橼酸 枸橼酸钠枸橼酸钠 氯氯化钙钙 护 理 一、 常规肝素抗凝的护理 血液透析前： 详细询问患者有无出 血倾向或出血现象 皮肤黏膜淤血皮肤黏膜淤血 牙龈出血牙龈出血 眼底出血眼底出血 痰中带血痰中带血 痔疮出血痔疮出血 月经过多月经过多 认真查看患者病史 有无外伤、手术、内出血有无外伤、手术、内出血 最近血常规报告最近血常规报告 护 理 肝素首剂的配制： 。 将肝素一支2ml，100mg,125000U稀释成20ml 5mg/ml5mg/ml 护 理 血液透析中观察和护理 透析前3-5min遵医嘱给

8、予肝素首剂 透析过程中严密监测患者的 生命体征 严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入， 观察肝素夹子是否处于开放状态，防止因肝 素未追加而使透析器和管路凝血 严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨 膜压 护 理 严密观察透析器和管路内血液的颜色 动脉压、静脉压和跨膜压下降动脉压、静脉压和跨膜压下降 血液颜色变暗、透析器血液颜色变暗、透析器“黑线黑线” 静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块 提 示 出 现提 示 出 现 不 同 程 度不 同 程 度 的凝血的凝血 护 理 透析过程中血流量在200-300ml之间为宜 血流量不足，应及时处理 透析过程中严密观察穿刺针处有无渗血 透析结束

9、前30-60min及时停肝素泵和夹毕肝 素夹子 护 理 透析结束后观察透析器和管路，是否有 血液凝固现象 肝素抗凝后的宣教 以便下次透析时及时调整肝素用量 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血的障碍 避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤 血液透析后创伤性的检查和治疗应在4-6h后进行 避免进食过烫、过硬食物 保持大便通畅，不用力解大便 观察穿刺针处有无出血现象 护 理 二、低分子量肝素抗凝的护理 使用前做好三查七对工作，询问患者有无过敏 史，出血史 准确配制低分子肝素 剂量正确，两人核对 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压， 动脉压，跨膜压 定期检测凝血功能 低分子肝素钠的配制： 将低分

10、子肝素钠一支0.4ml,5000U稀释成5ml 1000U/ml 低分子肝素钙（速碧林）的配制： 将低分子肝素钠一支0.4ml,稀释成4ml 护 理 三、无肝素透析的护理 在患者能够耐受的情况下，尽量调高血 流量，250-300ml之间 定时用生理盐水冲洗透析器和管路，一般 30-60min冲生理盐水150-200ml一次 护 理 根据生理盐水冲洗量，应当适当调整超滤量 透析过程中，加强巡视，注意动静脉压力的 变化（上升提示有凝血可能，加强冲洗） 严密观察透析器和管路内血液颜色的变化 （颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张 力，上升提示凝血可能） 无肝素透析时，勿在动脉端输血和营养液 总 结

11、u抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。 u针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化” 抗凝。 u 普通肝素抗凝时应侧重于出血观察, 结束透析后延 长穿刺点压迫时间以防止局部血肿 u 无肝素透析时，应当侧重血流量和透析器及管路凝 血的判断，出现凝血，及时处理 血液净化常用的抗凝技术 一、普通肝素抗凝技术 肝素是由两种多糖交替连接而成的多聚体， 分子量6000-25000Da。 通过与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构 型改变，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、 XIIa结合并灭活。是常用的抗凝剂，在体 内外都有抗凝血作用。 血液净化常用的抗凝技术 肝素的半衰期在个体间差异很大，正常

12、人为 （378）分钟，尿毒症患者可延长至60-90分 钟。所以应制定个体化的使用方案，并在血液 净化过程中，密切监测。 并发并发症的防治 对透析过程突发出血的患者立即停用，并给予对透析过程突发出血的患者立即停用，并给予 肝素拮抗剂肝素拮抗剂鱼精蛋白（鱼精蛋白（1:11:1或或1:21:2） 有潜在出血危险的患者可选择低分子肝素有潜在出血危险的患者可选择低分子肝素 高危出血患者不宜使用肝素高危出血患者不宜使用肝素 血液净化常用的抗凝技术 l普通肝素抗凝技术 l 低分子量肝素抗凝技术 l 无肝素抗凝技术 l 局部枸橼酸盐抗凝技术 血液净化常用的抗凝技术 l普通肝素抗凝技术 l 低分子量肝素抗凝技术 l 无肝素抗凝技术 l 局部枸橼酸盐抗凝技术 护 理 肝素首剂的配制： 。 将肝素一支2ml