类风湿性炎的影像学诊断

1、类风湿性关节炎类风湿性关节炎 （rheumatoid arthritis,RArheumatoid arthritis,RA） 自身免疫性疾病，以侵犯关 节滑膜为主要特征的炎症性、 系统性结缔组织病 主要侵犯四肢，特点为多发 性、对称性和侵蚀性慢性关 节炎 病因至今不明 临床表现临床表现 RA的一般临床特征的一般临床特征: 发病年龄发病年龄: 35-50岁岁,60-69岁两个高峰年龄段岁两个高峰年龄段. 男女之比男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性女性明显大于男性. 起病方式起病方式: 缓慢隐匿缓慢隐匿. 其他可有低热其他可有低热,乏力乏力,全身不适全身不适,体重下降等体重下降等. 关节外的

2、表现。关节外的表现。 RA的关节炎特点的关节炎特点: 对称性小关节疼痛对称性小关节疼痛,肿胀肿胀,晨僵及关节畸形晨僵及关节畸形. 病病 理理 主要病变在滑膜，作为本病的早期、基本的病变 滑膜充血、水肿及渗出、白细胞侵润、滑膜增厚 血管翳:绒毛样的富含血管的肉芽组织 关节软骨变性、破坏 软骨下骨质破坏 类风湿病理过程示意图类风湿病理过程示意图 2 4、5 3 61 正常；2 滑膜肿胀，周围软组织水肿；3滑膜增厚累及关节软骨， 血管翳形成； 4、5 累及骨质；6 关节强直。 富含毛细血管的血管翳覆盖在关节软骨上，并逐渐侵蚀破坏关节 软骨，同时刺激软骨下骨，使骨质发生充血水肿和不规则溶解。 诊断标准

3、 受累关节数关节数 (0-5) 1 中大关节关节0 2-10 中大关节关节1 1-3 小关节关节2 4-10 小关节关节3 10 至少一个为个为小关节关节5 血清学清学抗体检测检测 (0-3) RF或抗CCP均阴阴性0 RF或抗CCP至少一项项低滴度阳阳性2 RF或抗CCP至少一项项高滴度阳阳性3 滑膜炎持续时间续时间 (0-1) 6周0 6周1 急性期反应应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 ACR/EULAR 2010年年 6 6分或以上分或以上 肯定肯定RARA诊断诊断 RA的特异性抗体的特异性抗体 名名 称称 敏感性敏感性(%) 特异性特异性(%) 类风湿

4、因子类风湿因子 隐性类风湿因子隐性类风湿因子 RA33抗体抗体 SA抗体抗体 角蛋白抗体角蛋白抗体 抗核周因子抗体抗核周因子抗体 抗抗CCP抗体抗体 抗抗P68抗体抗体 RA相关核抗原抗体相关核抗原抗体 50-70 70 25-45 37 33 48-92 60-70 50 60-90 80-89 92 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 87-90 类风湿关节炎的影像学检查方法 X线、CT扫描、超声和MRI扫描等 ； 传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，特 异性不强； CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差； 超声可显示滑膜和腱鞘的改变，不宜评价骨

5、骼的病变 核素扫描及 ECT也有表现，不常用。 类风湿关节炎的影像学检查方法 MRI对组织分辨率高，基本上可以显示RA的全病程的病 理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方法之一 MRI检查讲究的方法是： 平扫：T1WI、T2WI、T2压脂 增强（压脂）：打药5分钟内扫描，观察滑膜强化；30分钟，渗出液 强化达高峰并持续1h （各个序列依据病变需要，采取多方位） X线表现 早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节 间隙正常或略增宽 进展期 关节软骨破坏，关节间隙常变窄，关 节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边 缘部位出现小囊状的骨缺损 晚期 骨质疏松显著，关节可呈纤维性或骨性 强直或关

6、节畸形与脱位。 女 54岁 腕关节疼痛6年 女 65岁，双手关节肿痛伴晨僵20余年，加剧2月余。类风湿 因子(RF) 117.0 天鹅颈畸形 很少有骨硬化 女 39岁 双手关节疼痛伴晨僵20年 CT表现，CT可以观察到X线看不到的骨质改变 类风湿关节炎MR表现 炎性血管翳 尺桡关节、尺骨茎突、桡腕关节、腕关节及 掌指关节周围软组织在T2WI呈高信号，慢性期由于纤维化，在 T2WI呈低信号。急性期增强扫描可见明显强化； 关节积液； 滑膜增厚 增强扫描可见强化； 腱鞘滑膜炎 腱鞘积液；腱鞘增厚 皮下组织炎性侵润T1WI成低或中等信号、T2WI成高信号；骨 骼肌的肌腱炎。 一、软组织肿胀（包含多种病

7、理变化） 滑膜病变是RA最早的、基本的病理改变（急性、慢性期） 滑膜增厚在MRI表现为T2WI信号增高 学者研究，RA滑膜增厚敏感性为100%，特异性和准确性 也较高。滑膜增厚是早期RA最常见的重要征象之一。 滑膜增厚 血管翳强化 早期RA病例均都有不同程度的血管翳强化 是早期RA所有MR阳性征象中特异性、准确性最高的征象 轻度强化轻度强化 明显强化明显强化 腱鞘滑膜炎 MRI表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2WI信号增 高或边界不规则部分撕裂、增强扫描有强化等 二、骨、软骨的病变 软骨破坏：手、腕部的早期软骨破坏不易分辨。在较大 的关节如膝关节MR可以显示软骨的破坏。 骨髓水肿： 斑片状T2WI

8、高、T1WI低信号。骨髓水肿是 RA早期比较敏感的征象，也是进展期RA病变的表现。 骨髓水肿不具有特异性。 骨侵蚀：关节面不规则侵蚀；软骨下囊性破坏。 骨质破坏 骨侵蚀 病例1 女 73岁、全身关节疼痛10余年，加重1月余 病例2 男65岁 反复四肢关节无力、疼痛4月余。 类风湿性关节与关节结核的讨论 骨型结核：先有骨骺与干骺端结核-引起关节结核 （髋、肘） 滑膜型结核：结核菌经血行侵犯滑膜-再侵入关节 （膝、踝） 晚期二型结核无法区分，成为全关节结核 骨结核病变蔓延途径示意图 女 45岁 发现左腕肿胀1年半 窦道 细小沙粒死 骨、骨碎片 范围更局限 结核 腕关节结核 左腕关节痛6月余 结核

9、结核 类风湿？结核？ 类风湿结核 结核 类风湿 小结小结 滑膜：软组织肿胀、滑膜增厚、血管翳形成 软骨：破坏 骨：骨质疏松、骨髓水肿、骨质破坏 肌腱病：腱鞘炎（腱鞘积液、滑膜增生）、肌腱 退变/变性、肌腱断裂 关节：关节积液、关节破坏、半/全脱位、纤维强 直、骨性强直 谢 谢！ RA的特异性抗体的特异性抗体 名名 称称 敏感性敏感性(%) 特异性特异性(%) 类风湿因子类风湿因子 隐性类风湿因子隐性类风湿因子 RA33抗体抗体 SA抗体抗体 角蛋白抗体角蛋白抗体 抗核周因子抗体抗核周因子抗体 抗抗CCP抗体抗体 抗抗P68抗体抗体 RA相关核抗原抗体相关核抗原抗体 50-70 70 25-45 37 33 48-92 60-70 50 60-90 80-89 92 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 87-90 类风湿关节炎MR表现 炎性血管翳 尺桡关节、尺骨茎突、桡腕关节、腕关节及 掌指关节周围软组织在T2WI呈高信号，慢性期由于纤维化，在 T2WI呈低信号。急性期增强扫描可见明显强化； 关节积