胃癌手术质量对预后的影响

1、目录目录 胃癌预后的手术因素胃癌预后的手术因素 2 手术质量手术质量 2.1 胃癌预后的病理因素胃癌预后的病理因素 3 网膜囊切除网膜囊切除 2.2 血管鞘清扫血管鞘清扫 2.3 保脾的保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫2.4 No.16淋巴结清扫淋巴结清扫2.5 流行病学分析流行病学分析 1 胃癌的流行病学胃癌的流行病学 第三位第三位 第四位第四位 Ferlay J, et al. IARC CancerBase 2004, 19461946年年-1998-1998年日本肿瘤中心行胃癌手术的年日本肿瘤中心行胃癌手术的1068810688例患者的生存分析例患者的生存分析 Nakajima,

2、Clinical Aspect 2009 胃癌的流行病学胃癌的流行病学 中山大学胃癌中心资料（一）中山大学胃癌中心资料（一） 不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析 时期时期(1994(19941999) 3231999) 323例例 胃癌患者的手术方式比较胃癌患者的手术方式比较 时期时期(2000-2006) 693(2000-2006) 693例例 胃癌患者的手术方式比较胃癌患者的手术方式比较 数据源于中山大学胃癌诊治中心19942006 中山大学胃癌中心资料（一）中山大学胃癌中心资料（一） 不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析不同时期胃癌临床病理特

3、点及预后比较分析 Survival Time(months) 12010896847260483624120 Cum Survival 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 时期 时期 Survival Time(months) 12010896847260483624120 Cum Survival 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 时期 时期 不同时期不同时期总体总体生存率比较生存率比较 5年生存率年生存率 41.5% vs 48.1% 不同时期不同时期根治术后根治术后生存率比较生存率比较 5年生存率年生存率 42.4% vs 61.5% 中山大学胃癌中心资料（一）中山大学胃癌中心

4、资料（一） 不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析 Survival Time(months) 12010896847260483624120 Cum Survival 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 时期 时期 Survival Time(months) 12010896847260483624120 Cum Survival 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 时期 时期 不同时期无淋巴结转移患者生存率比较不同时期无淋巴结转移患者生存率比较不同时期淋巴结转移患者生存率比较不同时期淋巴结转移患者生存率比较 不论淋巴结转移与否，时期不论淋巴结转移

5、与否，时期生存率高于时期生存率高于时期 中山大学胃癌中心资料（一）中山大学胃癌中心资料（一） 不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析 TNM 分期分期 日本日本Kikuchi 1986-1996 韩国韩国Kim 1970-1996 我胃癌中心我胃癌中心 1994-1999 我胃癌中心我胃癌中心 2000-2006 5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率 a95.3%17.392.9% 6.890.9%10.892.8% b85.5%11.684.2% 6.880.0% 8.585.6% 73.

6、8%15.069.3%15.255.2%14.673.1% a45.7%20.045.8%15.837.6%17.555.6% b20.9%23.329.6%26.014.4%18.840.0% 8.8%13.2 9.2%29.4 8.9%29.9 7.0% Kikuchi S. Recent results in the surgical treatment of gastric cancer according to the Japanese and TNM classification. Anticancer-Res.2001 Sep-Oct;21(5):3589-3593. Kim J

7、P. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer. Gastric Cancer 1998;1:125-133 胃癌的预后因素胃癌的预后因素 预后因素预后因素 患者患者 病理医生病理医生 外科医生外科医生 胃癌的预后：手术质量胃癌的预后：手术质量 n 充分切除原发癌灶充分切除原发癌灶 安全切缘安全切缘 n 彻底清扫胃周区域淋巴结彻底清扫胃周区域淋巴结 标准标准D2的清扫范围的清扫范围 血管鞘内清扫血管鞘内清扫 合适的解剖平面合适的解剖平面 n 完全消

8、灭腹腔内游离癌细胞完全消灭腹腔内游离癌细胞 囊外剥离囊外剥离 术中无瘤技术术中无瘤技术 n 尽量减少对胃肠道功能的影响尽量减少对胃肠道功能的影响 胃癌的预后：手术质量胃癌的预后：手术质量 支持支持D1淋巴结清扫术淋巴结清扫术 支持支持D2淋巴结清扫术淋巴结清扫术 胃癌的预后：手术质量胃癌的预后：手术质量 Quality control： MD went to Japan learned D2 dissection from a specialist Japanese surgeon the supervisor of the trial explanatory bookletsdidactic

9、 videospapers 胃癌的预后：手术质量胃癌的预后：手术质量 Degiuli：术者至少已主刀：术者至少已主刀25台胃癌台胃癌D2淋巴结清扫术淋巴结清扫术 Wu： 术者至少已主刀术者至少已主刀25台胃癌台胃癌D3淋巴结清扫术淋巴结清扫术 Sasako：术者已主刀胃癌：术者已主刀胃癌D2淋巴结清扫术淋巴结清扫术100台以上或在肿瘤中心台以上或在肿瘤中心 每年胃癌手术超过每年胃癌手术超过80台台 胃癌的预后：手术质量胃癌的预后：手术质量 我科胃癌专业化术者：我科胃癌专业化术者： n 接受过胃癌规范化根治手术训练接受过胃癌规范化根治手术训练 n至少有至少有5 5年的亚专科培训年的亚专科培训 n

10、培训时间至少超过培训时间至少超过2 2年年 n独立完成独立完成2525例以上的胃癌标准例以上的胃癌标准D2D2淋巴结清扫术淋巴结清扫术 n手术的成功率大于手术的成功率大于9090 胃癌的预后：手术质量胃癌的预后：手术质量 200180160140120100806040200 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 P 0.05 专业化手术专业化手术: 895例例, 5ysr: 45.8% 术 后 累 计 生 存 率 术后生存期（月） 非专业化手术非专业化手术: 120例例, 5ysr: 30.3% 术 后 累 计 生 存 率 术后生存期（月） 我科我科1015例胃癌患者的生存分析例胃癌患者的

11、生存分析 术 后 累 计 生 存 率 术后生存期（月） 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 支持者：日本、中国、韩国绝大多数外科医生支持者：日本、中国、韩国绝大多数外科医生 清扫黏附于网膜囊内的肿瘤细胞与微转移清扫黏附于网膜囊内的肿瘤细胞与微转移 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 反对者：反对者： 并未提高手术疗效并未提高手术疗效 并发症、手术死亡率并发症、手术死亡率 腹腔镜下易进入错误的操作平面、血管损伤、系膜剥离不腹腔镜下易进入错误的操作平面、血管损伤、系膜剥离不 全、术后淋巴漏全、术后淋巴漏 增加手术时间增加手术时间 Y

12、amamura Y, Surgical Therapy 2004 Yoshikawa T, Hepatogastroenterology. 2004 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 日本第日本第3 3版胃癌治疗指南，版胃癌治疗指南，20092009年年 日本网膜囊切除的指征：日本网膜囊切除的指征： 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 我科：常规清扫横结肠系膜前叶及胰腺被膜我科：常规清扫横结肠系膜前叶及胰腺被膜 意义：意义： n 获得良好的解剖连续界面获得良好的解剖连续界面 n 并不增加出血量及术后并发症并不增加出血量及术后并发症 n 我科术后我科术后5ysr为为42.9

13、%，根治术后为，根治术后为54.6%，显，显 著高于国内术后著高于国内术后5ysr的的30%35%，可能得益于，可能得益于 规范化的网膜囊切除规范化的网膜囊切除 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除 囊外剥离要点囊外剥离要点 n保持网膜囊后壁完整保持网膜囊后壁完整 后壁肿瘤侵犯浆膜者尤甚后壁肿瘤侵犯浆膜者尤甚 n紧贴大网膜横结肠附着处灼开紧贴大网膜横结肠附着处灼开 进入横结肠裸区进入横结肠裸区 n剥离过程应从右侧开始为妥剥离过程应从右侧开始为妥 容易

14、寻得合理界面容易寻得合理界面 n剥离胰包膜时应保护胰腺组织剥离胰包膜时应保护胰腺组织 防止术后胰腺炎防止术后胰腺炎 胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 优点优点 彻底彻底: : 清扫血管周围的淋巴结、清扫血管周围的淋巴结、 淋巴管和疏松结缔组织淋巴管和疏松结缔组织 缺点缺点 易出血：术中、术后出血的并发易出血：术中、术后出血的并发 症几率增高症几率增高 清晰：良好的解剖平面清晰：良好的解剖平面 术中出血少术中出血少 要求高：术者需要丰富的手术经验要求高：术者需要丰富的手术经验 特别是血管外科技术特别是血管外科技术 胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 血管壁各层及血管

15、鞘血管壁各层及血管鞘 (苏木精苏木精-伊红染色伊红染色, 40) 血管鞘内癌细胞血管鞘内癌细胞 (CK染色染色, 100) 彭建军，蔡世荣，何裕隆，中华胃肠外科，2007 胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 结果结果 n所有血管所有血管鞘、内外鞘、内外均可见毛细淋巴管和毛细血管均可见毛细淋巴管和毛细血管 n两种结构随着肿瘤的进展数目增多、密度增大两种结构随着肿瘤的进展数目增多、密度增大 n期（期（2/172/17）、）、期（期（12/2312/23）标本）标本鞘内、外鞘内、外发现癌细发现癌细 胞及微转移胞及微转移 彭建军，蔡世荣，何裕隆, 中华胃肠外科，2007 胃癌的预后：血管

16、鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 进展期胃癌根治术行血管鞘内清扫的依据：进展期胃癌根治术行血管鞘内清扫的依据： u毛细血管、小血管在血管鞘的面积和体表密度随分期升高而增高毛细血管、小血管在血管鞘的面积和体表密度随分期升高而增高 u血管鞘内可见癌细胞或癌组织侵犯血管鞘内可见癌细胞或癌组织侵犯 u血管鞘上的毛细血管和毛细淋巴管多处于开放的状态血管鞘上的毛细血管和毛细淋巴管多处于开放的状态 为癌细胞的鞘内转移提供了有利的条件为癌细胞的鞘内转移提供了有利的条件 胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 建议：建议： 鞘内清扫对鞘内清扫对TNM 期胃癌有预防作用期胃癌有预防作用 鞘内清扫对鞘内清

17、扫对TNM 、期根治术是必须的期根治术是必须的 胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 200180160140120100806040200 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 P 0.05 血管鞘外清扫血管鞘外清扫: 516例例, 5ysr: 51.6% 血管鞘内清扫血管鞘内清扫: 266例例, 5ysr: 60.3% 我科我科782例根治性胃癌患者生存分析例根治性胃癌患者生存分析 术后生存期（月） 术 后 累 计 生 存 率 胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 胃右动脉胃右动脉 胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉 肝

18、固有动脉肝固有动脉 腹腔干腹腔干 脾动脉脾动脉 胃左动脉胃左动脉 肝总动脉肝总动脉 门静脉门静脉 胆总管胆总管 脾静脉脾静脉 结肠中静脉结肠中静脉 胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫 血管鞘内清扫要点血管鞘内清扫要点 n辨认分离血管，注意汇入血管及变异血管辨认分离血管，注意汇入血管及变异血管 尤其是冠状静脉的汇入尤其是冠状静脉的汇入 n裸化血管，寻找突破口裸化血管，寻找突破口 n提吊血管，寻找分离层面提吊血管，寻找分离层面 n细用电刀，勿损伤血管细用电刀，勿损伤血管 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫 n脾脏极少直接受累 n脾切除影响免疫功能 n改

19、善手术技巧可达彻底清扫 n保脾为预后独立影响因素 保脾保脾 n提高近端胃癌 No10 、No11LN清除率 切脾切脾 Fatouros M, et al.Anticancer Res,2005, 张常华,蔡世荣,何裕隆等.中华胃肠外科杂志,2006 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫 Conclusions Splenectomy did not help lymph node dissection or improve survival, but increased morbidity. 支持：支持： 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋

20、巴结清扫 Conclusions Splenectomy because of the high incidence of NO.10 lymph node metastases(15.4%24.0%). Splenectomy should be conducted in T2 cases with tumor size 4cm and T3, T4 cases. 反对：反对： 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫 日本第日本第3 3版胃癌治疗指南，版胃癌治疗指南，20092009年年 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫 胃癌胃癌

21、NCCNNCCN指南，指南，20102010年年 SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年 Dutch trialDutch trial，Lancet Oncol, 2010Lancet Oncol, 2010年年 日本胃癌治疗指南，日本胃癌治疗指南，20092009年年 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫 切脾术式选择的考虑因素切脾术式选择的考虑因素 n 保留脾脏是否影响脾门淋巴结清扫而导致癌残留保留脾脏是否影响脾门淋巴结清扫而导致癌残留 n 脾脏切除对术后短期并发症和死亡率的影响脾脏切除对术后短期并发症和死亡率的影响 n 脾脏切

22、除对长期生存率的影响脾脏切除对长期生存率的影响 n 手术技巧能否达到脾门淋巴结清扫手术技巧能否达到脾门淋巴结清扫 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫 我科近端胃癌根治术我科近端胃癌根治术 保脾组保脾组7070例例 & & 切脾组切脾组3838例例 5ysr: 5ysr: 保脾组保脾组 38.7% 38.7% vs vs 切脾组切脾组 16.9% 16.9% ( ( P P=0.008)=0.008) 结论结论: : 脾脏未受侵犯时应保留脾脏未受侵犯时应保留 Months after operation 100806040200 Cumulative surviv

23、al rate(%) 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 splenectomy (-) (+) Zhang CH, et al. Ann Surg Onco, 2007 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫 胃癌的预后：保脾的胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫 保脾的拖出式保脾的拖出式No.10淋巴结清扫要点：淋巴结清扫要点： n 纱布垫脾，使脾门部术野展开、变浅纱布垫脾，使脾门部术野展开、变浅 n 游离脾周韧带：脾肾、脾结肠、脾膈、脾胃韧带游离脾周韧带：脾肾、脾结肠、脾膈、脾胃韧带 n 勿损伤脾脏被膜勿损伤脾脏被膜 n 注意与胰尾鉴别，勿损伤

24、胰腺注意与胰尾鉴别，勿损伤胰腺 直视下：胰腺组织呈黄色，而淋巴结呈灰褐直视下：胰腺组织呈黄色，而淋巴结呈灰褐 色，脂肪组织较软色，脂肪组织较软 n 注意保护脾下极动脉、静脉注意保护脾下极动脉、静脉 位置：胰腺尾部最下端位置：胰腺尾部最下端 胃癌的预后：胃癌的预后：No.16淋巴结清扫淋巴结清扫 日本第日本第3 3版胃癌治疗指南，版胃癌治疗指南，20092009年年 胃癌的预后：胃癌的预后：No.16淋巴结清扫淋巴结清扫 SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年 N0(5ysr) 78.4% 96.8% N+(5ysr) 65.2% 54.9% 结果显示：结果显示：

25、淋巴结转移阴性的患者能从D2+PAND中获益 淋巴结转移阳性的患者能从D2中获益 尽管研究排除术前或术中发现No.16组转移，但 260例行D2+PAND根治术的患者有22例(8.5%) 的No.16组转移率 胃癌的预后：胃癌的预后：No.16淋巴结清扫淋巴结清扫 No.16淋巴结扩大清扫指征的评估标准：淋巴结扩大清扫指征的评估标准： n No16淋巴结转移率淋巴结转移率 n No16淋巴结转移的清扫效果（生存率）淋巴结转移的清扫效果（生存率） 胃癌的预后：胃癌的预后：No.16淋巴结清扫淋巴结清扫 胃上部癌的胃上部癌的No.16淋巴结转移率比胃下部癌略高淋巴结转移率比胃下部癌略高 或者相同或

26、者相同 【1】米村丰,日消外会志 1985； 【2】德田一 ,日外会志 1988 【3】矶崎博司,大板医大志 1988；【4】梨本笃,日消外会志 1991 胃癌的预后：胃癌的预后：No.16淋巴结清扫淋巴结清扫 SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年 胃癌的预后：胃癌的预后：No.16淋巴结清扫淋巴结清扫 胃癌的预后：胃癌的预后：No.16淋巴结清扫淋巴结清扫 建议：建议： 预防性清扫的手术适应证：预防性清扫的手术适应证： 胃近端癌、全胃癌：胃近端癌、全胃癌：N2(+)或或No.2（）（） 胃中部癌、胃远端癌：胃中部癌、胃远端癌：N2（）（） 治疗性清扫的手术适

27、应证：治疗性清扫的手术适应证： N4(+) No.16淋巴结转移单发或多发转移个数在淋巴结转移单发或多发转移个数在3个以内个以内 胃癌的预后：胃癌的预后：N分期的争议分期的争议 胃癌术后胃癌术后N分期的影响因素：分期的影响因素： n淋巴结的活检个数：不少于淋巴结的活检个数：不少于15个淋巴结个淋巴结 n淋巴结的清扫范围：淋巴结的清扫范围：D1 vs D2 vs D4 n新辅助治疗新辅助治疗 n特殊方法检测淋巴结微转移，如免疫组化、特殊方法检测淋巴结微转移，如免疫组化、RT-PCR等等 胃癌的预后：胃癌的预后：N分期的争议分期的争议 LN 15个个: 177例例, 5ysr: 52.1% P 0

28、.05 LN 15个个: 177例例, 5ysr: 52.1% 我科我科782例根治性胃癌患者生存分析例根治性胃癌患者生存分析 200180160140120100806040200 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 术 后 累 计 生 存 率 术后生存期（月） LN15个个: 605例例, 5ysr: 56.5% LN 15个个: 177例例, 5ysr: 48.0% P 0.05 胃癌的预后：胃癌的预后：N分期的争议分期的争议 n 手术医生或病理科医生对术后标本解剖缺乏耐心手术医生或病理科医生对术后标本解剖缺乏耐心 n 病理科医生的经验病理科医生的经验 n 标准正规的病理取材程序标准正规的病理取材程序 n 淋巴结的数目个体差异较大淋巴结的数目个体