病历书写规范

1、2021/3/10讲解：XX1 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/102讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/103讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/10讲解：XX4 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历病历是指医务人员在诊疗工作中形是指医务人员在诊疗工作中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。院病历。（ 卫生部颁布新的卫生部颁布新的病历书病历书 写基本规范写基本规范第一条第一条 ） 2021/3/10

2、5讲解：XX 释义：释义： 该条款为病历的定义，明确界定该条款为病历的定义，明确界定 了书写病历的主体、前提及哪些资了书写病历的主体、前提及哪些资 料属于病历的范畴。料属于病历的范畴。医疗机构管医疗机构管 理条例实施细则理条例实施细则第五十三条明确第五十三条明确 指出：医疗机构的门诊病历的保存指出：医疗机构的门诊病历的保存 期不得少于十五年；住院病历的保期不得少于十五年；住院病历的保 存期不得少于三十年。存期不得少于三十年。 2021/3/106讲解：XX 释义：释义： 解读这些条款，隐含的意义是：解读这些条款，隐含的意义是： 医务人员在医疗活动过程中形成的医务人员在医疗活动过程中形成的 文字

3、、符号、图表、影像、切片等文字、符号、图表、影像、切片等 资料均是病历，它的法律效力和责资料均是病历，它的法律效力和责 任追溯期可长达三十年之久。任追溯期可长达三十年之久。换言换言 之，医务人员书写病历资料，其本之，医务人员书写病历资料，其本 质上是在签署一份效力和责任追溯质上是在签署一份效力和责任追溯 期可长达三十年之久的法律文书。期可长达三十年之久的法律文书。 2021/3/10讲解：XX7 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/108讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/10讲解：XX9 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历是具有法律效力的医

4、疗文件，是涉及病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及 医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应 特别重视相关的法律问题特别重视相关的法律问题。 2021/3/1010讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历要病历要落实书写者的责任、反映患者落实书写者的责任、反映患者 的知情权和选择权、病历内容的真实完整和的知情权和选择权、病历内容的真实完整和 连续性、相关证据的收集等等。近几年，我连续性、相关证据的收集等等。近几年，我 国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求， 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资严禁涂改

5、、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资 料。料。 2021/3/1011讲解：XX 典型案例：典型案例： 医院涂改病历被判赔医院涂改病历被判赔247247万万 20082008年年0909月月0303日日 北京晚报北京晚报 彤彤因彤彤因“先心、法络氏四联症先心、法络氏四联症”，于，于 20012001年年5 5月入住宝鸡市中心医院，月入住宝鸡市中心医院， 行行“体外体外 循环下法四矫治术循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出半个月后，彤彤突然出 现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎 缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。 法

6、院认为，由于医院违反规定涂改、增法院认为，由于医院违反规定涂改、增 添病历，提供的部分病历材料不是原件，双添病历，提供的部分病历材料不是原件，双 方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。 根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不 能的败诉责任，赔偿彤彤能的败诉责任，赔偿彤彤247247万余元。万余元。 2021/3/1012讲解：XX 典型案例：典型案例： 丢失患者病历丢失患者病历 医院被判赔近医院被判赔近1515万元万元 20082008年年0303月月2020日日 北京晚报北京晚报 患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症患

7、者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症 于于20052005年年7 7月入住山东省某医院，行主动脉月入住山东省某医院，行主动脉 双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便 出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。 临邑县人民法院认为，医院未能向法庭临邑县人民法院认为，医院未能向法庭 提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医 疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行 为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损 失进行赔偿，赔偿患者家

8、属失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20145216.20元。元。 2021/3/10讲解：XX13 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 注意！注意！ 患者有权复印或复制门诊病历、住院病历患者有权复印或复制门诊病历、住院病历 、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料 、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录等。记录单、病理资料、护理记录等。 2021/3/1014讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 因此，书写完整而规范的病历是每个医师必因此，书写完整而规范的病历是每个

9、医师必 须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度 负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力 学习和刻苦练习，认真地写好病历。学习和刻苦练习，认真地写好病历。 2021/3/1015讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/1016讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 住院病历环节质量与时限基本要求住院病历环节质量与时限基本要求 2021/3/1017讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 1.1.病案首页病案首页 2.2.入院

10、记录入院记录 3.3.病程记录病程记录 4.4.上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 5.5.上级医师日常查房记录要求上级医师日常查房记录要求 6.6.手术科室相关记录（含内科介入诊疗）手术科室相关记录（含内科介入诊疗） 7.7.辅助检查辅助检查 2021/3/10讲解：XX18 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 8.8.医嘱单的基本要求医嘱单的基本要求 9.9.知情同意书或谈话记录知情同意书或谈话记录 10.10.出院记录出院记录 11.11.讨论记录讨论记录 12.12.住院病历的其它记录应在规定的时间内住院病历的其它记录应在规定的时间内 完成完成 13.13.麻醉科相关记录麻醉科

11、相关记录 2021/3/1019讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/1020讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/1021讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/10讲解：XX22 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 1 11 1 准确地填写首页各个项目，对个人信准确地填写首页各个项目，对个人信 息要核实，不能空项、漏项。息要核实，不能空项、漏项。 1 12 2 手术手术、操作、操作信息信息应准确、完整应准确、完整填写：填写： 指手术科室，做了手术的病历指手术科室，做了手术的病历应应填写手术信填写手术信 息。息。各

12、科室凡实施诊疗性操作应详细填写。各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。 1 13 3 应有科主任签字。应有科主任签字。 1 14 4抢救：指对具有生命危险（生命体征不抢救：指对具有生命危险（生命体征不 平稳）患者的抢救，平稳）患者的抢救， 2021/3/10讲解：XX23 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。抢救起始时间和抢救经过）。 1 15 5 抢救成功次数：抢救后病情稳定抢救成功次数：抢救后病情稳定2424小小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第时，再次出现病情急危，再进行抢救

13、的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。患者临终前的救治不作抢救计算。 2021/3/1024讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/1025讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院入院2424小时小时内由住院医师完成入院记录。内由住院医师完成入院记录。 如患者入院如患者入院2424小时内转科，由首诊科室小时内转科

14、，由首诊科室 （转出科室）在患者转出科室前书写完成以下（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下 文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科 室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科 室医师应在患者转入室医师应在患者转入2424小时内完成转入记录。小时内完成转入记录。 入院记录入院记录 时限要求时限要求 2021/3/1026讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状 况、民族、籍贯况、民族、籍贯( (须写明省、市或县别须写明省、市或县

15、别) )、部职、部职 别别( (工作单位及军兵种、职务、职业或工种工作单位及军兵种、职务、职业或工种) )、 地址地址( (含邮编和电话号码含邮编和电话号码) )、入院、入院时间时间、病史采、病史采 取取时间时间、病历完成、病历完成时间时间、病史叙述者。对病史、病史叙述者。对病史 可靠程度可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。有怀疑时应在现病史中记录原因。 入院记录入院记录 一般项目填写齐全一般项目填写齐全 2021/3/1027讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 主诉是指促使患者就诊的主要症状主诉是指促使患者就诊的主要症状( (或体征或体征) ) 及持续时间，一般应注明症状出现

16、时的状态及持续时间，一般应注明症状出现时的状态 ( (缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间 歇性歇性) )。 无症状者，应注明入院的主要原因或目的。无症状者，应注明入院的主要原因或目的。 通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容( (确确 无症状者例外无症状者例外) )。 入院记录入院记录主诉主诉 2021/3/10讲解：XX28 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序 分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列

17、。 在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院 目的是为了进行某项特殊治疗目的是为了进行某项特殊治疗( (手术、化疗手术、化疗) )者者 可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。 入院记录入院记录主诉主诉 2021/3/1029讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录主诉主诉 主诉语言应简明扼要，一般以不超过主诉语言应简明扼要，一般以不超过 2020字为宜。主诉通常应能导出主要诊断字为宜。主诉通常应能导出主要诊断 ( (或第一诊断或第一诊断) )。 右上颌牙龈包块伴疼痛右上颌牙龈包块伴疼痛8 8天天 腹痛待

18、查腹痛待查 2021/3/1030讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录现病史现病史 现病史是病史主体部分，要围绕现病史是病史主体部分，要围绕 主诉进行描写，主要内容包括：主诉进行描写，主要内容包括： 起病情况：起病情况：患病时间患病时间( (从起病到就诊从起病到就诊 或入院时间或入院时间) )、发病急缓、前驱症状、发病急缓、前驱症状、 可能的病因和诱因可能的病因和诱因( (与本次发病有关的与本次发病有关的 病因如：外伤、中毒、感染；诱因如：病因如：外伤、中毒、感染；诱因如： 气候变化、环境改变、情绪、起居饮气候变化、环境改变、情绪、起居饮 食失调等食失调等) )

19、2021/3/1031讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录现病史现病史 主要症状的特点：主要症状的特点：包括主要症状出包括主要症状出 现的部位、性质、持续时间和程度、现的部位、性质、持续时间和程度、 缓解或加剧的因素。缓解或加剧的因素。 病情的发展和演变：病情的发展和演变：患病过程中主患病过程中主 要症状的变化或新症状的出现。要症状的变化或新症状的出现。 2021/3/1032讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史现病史 伴随病状：伴随病状：记录伴随症状，描述伴记录伴随症状，描述伴 随症状与主要症状之间的相互关系。随症状与主要症

20、状之间的相互关系。 鉴别：鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性记录与鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等或阴性资料等 2021/3/1033讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史现病史 诊治经过：诊治经过：一般格式为何时、何地一般格式为何时、何地 就诊、作过何检查、诊断何病、经过就诊、作过何检查、诊断何病、经过 何种治疗、药物剂量及效果。主要记何种治疗、药物剂量及效果。主要记 录患者发病后到入院前，在院内、外录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称对患者提供的药名、诊断和手术名

21、称 需加引号需加引号(“”)(“”)以示区别。以示区别。 2021/3/1034讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史现病史 一般情况：一般情况：简要记录患者发病后的简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等情况。重等情况。 2021/3/1035讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 既往史既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内指患者过去的健康和疾病情况。内 容包括既往一般健康状况、疾病史、容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤传染病史、预防接种史、手术

22、外伤 史、输血史、食物或药物过敏史等。史、输血史、食物或药物过敏史等。 2021/3/1036讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，个人史：记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。放射性物质接触史，有无冶游史。 2021/3/1037讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录个人史、婚育史、月

23、经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末、间隔天数、末 次月经时间次月经时间( (或闭经年龄或闭经年龄) )，月经量、痛经，月经量、痛经 及生育等情况。及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况， 有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。 2021/3/1038讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院

24、入院记录入院记录 体格检查体格检查 体格检查体格检查是医师运用自已的感官和是医师运用自已的感官和 借助于传统或简便的检查工具，对病人借助于传统或简便的检查工具，对病人 进行全面、有序、系统、重点、规范和进行全面、有序、系统、重点、规范和 正确地体格检查，来客观了解和评估病正确地体格检查，来客观了解和评估病 人身体状况的一系列最基本的检查，即人身体状况的一系列最基本的检查，即 视、触、叩、听。视、触、叩、听。 2021/3/1039讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 专科检查专科检查 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、 眼科情

25、况、妇科情况等，应重点突出、详尽、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、 准确、真实、系统地描写该专科有关体征。准确、真实、系统地描写该专科有关体征。 图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情 况在况在“体格检查体格检查”中可略写，但要注明中可略写，但要注明“见见 专科情况专科情况”字样字样( (如腹部见专科情况如腹部见专科情况) )。 2021/3/1040讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 辅助检查辅助检查 应分类按检查时间顺序记录检查结果，包应分类按检查时间顺序记录检查结果，包 括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日括

26、与诊断有关的实验室及器械检查及检查日 期，及患者入院后期，及患者入院后2424小时内应完成的检查结小时内应完成的检查结 果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室 检查检查( (如在门诊接诊或急诊已查，须有报告如在门诊接诊或急诊已查，须有报告 单单) )。 2021/3/1041讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 辅助检查辅助检查 如果在其他医疗机构所作的检查，应如果在其他医疗机构所作的检查，应 注明该医疗机构名称及检查日期。注明该医疗机构名称及检查日期。 2021/3/1042讲解：XX 入院记录入院记录-初步诊断及医师签名初

27、步诊断及医师签名 初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，初步诊断指住院医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后 的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的 主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾 病排列在前，对待查病例应列出可能性较大病排列在前，对待查病例应列出可能性较大 的诊断。的诊断。 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/1043讲解：XX 入院记录入院记录-初步诊断及医师签名初步诊断及医师签名 书写入院记录的医师签名应在初步诊断书写入院记录

28、的医师签名应在初步诊断 的下面，应有医师的手写签名；如为实习的下面，应有医师的手写签名；如为实习 医师书写的入院记录，应由住院医师审修，医师书写的入院记录，应由住院医师审修， 并在实习医师名字左侧斜杠前签名，并在实习医师名字左侧斜杠前签名， 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/1044讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 再次或多次入院记录再次或多次入院记录 患者因患同一种疾病（旧病复发）再患者因患同一种疾病（旧病复发）再 次或多次入住同一医疗机构时，应书写再次或多次入住同一医疗机构时，应书写再 次或多次入院记录。再次或多次入院记录次或多次入院记录

29、。再次或多次入院记录 书写格式、内容及要求详见河北省住院书写格式、内容及要求详见河北省住院 病历书写规范细则。病历书写规范细则。 2021/3/1045讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 2424小时内入出院记录小时内入出院记录 患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小小 时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、 年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、 主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出 院

30、时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签 名及主治医师审签等。不再写入院记录。名及主治医师审签等。不再写入院记录。 2021/3/1046讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡，可以写小时死亡，可以写2424小时小时 内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、 年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、 主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过主诉、入院时情况、入院诊

31、断、诊疗经过( (抢抢 救经过救经过) )、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，、死亡原因、死亡诊断、医师签名等， 另页记录原始抢救记录及死亡讨论。另页记录原始抢救记录及死亡讨论。 2021/3/1047讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。 不再写入院记录。不再写入院记录。 2021/3/1048讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 2021/3/1049讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程

32、记录首次病程记录 首次病程记录的本质是首次病程记录的本质是接诊医师接诊医师对患者对患者 的病史、体格检查和辅助检查进行全面分的病史、体格检查和辅助检查进行全面分 析、归纳和整理后，对患者病情提出的初析、归纳和整理后，对患者病情提出的初 步的、意向性的诊疗方案。步的、意向性的诊疗方案。 2021/3/1050讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录 内容包括病例特点、初步诊断、诊断依内容包括病例特点、初步诊断、诊断依 据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划六部据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划六部 分。分。 首程应在首程应在8 8小时内小时内书写完毕并

33、打印审签书写完毕并打印审签 首程是首程是规范规范的重点内容！的重点内容！ 2021/3/1051讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录 病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、 体征及辅助检查结果，应高度慨括，突出重体征及辅助检查结果，应高度慨括，突出重 点。点。 初步诊断：对上述资料综合分析后提出最初步诊断：对上述资料综合分析后提出最 可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临 床首先初步考虑

34、的疾病诊断。床首先初步考虑的疾病诊断。 2021/3/1052讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录 诊断依据及鉴别诊断：对诊断明确的诊断依据及鉴别诊断：对诊断明确的 分别按病史、症状、体征、辅助检查进分别按病史、症状、体征、辅助检查进 行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的 证据；对诊断不明确的要作拟诊讨论，证据；对诊断不明确的要作拟诊讨论， 列出拟诊依据及主要的鉴别诊断列出拟诊依据及主要的鉴别诊断( (应提出应提出 3-53-5个病种进行鉴别讨论个病种进行鉴别讨论) )。 2021/3/1053讲解：XX

35、武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录 诊疗计划：根据病人入院时情况所采诊疗计划：根据病人入院时情况所采 取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别 诊断所须进行的检查；诊疗计划应有具诊断所须进行的检查；诊疗计划应有具 体内容，便于操作执行。体内容，便于操作执行。 2021/3/1054讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录 日常病程是对患者住院期间诊疗全过程日常病程是对患者住院期间诊疗全过程 经常性、连续性的客观记录，其重点是患经常性、连续性的客观记录，其重点是患 者住院

36、期间病情的变化。者住院期间病情的变化。 日常病程的质量体现出医疗水平。其内日常病程的质量体现出医疗水平。其内 容要真实，记录要及时，要有分析判断。容要真实，记录要及时，要有分析判断。 2021/3/1055讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录 及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记 录本科各级医师的查房意见录本科各级医师的查房意见 对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临 床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据， 均应在病

37、程录中记录并充分说明理由。均应在病程录中记录并充分说明理由。 2021/3/1056讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录 所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取 得的效果以及所出现的不良反应。得的效果以及所出现的不良反应。 记录各种诊疗操作的详细经过。记录各种诊疗操作的详细经过。 2021/3/1057讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录 应及时记录病情变化：记录患者症状，体应及时记录病情变化：记录患者症状，体 征、尤其记录新出现的症状与体征以及

38、患者征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者 的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、 睡眠、大小便等。睡眠、大小便等。 记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变 更及其理由；更及其理由； 2021/3/1058讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录 对各项实验室检查及器件检查结果需加以对各项实验室检查及器件检查结果需加以 分析、判断和评价；分析、判断和评价； 与患者家属谈话、沟通记录。与患者家属谈话、沟通记录。 2021/3/1059讲解：XX 武安市第一人民医院武安市

39、第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记录日常病程记录 例：例： 诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合 状况状况 饮食好，精神状态好，两便正常饮食好，精神状态好，两便正常 大量复制、粘贴大量复制、粘贴 2021/3/1060讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 日常病程记书写时限日常病程记书写时限 1.1.对病情危重患者每天至少记录一次病程记录，对病情危重患者每天至少记录一次病程记录， 病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。 2.2.对病重患者且病情稳定者至少对病重患者且病情稳定者至少2 2天记录

40、一次病天记录一次病 程记录。程记录。 3. 3. 对普通患者且病情稳定的，至少对普通患者且病情稳定的，至少3 3天记录一天记录一 次病程记录。次病程记录。 4.4.新入院患者应有连续新入院患者应有连续3 3天的病程记录。天的病程记录。 2021/3/1061讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 上级医师首次查房上级医师首次查房的本质是对患者诊的本质是对患者诊 疗方案的审核和修订，直接决定患者诊疗疗方案的审核和修订，直接决定患者诊疗 方向的正确与否，更是三级检诊和临床教方向的正确与否，更是三级检诊和临床教 学的重要环节，对患

41、者的后续诊疗影响很学的重要环节，对患者的后续诊疗影响很 大，直接体现上级医师的医疗水平。大，直接体现上级医师的医疗水平。 2021/3/10讲解：XX62 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 对新入院的危重患者，入院对新入院的危重患者，入院2424小时内应小时内应 有上级医师查房记录。有上级医师查房记录。 主治医师首次查房记录，应当于患者入主治医师首次查房记录，应当于患者入 院院4848小时内完成。如果科室暂时无主治医师时，小时内完成。如果科室暂时无主治医师时， 副高以上职称医师应代替主治医师首次查房。副高以上职称医师应代替主治医师首次查房。 查房内容包括：查房医师的姓名、专业技术职查房内容

42、包括：查房医师的姓名、专业技术职 务、详细记录上级医师补充的病史和体征、诊务、详细记录上级医师补充的病史和体征、诊 断名称、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划断名称、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划 等。等。 病程记录病程记录 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 2021/3/1063讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 科主任或副高以上职称医师首次查科主任或副高以上职称医师首次查 房记录，应当于患者入院房记录，应当于患者入院7272小时内完成。小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职内容包括查房医师的姓名、专

43、业技术职 务、对病情的分析和诊疗意见等。务、对病情的分析和诊疗意见等。 2021/3/1064讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 上级医师日常查房记录上级医师日常查房记录 上级医师日常查房上级医师日常查房目的在于了解患者病目的在于了解患者病 情的变化，便于及时采取干预措施，确保情的变化，便于及时采取干预措施，确保 患者的诊疗不发生方向性的偏差。患者的诊疗不发生方向性的偏差。 2021/3/1065讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 上级医师日常查房记录上级医师日常查房记录 病危患者上级医师应每天查房，病重病病危患者上级医师应每天查

44、房，病重病 人至少每三天查一次，病情稳定病人至少每人至少每三天查一次，病情稳定病人至少每 五天必须有上级医师查房记录。五天必须有上级医师查房记录。 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病 人人必须有科主任或副主任医师以上人员的查必须有科主任或副主任医师以上人员的查 房记录。房记录。 2021/3/1066讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 手术科室相关记录（含内科手术科室相关记录（含内科 接入诊疗）接入诊疗） 1 1. .术前要有手术者、麻醉医师查看病人的术前要有手术者、麻醉医师查看病人的 记录。记录。 2.2.术前一天病程记录。术

45、前一天病程记录。 3.3.术前小结：病人住院期间在施行手术前，术前小结：病人住院期间在施行手术前， 无论手术级别高低，均应作术前小结。无论手术级别高低，均应作术前小结。 2021/3/1067讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 4 4. .术前讨论：二级及二级以上的择期手术术前讨论：二级及二级以上的择期手术 均要进行术前讨论，应在手术医嘱下达之均要进行术前讨论，应在手术医嘱下达之 前完成。前完成。 5.5.手术记录：凡病人住院期间施行手术的，手术记录：凡病人住院期间施行手术的， 无论手术大小、手术级别高低，均应书写无论手术大小、手术级别高低，均应书写 手术记录，并于术后手术记录，

46、并于术后2424小时内完成（危重小时内完成（危重 患者即时完成）。患者即时完成）。 6.6.术后首次病程记录要在术后即时完成。术后首次病程记录要在术后即时完成。 病程记录病程记录 手术科室相关记录（含内科手术科室相关记录（含内科 接入诊疗）接入诊疗） 2021/3/1068讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 7.7.术后连续记录三天病程记录，此三天内要术后连续记录三天病程记录，此三天内要 有手术者或上级医师的查房记录。有手术者或上级医师的查房记录。 8.8.术前应完成手术风险评估，并填写手术术前应完成手术风险评估，并填写手术 风险评估表。风险评估表。 病程记录病程记录 手术科室相

47、关记录（含内科手术科室相关记录（含内科 接入诊疗）接入诊疗） 2021/3/1069讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 辅助检查辅助检查 1 1. .住院住院48 48 小时以上要有血尿常规化验结小时以上要有血尿常规化验结 果。果。 2.2.输血前要求有肝功能、丙肝抗体、梅毒输血前要求有肝功能、丙肝抗体、梅毒 抗体、抗体、HIVHIV等相关检查。等相关检查。 3.3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在 收到报告后收到报告后48 48 小时有分析记录小时有分析记录 2021/3/1070讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 辅助检查辅助

48、检查 4 4. .对属医院规定的检验对属医院规定的检验“危急值报告危急值报告”结结 果，收到后有分析记录。果，收到后有分析记录。 5.5.应有住院期间对诊断、治疗有重要价值应有住院期间对诊断、治疗有重要价值 的辅助检查报告并归入病历保存。的辅助检查报告并归入病历保存。 2021/3/1071讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 医嘱单医嘱单 1.1.字迹清晰、无错别字，不允许有任何涂字迹清晰、无错别字，不允许有任何涂 改。改。 2.2.医嘱执行与停止均须有签名及时间，要医嘱执行与停止均须有签名及时间，要 能辨认。能辨认。 3.3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应医嘱内容应当准确、

49、清楚，每项医嘱应 当只包含一个内容，并注明下达时间，应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。当具体到分钟。 2021/3/1072讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 知情同意书和谈话记录知情同意书和谈话记录 1.1.手术同意书应在手术医嘱下达之日完成手术同意书应在手术医嘱下达之日完成 双方签署。双方签署。 2 2. .特殊检查、治疗及病情变化知情同意书特殊检查、治疗及病情变化知情同意书 （包括病危、病重、输血、各种穿刺、有（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有 创检查、操作及重大治疗等）应有患者或创检查、操作及重大治疗等）应有患者或 家属及医师签字。家属及医师签字。

50、2021/3/1073讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 知情同意书和谈话记录知情同意书和谈话记录 3 3. .使用自费或贵重药品、材料（包括医用使用自费或贵重药品、材料（包括医用 耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费 项目时的知情同意书，应有患者签字、医项目时的知情同意书，应有患者签字、医 师签字。师签字。 4.4.死亡病历中应有家属是否同意尸检的意死亡病历中应有家属是否同意尸检的意 见及签字记录。见及签字记录。 2021/3/1074讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 出院记录出院记录 1.1.内容包括：主诉、入院情况、入院诊

51、断、诊内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康 复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 2.2.出院记录应当在患者出院前出院记录应当在患者出院前2424小时内完成，小时内完成， 若或因患方原因当日出院、紧急出院时应在出若或因患方原因当日出院、紧急出院时应在出 院后院后2424小时内完成，患者死亡的应在死亡后小时内完成，患者死亡的应在死亡后2424 小时内完成，包括患者主管医师（主治医师）小时内完成，包括患者主管医师（主治医师） 签字。签字。 2021/3/1075讲解：XX 武

52、安市第一人民医院武安市第一人民医院 出院记录出院记录 出院记录应概括住院期间患者疾病转归出院记录应概括住院期间患者疾病转归 经过。经过。 在归纳在归纳“诊疗经过诊疗经过”时应概述入院时主时应概述入院时主 要情况。要情况。 在记录在记录“出院情况出院情况”中应有入院时主要中应有入院时主要 症状和体征变化程度的记录。症状和体征变化程度的记录。 出院医嘱中主要用药应写明用法。出院医嘱中主要用药应写明用法。 2021/3/1076讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 出院记录出院记录 手术病人出院记录应有手术病人的术后伤手术病人出院记录应有手术病人的术后伤 口情况、有无引流物、拆线与否、术

53、后病理口情况、有无引流物、拆线与否、术后病理 报告以及需要向病人家属交待的内容记录。报告以及需要向病人家属交待的内容记录。 出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断 的选择应遵照的选择应遵照“对就诊者健康危害最大、花对就诊者健康危害最大、花 费医疗精力最多、住院时间最长费医疗精力最多、住院时间最长”的原则。的原则。 2021/3/1077讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 讨论记录讨论记录疑难病例讨论疑难病例讨论 对确诊困难或疗效不确切的病例应对确诊困难或疗效不确切的病例应 进行疑难病例讨论，讨论记录应在讨论进行疑难病例讨论，讨论记录应在讨论 当日

54、完成，并经科主任、上级医师签字当日完成，并经科主任、上级医师签字 确认后归入病历。确认后归入病历。 2021/3/1078讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 讨论记录讨论记录死亡病例讨论死亡病例讨论 所有死亡病例均须进行死亡病例讨所有死亡病例均须进行死亡病例讨 论。一般死亡病例，应在患者死亡一周论。一般死亡病例，应在患者死亡一周 内进行病例讨论，要有完整的讨论记录，内进行病例讨论，要有完整的讨论记录， 有死亡原因分析，并经科主任、上级医有死亡原因分析，并经科主任、上级医 师签字确认后归入病历。师签字确认后归入病历。 2021/3/1079讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人

55、民医院 其他记录的书写时限其他记录的书写时限交接班记录交接班记录 本科室内本科室内经管医师发生变更经管医师发生变更交接时，应交接时，应 在交班前由交班医师完成交班记录，接在交班前由交班医师完成交班记录，接 班记录应由接班医师于接班后班记录应由接班医师于接班后2424小时内小时内 完成。完成。 2021/3/1080讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 其他记录的书写时限其他记录的书写时限转科记录转科记录 由转出科室医师在患者转出科室前由转出科室医师在患者转出科室前 书写完成，转入记录由转入科医师于患书写完成，转入记录由转入科医师于患 者转入后者转入后2424小时内完成。（转入小时内完成。（转入ICUICU的的 患者若仍归原科室医师管理，则不视为患者若仍归原科室医师管理，则不视为 转科，无须书写转科记录，应在病程记转科，无须书写转科记录，应在病程记 录中详细记载）。录中详细记载）。 2021/3/1081讲解：XX 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 其他记录的书写时限其他记录的书写时限抢救记录抢救记录 抢救急危患者，医务人员应当在抢抢救急危患者，医务人员应当在抢 救结束后救结束后6 6小时内据实补记抢救记录，小时内据实补记抢救记录， 并注