缺血性卒中侧支循环评估与干预

1、 CTA显示人脑丰富的侧枝循环 意义 近年研究发现良好的侧支循环可减少 梗死灶容积、改善预后，减少复发风 险。 准确而完整地评估侧支循环可能是决 定缺血性卒中个体化治疗的前提条件 之一。 侧支循环定义 侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血 管结构，存在于大多数组织中，通过改变 血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆 向血流灌注的作用。 脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重 狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支 或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而 使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它 是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和 缺血半暗带的主要因素。 脑侧支循环的代偿机制 人类脑侧支循环代偿一般通过三 级

2、侧支循环途径来建立。 侧枝循环的分级 一级侧支循环:主要由Willis环的血管构成,可迅速 使左右大脑半球及前后循环的血流相互沟通。 二级侧支循环:眼动脉、软脑膜及其他相对较小的 侧支与侧支吻合,实现的血流代偿。 三级侧支循环:属于新生血管，通过血管发生和血 管生成等方式产生。在缺血后一段时间才可以形 成。 Willis环环 Willis环环 Willis环完整且各血管发育均衡者不足一环完整且各血管发育均衡者不足一 半，多数存在变异。半，多数存在变异。 约约50人群的人群的Willis环至少一条动脉缺环至少一条动脉缺 如或发育不良（很小或未完全发育）如或发育不良（很小或未完全发育）, 这种这种

3、 变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒 中或短暂脑缺血发作风险增加。中或短暂脑缺血发作风险增加。 常见的Willis环解剖变异及比例 有学者将有学者将Willis环形态分为环形态分为4种类型种类型: 型：型：Willis环完整；环完整； 型：型：Willis环前循环完整环前循环完整,后循环不完整；后循环不完整； 型：型：Willis环后循环完整环后循环完整,前循环不完整；前循环不完整； 型：型：Willis环前、后循环均不完整。环前、后循环均不完整。 Willis环侧支代偿血管可能随需求变化呈现环侧支代偿血管可能随需求变化呈现 动态行为，如以前发育不全的节段

4、逐渐延长，或动态行为，如以前发育不全的节段逐渐延长，或 者偶尔某部分退化。者偶尔某部分退化。 眼动脉及软脑膜侧支 通过面动脉(a)，上 颌动脉(b) ， 脑膜 中动脉(c) 与眼动 脉 建立侧枝 。 脑膜中动脉吻合支 (d)及枕动脉通过乳 突孔 (e) 及顶孔(f)与 颅内脑膜吻合，建 立侧枝循环。 脑血管狭窄/闭塞发生后，侧支循环代偿 随之开始建立或开放，以尽可能满足脑的血 液供应，但不同个体、不同状况下差异较大。 一般情况下，一级侧支循环代偿起主要作用，一般情况下，一级侧支循环代偿起主要作用， 如果依然不能满足灌注需求，二级侧支循环如果依然不能满足灌注需求，二级侧支循环 随即开放，如颅内外

5、动脉之间开放的侧支通随即开放，如颅内外动脉之间开放的侧支通 过软脑膜动脉的代偿途径等。过软脑膜动脉的代偿途径等。 而三级侧支循而三级侧支循 环代偿因为需要血管新生，所以需在缺血数环代偿因为需要血管新生，所以需在缺血数 天后才能完全建立血流代偿。天后才能完全建立血流代偿。 影响脑侧支循环的因素 （1）血管变异性：侧支循环的结构完整性是发挥其 一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其 是Willis环，而普通人群中Willis环的完整率仅为 4252。 （2）危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症和 血糖增高会使血管调节能力和内皮功能下降，从 而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降。 （3）其他：

6、侧支循环血管管径大小和压力梯度对侧 支循环代偿有重要影响，一般认为Willis环管径 1 mm，其代偿能力不良，但依然有一定的代偿 作用。 脑侧枝循环的评价 一级侧枝循环的评价方法一级侧枝循环的评价方法 经颅多普勒超声（TCD） 不能直接评价不能直接评价 磁共振血管成像（MRA） 分辨率差分辨率差 CT血管成像（CTA） 临床应用广泛临床应用广泛 数字减影 血管造影（DSA） 金标准标准 二级侧支循环评价方法主要二级侧支循环评价方法主要 有有： 磁共振血管成像（MRA） CT血管成像（CTA） 数字减影 血管造影（DSA） MRA侧枝循环评价 MRA 优点：无创、无辐射等特点，可 以清楚的显示

7、一级侧枝循环，但其空间分 辨率有限，对于二级侧枝循环显示较CTA 及DSA差。 MRA显示人脑一级侧枝 Willis环，及大脑后动脉与 大脑中动脉间二级侧枝。 CTA侧枝循环评价 CTA 优点：无创、快速、空间分优点：无创、快速、空间分 辨率高等特点，可以清楚的显示辨率高等特点，可以清楚的显示 一级侧枝循环，对二级侧枝循环一级侧枝循环，对二级侧枝循环 显示良好。可以在显示动脉侧枝显示良好。可以在显示动脉侧枝 的同时观察静脉侧枝，但不能动的同时观察静脉侧枝，但不能动 态观察血流方向，评估血流速度。态观察血流方向，评估血流速度。 DSA侧枝循环评价 DSA 特点：空间分辨率高，特点：空间分辨率高，

8、 可以清楚的显示一级侧枝循可以清楚的显示一级侧枝循 环，对二级侧枝循环显示良环，对二级侧枝循环显示良 好。可动态观察血流方向及好。可动态观察血流方向及 血流速度，可以分别显示动血流速度，可以分别显示动 脉象和静脉象，但不能同时脉象和静脉象，但不能同时 显示全脑血管动静脉及其吻显示全脑血管动静脉及其吻 合侧枝。合侧枝。 DSA显示通过前交通动脉供应 对侧大脑前动脉的侧枝循环 侧枝循环的分级侧枝循环的分级 侧支代偿分级与梗死发生率的关系侧支代偿分级与梗死发生率的关系 有症状的严重颈动脉狭窄患者中，接受药物治疗后 无侧支代偿者的2年内卒中风险为27.8，而有侧支 代偿者为11.3，二者差异显著； 有

9、侧支代偿者发生TIA的风险也大大低于无侧支者 ； 手术（介入或颅内外动脉吻合）后侧支代偿对脑缺 血发病率的影响尚未显示出统计学意义，但有侧支 者预后优于无侧支者的趋势相当明确。 缺血性卒中侧支循环干预措施缺血性卒中侧支循环干预措施 根据不同病变情况给予个体化治疗，包括直接增 加侧支循环方法如颅外-颅内动脉搭桥术；间接增 加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、 选择性药物等。 缺血性卒中后对侧支循环的评估对于制订治疗策 略、预测病灶大小及预后有重要意义，尽管肯定 地改善缺血性卒中后侧支循环治疗仍然不明确， 许多方法有待于大型临床试验进一 步探讨及验证， 但对于侧支循环的干预、改善 内皮功能

10、、促进侧 支开放和新生血管形成，在缺血性脑血管病的治 疗中值得关注和有待更深入的研究。 谢谢 谢！谢！ 意义 近年研究发现良好的侧支循环可减少 梗死灶容积、改善预后，减少复发风 险。 准确而完整地评估侧支循环可能是决 定缺血性卒中个体化治疗的前提条件 之一。 侧支循环定义 侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血 管结构，存在于大多数组织中，通过改变 血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆 向血流灌注的作用。 脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重 狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支 或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而 使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它 是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和 缺血半

11、暗带的主要因素。 脑侧支循环的代偿机制 人类脑侧支循环代偿一般通过三 级侧支循环途径来建立。 影响脑侧支循环的因素 （1）血管变异性：侧支循环的结构完整性是发挥其 一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其 是Willis环，而普通人群中Willis环的完整率仅为 4252。 （2）危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症和 血糖增高会使血管调节能力和内皮功能下降，从 而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降。 （3）其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度对侧 支循环代偿有重要影响，一般认为Willis环管径 1 mm，其代偿能力不良，但依然有一定的代偿 作用。 侧枝循环的分级侧枝循环的分级 缺血性卒中侧支循环干预措施缺血性卒中侧支循环干预措施 根据不同病变情况给予个体化治疗，包括直接增 加侧支循环方法如颅外-颅内动脉搭桥术；间接增 加侧支循环技