糖尿病患者血糖护理要点

1、一、糖尿病及院内高血糖特点 糖尿病 流行病 学 糖尿病 定义 及分型 糖尿病 的诊断 及并发 症 降糖药 的应用 高血糖 在住院 患者中 普遍存 在 中国院 内血糖 总体控 制情况 2.Wenying Yang, M.D., Juming Lu, M.D., Jianping Weng, M.D.,et.al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.N Engl J Med 2010;362:1090-101. 糖尿病流行病学 流行病学：最新数据显示 2011年全球糖尿病患者已达 3.66亿，预计到2030年全球 有5.52亿糖

2、尿病患者 目前我国糖尿病患者总数达 9240万 1.Diabetes Atlas 5th Edition 糖尿病定义 定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素相互作用所 致的以慢性高血糖为特征的临床综合征。由于胰岛素分泌 缺陷或胰岛素生物效应降低（胰岛素抵抗），引起糖、蛋 白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。 典型病例可出现多饮，多食，多尿，消瘦等表现，即“三 多一少”症状。 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病 糖尿病的诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖水 平（mmol/L） （1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、 体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊

3、等急性代谢紊乱表现） 加随机血糖 11.1 或 （2）空腹血糖（FPG） 7.0 或 （3）葡萄糖负荷后2h血糖(OGTT) 11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查;儿童诊断标准与成人一致 糖尿病并发症 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗状态 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症 慢性并发症：大血管病变（心脑血管疾病） 微血管疾病（糖尿病眼病、糖尿病肾病） 糖尿病足 神经病变 降糖药物的种类 促胰岛素分泌剂 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 胰岛素制剂 DDP-4抑制剂 人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物 分 类 临床常用药服用方法副作用 促 胰 岛 素 分 泌 剂 磺 脲

4、类 格列吡嗪餐前半小时 低血糖，其 中优降糖最 常见，最严 重 格列吡嗪缓释片（瑞易 宁） 每日服用1次，不受进餐 限制，不可掰服，推荐与 早餐同服 格列本脲（优降糖）餐前半小时 格列齐特（达美康）餐前半小时 达美康缓释片早餐前服用 格列喹酮（糖适平）餐前半小时 格列美脲（亚莫利）每日1次顿服，早餐前服 用，如未吃早餐，则于第 一次正餐前服用 非 磺 脲 类 瑞格列奈（诺和龙） 餐前15分钟 那格列奈（唐力） 分类临床常用药服用方法副作用 双胍类二甲双胍（格华止， 美迪康） 进餐中或餐 后 胃肠道反应 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖平、 卡博平） 开始进餐吃 第一口食物 时嚼服 胃肠道反应

5、伏格列波糖（倍欣） 胰岛素增敏剂 罗格列酮（文迪雅） 最佳服用时 间是早餐后 文迪雅由于存在引发心血管 的风险，英国葛兰素史克公 司已停止该药在中国的推广； 水潴留 吡格列酮（艾汀）水潴留 胰岛素制剂诺和灵，优泌林，来 得时，甘舒霖，万邦 林 皮下注射/ 静脉点滴 低血糖、过敏、胰岛素浮肿、 皮下脂肪萎缩 DDP-4抑制剂沙格列汀，西格列汀， 维格列汀 口服（单药 /联合） 低血糖发生率少 人胰高糖素样肽-1 （GLP-1）类似物 诺和力每日皮下注 射一次，与 进餐无关 胃肠道反应，低血糖 高血糖在住院患者中普遍存在 糖尿病发病率不断上升，住院患者中糖尿病患者的比例不 断增加 住院患者中有15

6、%-20%有糖尿病，约1/3有院内高血糖 应激状态下 糖尿病患者会出现更明显的高血糖 无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖 2. Vasudev Magaji, MD, MS, Jann M. Johnston, MD. Inpatient Management of Hyperglycemia and Diabetes.Clinical Diabetes.2011,29(1):3-9 1. John A McKnight, Karen Adamson, Alan W Patrick,et.al. The Association of British Clinical Diabetologists

7、 (ABCD) Clinical Audit Programme 2009-10. An audit of Inpatient Diabetes Care across NHS Lothian. 中国院内血糖总体控制情况 达标标准：餐前理想范围： 4.46.1mmol/L; 餐后理想范围： 4.48.0mmol/L; 在理想范围以上：餐前6.1mmol/L，餐后 8.0mmol/L;在理想范围以下：3.9mmol/L且4.4mmol/L;低 血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L 血糖控制理想的比例仅为21.4% 院内血糖监测数据中1.53%的血糖值3.9mmol/L 中

8、国糖尿病住院患者低血糖调查，2009年，发表。 二、院内血糖监测方案 床旁血糖监测 院内血糖控制目标 ABCD院内血糖监测方案的应用 血糖监测 常用监测指标：血糖（BG）、尿糖（UG）、糖化血红蛋 白（HbA1c） 常用BG监测方法： 四点法：三餐前+睡前 五点法：空腹+三餐后2h+睡前 七点法：三餐前+三餐后2h+睡前，必要时再加 测0AM、3AM 院内血糖控制目标 对于重症患者： 当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并 尽量将血糖维持在7.8-10mmol/L 对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1- 7.8mmol/L 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol

9、/L时应重新评估胰岛 素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛 素剂量 7.8 - 10 院内血糖控制目标 对于非重症患者： 餐前血糖应低于7.8mmol/L，随机血糖应低于10mmol/L 病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放宽 控制目标 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛 素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛 素剂量 FBG7.8 FBG10 床旁血糖监测处方 血糖监测处方A A 监测要求： 监测餐前和睡前血糖，必要时加测餐后2h、0AM、3AM血糖 有急性并发症者每1-2小时测血糖 血糖监测处方B B 监

10、测要求： 持续肠内或肠外营养患者，每4-6小时监测一次床旁血糖 短期肠内或肠外营养患者，床旁血糖监测频率应足以发现进食引 起的高血糖及进食中断导致的低血糖 有急性并发症者每1-2小时测血糖 血糖监测处方C C监测要求： 入院后检查每日7点血糖谱，必要时测0AM、3AM血糖 有急性并发症者每1-2小时监测血糖 血糖监测处方血糖监测处方D D检测要求： 根据病情程度，每30分钟至2小时测一次血糖 ABCD血糖监测处方卡 ABCD处方卡是内分泌科医生在相关科室会诊时指导床旁血 糖管理的有力工具 三、并发症的护理 糖尿病酮症酸中毒的预防及处理 非酮症高渗性昏迷的预防和处理 低血糖的预防和处理 酮症酸中

11、毒与非酮症高渗昏迷的临床特点 酮症酸中毒的临床特点 糖尿病症状加重 意识障碍 胃肠道症状 呼吸改变：呼气中有烂 苹果味（酮味） 低血压 高渗性昏迷的临床特点 起病缓慢，隐蔽 早期有口渴、多饮、多 尿、疲乏无力 脱水加重出现反应迟钝 、表情淡漠，甚至不同 程度的意识障碍 体征呈脱水貌 心率加快，腱反射减弱 酮症酸中毒的预防 相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高认识 坚持合理地应用胰岛素和口服降糖药 定期监测血糖 控制诱发糖尿病酮症的因素，防止饥饿，预防脱水 保持良好情绪 糖尿病酮症酸中毒的处理 监测 小剂量胰岛素 补液 补钾 补碱 其他 生命体征的监测， 观察神志变化 各项指标的监测， 包括血尿

12、标本 静脉通道的建立 防止意外的发生 非酮症高渗性昏迷的预防 相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高认识 定期检测血糖，保持良好的血糖控制状态 保证充足水分摄入，对不能主动饮水者要 记录每日的出入量 糖尿病合并其他疾病必需使用脱水治疗时 要监测血糖、血钠和渗透压 非酮症高渗性昏迷的处理 监测 补液 小剂量胰岛素 其他 密切观察生命体征 观察皮肤和监测尿量 要快速建立双静脉通 路，分别用于快速补 液和输注胰岛素 做好基础护理 低血糖的临床特点 临床表现： 交感神经兴奋的表现：心慌、出汗、饥饿，无力、手抖、 视力模糊、面色苍白 中枢神经系统症状：头痛、头晕、定向力下降、精神失 常、意识障碍、直至昏迷

13、 血浆血糖浓度小于3.9mmol/L（70mg/dl）为低血糖 低血糖的预防 相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高认识 患者随身携带患者信息卡和高糖食品 胰岛素要正确使用，对于强化治疗的患者，要随时监测血 糖，建议参照C血糖监测处方，遵从糖尿病治疗计划 老年患者血糖控制不宜太严 积极治疗伴发病 低血糖的处理 护理要点： 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定 血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳），每15分 钟监测血糖1次 意识障碍者给予50%的葡萄糖液20ml静推，或胰高血糖素 0.5-1mg肌注，每15分钟监测血糖1次 治疗原则：补充葡萄糖；胰升

14、糖素治疗 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版 四、特殊住院患者的血糖护理 重症患者的血糖护理 围手术期患者的血糖护理 老年患者的血糖护理 急性脑血管病患者的血糖护理 冠心病患者的血糖护理 肾衰竭患者的血糖护理 意识不清患者低血糖的早期发现 ICU病人常常意识不清，无法叙述症状，且生命体征不稳定易 掩盖低血糖症状，因此： 加强观察，熟知低血糖的高危状况 意识障碍，低血糖，糖尿病病人使用降糖药，禁食，使用 肠外营养，高消耗性疾病，大小便失禁病人为重点观察和 预防低血糖对象 视血糖情况按医嘱定期行指尖血糖监测 ICU血糖监测 监测血糖值病人因在一段时间内相对固定在一个手指指

15、端 采血 为输液病人测血糖时，采血部位应选择未输液肢体的指端 采血，以确保准确性 不能挤压出血，以自然滴出为宜 血糖仪与试纸匹配 推荐使用血糖监测处方D 四、特殊住院患者的血糖护理 重症患者的血糖护理 围手术期患者的血糖护理 老年患者的血糖护理 急性脑血管病患者的血糖护理 冠心病患者的血糖护理 肾衰竭患者的血糖护理 围手术期患者术前饮食护理 定时定量 补充足够的蛋白质及必要的热量 给予含糖量低的高纤维素，高蛋白的易消化食物 注射胰岛素15-30分钟后，必须保证病人进食 围手术期患者的术前血糖监测 严格掌握术前血糖水平，空腹血糖水平在8mmol/L左右， 餐后血糖在10mmol/L左右，尿中酮体

16、阴性，24h尿糖控制 在5-10g 术前一天应在床旁监测餐前、睡眠前和清晨的血糖，最高 血糖应控制在11.1mmol/L以下 手术当日血糖控制 在11.1mmol/L以下较为理想 术后切口感染的护理 高血糖抑制了白细胞的吞噬作用，且细菌、真菌在高浓度 的葡萄糖组织中极易生长，因此住院高血糖患者术后： 无论手术大小及有无感染迹象，术后 均应按医嘱常规给予抗生素 改善患者营养状态，提高免疫力 适当延迟拆线时间 四、特殊住院患者的血糖护理 重症患者的血糖护理 围手术期患者的血糖护理 老年患者的血糖护理 急性脑血管病患者的血糖护理 冠心病患者的血糖护理 肾衰竭患者的血糖护理 合理搭配饮食 控制总热量，

17、根据理想体重，生理需要及体力活动计算每 日所需热量 合理搭配营养素组成：蛋白质占总热量的10%20%，脂肪 占20%30%，糖类5060% 合理安排餐次：每日3餐或在总 热量不变的基础上3餐加2次餐 如何避免老年患者的服药误区 进行糖尿病的健康宣教及知识 讲座，了解疾病的相关知识 指导病人及家属掌握正确的用 药方法,及胰岛素的使用方法 嘱咐病人严格遵医嘱用药，护 士送药到口 心理护理和健康教育 了解病人心理状态，进行心理疏导， 并指导病人进行有效 的自我情绪调节 进行健康宣教，使病人了解糖尿病相关知识，正视病情， 树立信心 护理时要耐心及熟练操作， 温和的语言交流 对病情变化、检查结果主动向其

18、 做科学合理的解释 四、特殊住院患者的血糖护理 重症患者的血糖护理 围手术期患者的血糖护理 老年患者的血糖护理 急性脑血管病患者的血糖护理 冠心病患者的血糖护理 肾衰竭患者的血糖护理 急性脑血管病患者合并低血糖的 病情观察及护理 密切观察生命体征、神志及瞳孔变化 监测血糖，以区分低血糖和脑血管病所致昏迷 及时了解患者的进食及用药情况，寻找原因 如发现特殊病情变化，及时报告医师 遵医嘱进行低血糖的处理 急性脑血管病患者合并高血糖的 病情观察及护理 密切观察生命体征、神志变化及瞳孔变化 监测血糖，以区分高渗性昏迷和脑血管病所致昏迷 胰岛素的输注速度应缓慢，以免过快增加颅内压升高和低 血糖的风险 由

19、于清晨高血糖及高血压，因此4AM-9AM应 密切监测患者病情，防止缺血性脑血管病发作 四、特殊住院患者的血糖护理 重症患者的血糖护理 围手术期患者的血糖护理 老年患者的血糖护理 急性脑血管病患者的血糖护理 冠心病患者的血糖护理 肾衰竭患者的血糖护理 糖尿病患者的无症状性心肌缺血 的健康教育 加强糖尿病知识教育，宜每年例行检查心电图、血脂、尿 蛋白等，进行冠心病危险分层，及早发现，早期治疗 控制血糖，避免因低血糖引起交感神经兴奋，血管痉挛， 导致心肌缺血 遵医嘱积极治疗 糖尿病患者无症状性心肌缺血发生几率高，且无症状性心肌缺血是预测 2型糖尿病患者心血管事件发生率的独立危险因素 PCI（冠脉介入

20、治疗）术后的血糖 监测 术后当天测血糖3次，术后第2-7天每天测血糖1次 术后早期遵医嘱使用普通胰岛素控制血糖 病情稳定后，血糖持续在8-10mmol/L,可恢复术前糖尿病 治疗方案 使用胰岛素时应定时监测血糖值，预防低血糖 四、特殊住院患者的血糖护理 重症患者的血糖护理 围手术期患者的血糖护理 老年患者的血糖护理 急性脑血管病患者的血糖护理 冠心病患者的血糖护理 肾衰竭患者的血糖护理 透析患者的血糖特点 血液透析期间无症状性低血糖的发生率较高， 且常发生在透析2h及透析结束时 血糖波动较透析前明显 透析后胰岛素敏感性增强 降糖药的肾脏毒性 格列喹酮的代谢产物95%由胆汁排泄，故适用于糖尿病合

21、 并肾功能不全者，其他磺脲类则禁用 禁用双胍类 轻中度肾功能不全时仍可服用格列奈类、噻唑烷二酮类药 糖苷酶抑制剂在肾功能不全时应慎用 Thank You 2.Wenying Yang, M.D., Juming Lu, M.D., Jianping Weng, M.D.,et.al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.N Engl J Med 2010;362:1090-101. 糖尿病流行病学 流行病学：最新数据显示 2011年全球糖尿病患者已达 3.66亿，预计到2030年全球 有5.52亿糖尿病患者 目前我国糖尿病患者

22、总数达 9240万 1.Diabetes Atlas 5th Edition 降糖药物的种类 促胰岛素分泌剂 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 胰岛素制剂 DDP-4抑制剂 人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物 分 类 临床常用药服用方法副作用 促 胰 岛 素 分 泌 剂 磺 脲 类 格列吡嗪餐前半小时 低血糖，其 中优降糖最 常见，最严 重 格列吡嗪缓释片（瑞易 宁） 每日服用1次，不受进餐 限制，不可掰服，推荐与 早餐同服 格列本脲（优降糖）餐前半小时 格列齐特（达美康）餐前半小时 达美康缓释片早餐前服用 格列喹酮（糖适平）餐前半小时 格列美脲（亚莫利）每日1次顿服，早餐前服 用，如未吃