糖尿病的诊断与分型

1、l 多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病 l 胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低 ( (受体受体 或受体后缺陷或受体后缺陷) ) l 糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱，特别糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱，特别 是葡萄糖代谢的紊乱是葡萄糖代谢的紊乱 l 共同标志共同标志-高血糖高血糖 l 严重并发症：是致死、致残的主要原因严重并发症：是致死、致残的主要原因 - - 慢性并发症：心、脑、大血管、肾、视网膜、神经病变慢性并发症：心、脑、大血管、肾、视

2、网膜、神经病变 - - 急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸 中毒中毒 糖尿病糖尿病 糖尿病诊断标准的确立：血糖糖尿病诊断标准的确立：血糖 与微血管并发症的关系与微血管并发症的关系 0 0 5 5 1010 1515 2020 视网膜病变视网膜病变(%)(%) FPG 2hPG HbA1c Diabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003 FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 9

3、4- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 l有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 200mg/dl(11.1mmol/L) 或或 者者 l空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L) 或或 者者 lOGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol

4、/L)200mg/dl(11.1mmol/L) 需要在另一天对上述结果进行核实需要在另一天对上述结果进行核实 ADA Recommandation, 2003 诊断时应注意：诊断时应注意： 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应 在另在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时 随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断IGT IGT 和和

5、IFGIFG 诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行 尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断 WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病糖尿病 IGR 空腹血糖 (mg/dl) 75g OGTT2小时 血糖值(mg/dl) 126 110 140200 正常糖耐量 IFG IGT IGR=IFG+IGT 糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病糖尿病分型 I I、1 1型糖尿病型糖尿病 A.A.免疫性免疫性 B.B.特发性特发性 IIII、2 2型糖尿病型糖尿病 IIIIII、其他特异型、其他特异型 A. A. 细胞功能基因缺陷细胞功能基因

6、缺陷 B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 内分泌疾病内分泌疾病 E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征 IVIV、妊娠糖尿病妊娠糖尿病 新分型包括临床阶段及病因分型两方面新分型包括临床阶段及病因分型两方面 （1 1）临床阶段分型）临床阶段分型 指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的 血糖控制状态可能经过的阶段

7、：血糖控制状态可能经过的阶段： 正常血糖正常血糖 高血糖阶段高血糖阶段IGTIGT及（或）及（或）IFGIFG；糖尿病；糖尿病 糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制 而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的 血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某 一阶段一阶段 临床阶段糖尿病的分类与诊断临床阶段糖尿病的分类与诊断 阶段 临床阶段 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 空腹血糖异常 类型 不需胰岛素 需胰岛素控制 需胰岛素生存 病因类型 1型糖尿病 2型糖

8、尿病* 其他特殊类型* 妊娠糖尿病* ADA 治疗建议（2003） （2 2）病因分型）病因分型 根据目前对根据目前对糖尿病糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病病因的认识，将糖尿病进行病 因归类。新分型将糖尿病分为四大类因归类。新分型将糖尿病分为四大类 其中其中1 1型又分两个亚型；其他特殊类型分型又分两个亚型；其他特殊类型分8 8个亚型个亚型 与以往不同之处：与以往不同之处： 1 1、取消、取消IDDM/NIDDMIDDM/NIDDM 2 2、以、以1 1型、型、2 2型代替型代替I I型、型、IIII型型 3 3、取消营养不良相关糖尿病（、取消营养不良相关糖尿病（MRDMMRDM） 4 4、取

9、消以往分型中、取消以往分型中NIDDMNIDDM相应的相应的2 2型糖尿病中的肥胖型糖尿病中的肥胖 与非肥胖亚型与非肥胖亚型 5 5、保留妊娠糖尿病但含义不同、保留妊娠糖尿病但含义不同 糖尿病新分型糖尿病新分型 1 1型糖尿病型糖尿病 ( (胰岛胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) ) 免疫性免疫性 特发性特发性 (WHO(WHO咨询报告，咨询报告，1999)1999) 免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病 指有任何自身免疫机制参与证据的指有任何自身免疫机制参与证据的1 1型糖尿病型糖尿病 1 1、HLAHLA基因基因-DQA-DQA、DQBDQB、DQRDQR位点的

10、某些等位基因或其位点的某些等位基因或其 组成的单倍体型频率增高或减少组成的单倍体型频率增高或减少 2 2、体液中存在针对胰岛、体液中存在针对胰岛b细胞的单株抗体细胞的单株抗体 3 3、易伴随其他自身免疫病，如、易伴随其他自身免疫病，如GravesGraves病、桥本甲状病、桥本甲状 腺腺 炎及阿迪森病炎及阿迪森病 4 4、多发生于青少年，但可发生于任何年龄、多发生于青少年，但可发生于任何年龄 5 5、很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性、很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介导使胰岛本型因免疫介导使胰岛 细胞破坏而发病。起病缓细胞破坏而发病。起病缓 急不一，儿童多较急，成人多缓

11、起（成人迟发型自身免急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人迟发型自身免 疫糖尿病疫糖尿病LADALADA） 特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病 l 细胞功能丧失细胞功能丧失 l指在某些人种如美国黑种人及南亚印指在某些人种如美国黑种人及南亚印 度人所见特殊类型度人所见特殊类型 l没有胰岛没有胰岛 细胞自身免疫损伤的证据细胞自身免疫损伤的证据 2 2型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病（型糖尿病（1 1） 占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上 最不明确的一个类型最不明确的一个类型 2 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分

12、泌 缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提 示示2 2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患 者陆续从者陆续从2 2型范围中分出归入其他类型型范围中分出归入其他类型 2 2型糖尿病（型糖尿病（2 2） 2 2型糖尿病多于成年尤其是型糖尿病多于成年尤其是4040岁以上起病，岁以上起病， 多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状， 由健康普查发现由健康普查发现 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹 型肥胖型肥胖) ) 常有家族史，但遗传因

13、素参与的方式及常有家族史，但遗传因素参与的方式及 性质复杂，尚需研究性质复杂，尚需研究 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 A.A.胰岛胰岛细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷 染色体染色体1212肝细胞核因子肝细胞核因子1(HNF1(HNF1)1)基因突变，基因突变， 即即MODY3MODY3 染色体染色体7 7葡萄糖激酶葡萄糖激酶(GCK)(GCK)基因突变，即基因突变，即MODY2MODY2 染色体染色体2020肝细胞核因子肝细胞核因子4(HNF4(HNF4)4)基因突变，基因突变， 即即MODYlMODYl 线粒体线粒体DNADNA常见为常见为tRNAltRNAlLeu(UUR) L

14、eu(UUR)基因 基因nt3243nt3243 AGAG突变突变 其他其他 发生在青少年的成人型糖尿病发生在青少年的成人型糖尿病 （MODY） WHO1999 WHO1999年新分型建议将年新分型建议将MODYMODY归为特殊类型糖归为特殊类型糖 尿病中的尿病中的b细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突 变致胰岛变致胰岛B B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病 具有具有2 2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在 2525岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点 MODYMODY

15、的病因有遗传异质性，到目前为止已定的病因有遗传异质性，到目前为止已定 位位6 6种突变基因种突变基因 1) MODY1: 1) MODY1: 染色体染色体20q20q，HNF-4alpha(HNF-4alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-4-4 ) )突变突变 2) MODY2: 2) MODY2: 染色体染色体7p7p，葡萄糖激酶，葡萄糖激酶(GCK)(GCK)突变突变 3) MODY3: 3) MODY3: 染色体染色体12q12q，HNF-1alpha(HNF-1alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-1-1 ) )突变突变 4) MODY4: 4) MODY4: 染色体染色体13q13q

16、，IPFIPF1(1(胰岛素促进因子胰岛素促进因子1)1)突变突变 5) MODY5: 5) MODY5: 染色体染色体17cen-q17cen-q，HNF-1beta(HNF-1beta(肝细胞核因子肝细胞核因子1 1 ) ) 突变突变 6 6）MODY6MODY6：染色体：染色体2q322q32， NEUROD1NEUROD1基因突变基因突变 线粒体线粒体DNA3243A-GDNA3243A-G突变突变 已发现糖尿病致病基因已发现糖尿病致病基因 -胰岛素分泌胰岛素分泌 不同类型不同类型MODYMODY的临床特点的临床特点 MODY1MODY1 MODY2 MODY2 MODY3 MODY3

17、 HNF-4a HNF-4a 葡萄糖激酶葡萄糖激酶 HNF-1aHNF-1a 空腹高血糖空腹高血糖 0- 0- 0- 0- 0- 0- 餐后高血糖餐后高血糖 - - 0- 0- - - 诊断时最小年龄诊断时最小年龄 7-9 7-9岁岁 1 1岁岁 5 5岁岁 需要胰岛素治疗的比例需要胰岛素治疗的比例 30% 2% 30% 2% 30% 30% 晚期糖尿病并发症晚期糖尿病并发症 常见常见 少见少见 常见常见 病理生理病理生理 细胞细胞 细胞细胞 细胞细胞 MODY MODY的患病率的患病率 5% 5% 10-15% 10-15% 60-75% 60-75% 其他类型的其他类型的MODY临床资料缺

18、乏临床资料缺乏 B.B.胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷 A A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及 RabsonRabsonMendenhallMendenhall综合征：胰岛素受体基因综合征：胰岛素受体基因 的不同类型突变的不同类型突变 脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病 其他其他 C.C.胰腺外分泌病变：胰腺外分泌病变： 胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性 纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 D.D.内分泌腺病：内分泌腺病： 肢端肥大症、库兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬肢端肥

19、大症、库兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬 细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛 固酮瘤及其他固酮瘤及其他 E.E.药物或化学物诱导：药物或化学物诱导： Vacor(Vacor(杀鼠剂杀鼠剂) )、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、 甲状腺激素、二氮嗪、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、肾上腺素能激动剂、 噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他干扰素及其他 F.F.感染：感染： 先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 G.G.免疫介导的罕见类型免疫介导的罕见类型 僵人综合征、抗胰岛素受体抗

20、体及其他僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 H.H.伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征 DownDown综合征、综合征、TurnerTurner综合征、综合征、 KlinefelterKlinefelter综综 合征、合征、WolframWolfram综合征、综合征、FriedreichFriedreich共济失调、共济失调、 HuntingtonHuntington舞蹈病、舞蹈病、LaurenceLaurenceMoonMoonBiedelBiedel 综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、PraderPrader WilliWilli综合征及其他

21、综合征及其他 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐 量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖 尿病合并妊娠）尿病合并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿 病，只是在妊娠中显现而已病，只是在妊娠中显现而已, ,所以要求产后所以要求产后6 6周周 以上重新按常规诊断标准确认以上重新按常规诊断标准确认 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠糖尿病的筛查和诊断妊娠糖尿病的筛查和诊断(1)(1) 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 50g50g筛查试验筛查试验 100g100g筛查试验筛查试验 空腹空腹 - 1

22、05mg/dl 105mg/dl (5.8mmol/L)(5.8mmol/L) 1-1-小时小时 140mg/dl140mg/dl 190mg/dl 190mg/dl (7.8mmol/L) (7.8mmol/L) (10.6mmol/L)(10.6mmol/L) 2-2-小时小时 - - 165mg/dl 165mg/dl (9.2mmol/L) (9.2mmol/L) 3-3-小时小时 - 145mg/dl- 145mg/dl 8.1mmol/L 8.1mmol/L 妊娠糖尿病的筛查和诊断标准妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2)(2) 24-2824-28周孕妇需进行周孕妇需进行50g50g葡

23、萄糖筛查试验葡萄糖筛查试验1 1小时小时 7.8mmoL/L7.8mmoL/L者者 应进行应进行100g100g葡萄糖诊断试验葡萄糖诊断试验 在在100g100g葡萄糖诊断试验中葡萄糖诊断试验中,4,4次血糖测定值只要有任意次血糖测定值只要有任意2 2个个 或或2 2个以上个以上以上标准即可诊断以上标准即可诊断 对于年龄对于年龄2525岁岁, ,体重正常体重正常, ,无糖尿病家族史或糖尿病高危无糖尿病家族史或糖尿病高危 群体中的孕妇群体中的孕妇, ,无须常规筛查，对于年龄无须常规筛查，对于年龄2525岁或虽岁或虽2525岁但岁但 有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇有肥胖、一级亲属中有糖

24、尿病或高危种群的孕妇, ,必须在怀孕必须在怀孕 24-2824-28周进行筛查周进行筛查 糖尿病分型诊断糖尿病分型诊断 临床对首诊病例的分型诊断有时较困难，可先参考临床对首诊病例的分型诊断有时较困难，可先参考 以下情况做暂时性分型，然后根据治疗反应检测结果以下情况做暂时性分型，然后根据治疗反应检测结果 重新评价重新评价: : l年龄年龄 l起病起病 l症状症状 l体重体重 l尿酮体阳性或尿酮体阳性或DKADKA lC C肽水平肽水平 l免疫标记物免疫标记物GADGAD抗体、抗体、ICAICA等等 Based on literature 新分型包括临床阶段及病因分型两方面新分型包括临床阶段及病因

25、分型两方面 （1 1）临床阶段分型）临床阶段分型 指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的 血糖控制状态可能经过的阶段：血糖控制状态可能经过的阶段： 正常血糖正常血糖 高血糖阶段高血糖阶段IGTIGT及（或）及（或）IFGIFG；糖尿病；糖尿病 糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制 而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的 血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某 一阶段一阶段 临床阶段糖尿病的分类与诊断临床阶段糖尿

26、病的分类与诊断 阶段 临床阶段 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 空腹血糖异常 类型 不需胰岛素 需胰岛素控制 需胰岛素生存 病因类型 1型糖尿病 2型糖尿病* 其他特殊类型* 妊娠糖尿病* ADA 治疗建议（2003） 免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病 指有任何自身免疫机制参与证据的指有任何自身免疫机制参与证据的1 1型糖尿病型糖尿病 1 1、HLAHLA基因基因-DQA-DQA、DQBDQB、DQRDQR位点的某些等位基因或其位点的某些等位基因或其 组成的单倍体型频率增高或减少组成的单倍体型频率增高或减少 2 2、体液中存在针对胰岛、体液中存在针对胰岛b细胞的单株抗体细胞的单株抗体 3 3、易伴随其他自身免疫病，如、易伴随其他自身免疫病，如GravesGraves病、桥本甲状病、桥本甲状 腺腺 炎及阿迪森病炎及阿迪森病 4 4、多发生于青少年，但可发生于任何年龄、多发生于青少年，但可发生于任何年龄 5 5、很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性、很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免