糖尿病概论zhangyin

1、| 糖尿病的定义糖尿病的定义 l糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/ /或作用不足引起的或作用不足引起的 以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群 l慢性高血糖可致各器官尤其眼、肾、神慢性高血糖可致各器官尤其眼、肾、神 经及心血管损害，经及心血管损害， 引起功能不全或衰竭引起功能不全或衰竭 l遗传及环境因素共同参与了发病过程遗传及环境因素共同参与了发病过程 | 糖尿病的性质：全身疾病糖尿病的性质：全身疾病 l糖尿病的基本糖尿病的基本病变病变 u碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 u引起全身性代谢紊乱引起全身性代谢紊乱 u多器官

2、、组织的结构和功能障碍多器官、组织的结构和功能障碍 l急性并发症急性并发症 u糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 u糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 l慢性并发症慢性并发症 u大血管病变大血管病变( (心、脑、下肢血管心、脑、下肢血管) ) u微血管病变微血管病变( (视网膜、肾病变视网膜、肾病变) ) u神经病变等神经病变等 | 糖尿病的性质：终身疾病糖尿病的性质：终身疾病 l目前糖尿病可以控制，难于根治，一旦发生将逐渐发展，目前糖尿病可以控制，难于根治，一旦发生将逐渐发展， 伴随患者一生伴随患者一生 l1 1型多在青少年起病，型多在青少年起病，2 2型多在成年起病，病情可有波动或型多在成年起

3、病，病情可有波动或 暂时缓解暂时缓解( (如如1 1型蜜月期型蜜月期) )，轻度，轻度2 2型糖尿病饮食及运动可控型糖尿病饮食及运动可控 制制 l无临床症状不等于疾病不存在；也有一过性糖尿病：妊娠、无临床症状不等于疾病不存在；也有一过性糖尿病：妊娠、 创伤、药物等创伤、药物等 | 2009 IDF2009 IDF最新糖尿病数据公布：全球形势严峻最新糖尿病数据公布：全球形势严峻 l目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目 2.852.85亿亿 u19851985年数据：全球糖尿病患者约年数据：全球糖尿病患者约3 3千万千万 u20002000年数据：全球糖

4、尿病患者已超过年数据：全球糖尿病患者已超过1.51.5亿亿 uIDFIDF预测，预测，20302030年糖尿病患者总数将年糖尿病患者总数将超过超过4.354.35亿亿 l糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣 u20102010年糖尿病将耗费世界经济至少年糖尿病将耗费世界经济至少37603760亿美元亿美元或全世界医疗保健或全世界医疗保健 开支总数的开支总数的11.6%11.6% u到到20302030年，这一数字将年，这一数字将超过超过49004900亿美元亿美元 u糖尿病花费的糖尿病花费的80%80%以上是在全球最富裕以上是在全

5、球最富裕国家国家 | 糖尿病全球流行形势严峻，亚洲成为重灾区糖尿病全球流行形势严峻，亚洲成为重灾区 IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation 2009. 12 27 55 37 18 59 77 285 24 52 66 53 30 101 113 439 0 100 200 300 400 500 AFRMENAEURNACSACASEAWPTotals 糖尿病患病人数（百万）糖尿病患病人数（百万） 2010年患病人数2030年患病人数 20-7920-79岁年龄组预测岁年龄组预测20102010和和20302

6、030年糖尿病患病人数年糖尿病患病人数 20102010年年2.852.85亿，亿，20302030年将达年将达4.394.39亿，东南亚和西太人数最多亿，东南亚和西太人数最多 | 自自8080年代起中国糖尿病患病率持续飙升年代起中国糖尿病患病率持续飙升 全国糖尿病防治协作组中华内科杂志，1981，20(11)：678-683. 全国糖尿病防治协作组中华内科杂志，l997，36(6)：384-389. 王克安等中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285. Gu D, et al. Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 198. 李赢明等. 中华流行病学杂志

7、，200526(7)：478-484. Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010; 362: 1090-1101. 糖尿病标化患病率 1 12 23 34 45 56 6 | 中国现已成为世界第一糖尿病大国中国现已成为世界第一糖尿病大国 Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101. 中国2型糖尿病防治指南. 2007版. 中国糖尿病患者人数已经超过中国糖尿病患者人数已经超过9 9千万，成为世界第一糖尿病大国千万，成为世界第一糖尿病大国 中国中国2 2型糖尿病患病率型糖尿病患病率 | 中国糖尿病流行情

8、况的特点中国糖尿病流行情况的特点 l以以2 2型糖尿病为主，型糖尿病为主，2 2型糖尿病占型糖尿病占9090以上以上 l经济发达程度与糖尿病患病率有关：最新的研究发现发达地区经济发达程度与糖尿病患病率有关：最新的研究发现发达地区 的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村 l未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总 数的数的60%60%，远高于发达国家（美国约，远高于发达国家（美国约48%48%） l男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性、低教育水平是糖尿病的易患因素

9、l表型特点：我国表型特点：我国2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMIBMI约在约在25kg/m25kg/m2 2左右左右 l餐后高血糖比例高餐后高血糖比例高, ,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占 近近50%50% l国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近 年来年来2020岁以下的人群中岁以下的人群中2 2型糖尿病患病率显著增加型糖尿病患病率显著增加 中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿） | 目目录录 糖尿病概述糖尿病概述 1 糖尿病的分型及发病机制糖尿病

10、的分型及发病机制 2 糖尿病的监测糖尿病的监测 3 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 4 糖尿病的并发症糖尿病的并发症 5 | 糖代谢分类糖代谢分类 糖代谢分类糖代谢分类 WHO 1999WHO 1999（mmolmmol/L/L） FBG 2hPBG FBG 2hPBG 正常血糖（正常血糖（NGRNGR6.17.8 空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG） 6.1-7.07.8 糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT7.07.8-11.1 糖尿病（糖尿病（DMDM）7.011.1 IFG或 IGT 统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） 中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿） |

11、糖尿病的临床分期和病因学分型糖尿病的临床分期和病因学分型 分期分期正常血糖正常血糖高血糖高血糖 分型分型 糖耐量正常糖耐量正常 糖调节受损糖调节受损 IGTIGT和和/ /或或IFGIFG 糖尿病糖尿病 不需用不需用 胰岛素胰岛素 需用胰岛素需用胰岛素 控制血糖控制血糖 需用胰岛素需用胰岛素 维持生命维持生命 1 1型型 2 2型型 其他特殊类其他特殊类 型糖尿病型糖尿病* * 妊娠糖尿病妊娠糖尿病* * *在某些少见情况下，这些型的糖尿病患者也可能依赖胰岛素生存 | 新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准 糖尿病分型标准糖尿病分型标准 1.1.1 1型糖尿病型糖尿病 a)免疫介导 b)特发性 2.

12、2.2 2型糖尿病型糖尿病 3.3.其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 a)胰岛细胞功能遗传性缺陷 b)胰岛素作用遗传性缺陷 c)胰腺外分泌疾病 d)内分泌病 e)药物和化学品所致糖尿病 f)感染所致 g)不常见的免疫介导糖尿病 h)其他与糖尿病相关的遗传综合征 4.4.妊娠糖尿病（）包括糖尿病妊娠和妊娠期妊娠糖尿病（）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGTIGT 中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿） | 糖尿病分型的变化糖尿病分型的变化(1)(1) l胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病 (NIDDM)(NIDDM

13、)及糖耐量减退及糖耐量减退(IGT)(IGT)三个名称不再用于分型。这三个名称不再用于分型。这 些是糖尿病的发展过程的名称些是糖尿病的发展过程的名称 l“1“1型型”和和“2 2型型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而 非罗马数字表示非罗马数字表示 l有关有关“营养不良相关性糖尿病营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿：营养不良可能影响糖尿 病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖 尿病。因此尿病。因此“营养不良相关性糖尿病营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，这一分类被摒弃， 而将而将“纤维钙

14、化性胰腺病纤维钙化性胰腺病” ” 划入胰腺外分泌病变引起的划入胰腺外分泌病变引起的 糖尿病糖尿病 ( ( 属于其它特殊类型糖尿病属于其它特殊类型糖尿病 ) ) | 糖尿病分型的变化糖尿病分型的变化(2)(2) l“糖耐量减退糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空 腹血糖水平的一个相应阶段被命名为腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异常空腹血糖异常” l“妊娠糖尿病妊娠糖尿病”被保留，且提议在妊娠妇女中进行有选择被保留，且提议在妊娠妇女中进行有选择 的而非普遍的葡萄糖耐量筛查的而非普遍的葡萄糖耐量筛查 l取消了取消了“2 2型糖尿病型糖尿病”中

15、肥胖与非肥胖亚型上的应用中肥胖与非肥胖亚型上的应用 l分型更多地依赖于病因学诊断手段分型更多地依赖于病因学诊断手段( (如如ICAICA，IAAIAA，G-G- AD65AbAD65Ab，IA-2AbIA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断) ) | 病因病因 遗传因素遗传因素生活压力生活压力 生活紧张生活紧张 肥胖肥胖 缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼不良的饮食习惯不良的饮食习惯应激状态、应激状态、 子宫内环境子宫内环境 | 糖尿病病理生理糖尿病病理生理 (5) (5) 过量葡萄糖聚积在周围组织中过量葡萄糖聚积在周围组织中 (2) (2) 胰岛素抵抗胰岛素抵抗

16、 (1) (1) 受损的胰岛素分泌受损的胰岛素分泌 (4)(4)葡萄糖输出增加葡萄糖输出增加 (3) (3) 葡萄糖利用下降葡萄糖利用下降 (6) (6) 高血糖刺激胰腺高血糖刺激胰腺 产生更多胰岛素产生更多胰岛素 | 糖尿病的风险因素糖尿病的风险因素 l超重超重/ /肥胖肥胖 静止静止 l高血压高血压 l遗传遗传 l妊娠糖尿病早期妊娠糖尿病早期 l冠心病冠心病 l血脂异常血脂异常 l已确定的空腹血糖受损已确定的空腹血糖受损(IFG)(IFG)或糖耐量异常或糖耐量异常(IGT)(IGT) | 互动问题互动问题 l产生糖尿病的病因不包括产生糖尿病的病因不包括 A.A.代谢紊乱代谢紊乱 B.B.胰

17、岛受到化学或生物毒物的破坏胰岛受到化学或生物毒物的破坏 C.C.小剂量吸毒小剂量吸毒3 3个月内个月内 D.D.精神抑郁精神抑郁 | 糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制 1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病 遗传易感性遗传易感性 启动自身免疫反应 免疫学异常糖耐量减低和空腹血糖调节受损 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 临床糖尿病 胰岛B细胞完全破坏，症状明显胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷 | 葡萄糖摄取 糖原分解 糖原异生 (氨基酸) 酮体产物(脂肪酸) 葡萄糖摄取 蛋白分解 氨基酸 血糖 甘油三脂分解 脂肪酸 1型糖尿病：胰岛素缺乏型糖尿病：胰岛素缺乏 | 葡萄糖摄取 糖酵解 糖原异

18、生 (氨基酸) 葡萄糖摄取 蛋白分解 氨基酸 血糖 2型糖尿病：对胰岛素不敏感型糖尿病：对胰岛素不敏感 2 2型糖尿病：胰岛素抵抗型糖尿病：胰岛素抵抗 | -细胞 Time (months - years) 启动 遗传 糖尿病前期 蜜月期 慢性阶段 临床糖尿病 免疫异常 1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 l1型糖尿病是由胰岛素细胞自身免疫性炎症导致细胞破坏和功能损 害，胰岛素分泌缺乏所致 | 2 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 正常正常IGT2型糖尿病型糖尿病 空腹血糖空腹血糖 胰岛素敏感性 正常胰岛素分泌 正常血糖 高血糖 -细胞耗竭 胰岛素抵抗 2型糖尿病晚型糖尿病晚 期

19、并发症发生期并发症发生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867876. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7. l2型糖尿病的自然病程显示胰岛素分泌呈进行性减少，胰岛细胞 将逐渐衰竭 | 通常指通常指1515岁之前发生的糖尿病岁之前发生的糖尿病 临床上不作为独立诊断临床上不作为独立诊断 儿童及青春期儿童及青春期 儿童和青少年儿童和青少年2 2型糖尿病型糖尿病 | l1 1型占大多数

20、型占大多数 l2 2型近年有增加趋势，青少年起病的成年型糖尿病型近年有增加趋势，青少年起病的成年型糖尿病(MODY)(MODY) 青少年糖尿病分型青少年糖尿病分型 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 儿童和青少年儿童和青少年2 2型糖尿病型糖尿病 1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病 起病起病急性起病，症状明显缓慢起病，常无症状 临床特点临床特点 体重下降 多尿 烦渴，多饮 肥胖 较强的2型 糖尿病家族史 种族性高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症酮症常见通常没有 CC肽肽低/缺乏 抗体抗体 ICA阳性 抗GAD阳性 ICA512阳性 ICA阴性 抗GAD阴性 ICA512阴性

21、治疗治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病有无 | 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 l在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠妊娠 l在在妊娠期间首次发生或发现妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低的糖耐量减低（GIGTGIGT）或糖尿病称为妊娠期）或糖尿病称为妊娠期 糖尿病（糖尿病（GDMGDM） l妊娠糖尿病可能包含妊娠糖尿病可能包含了一部分了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首 次被诊断的患者糖代谢次被诊断的患者糖代谢异常异常 l妊娠期妊娠期间间高血糖高血糖的主要危害包括本次妊娠

22、的围产期的发病率和死亡率，母的主要危害包括本次妊娠的围产期的发病率和死亡率，母 亲发展为亲发展为2 2型型糖尿病糖尿病，胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加，胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加 母、婴在分娩时发生母、婴在分娩时发生合并症合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性危险性 l糖尿病患者合并糖尿病患者合并妊娠妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需 要使用胰岛素控制要使用胰岛素控制血糖血糖 l妊娠糖尿病妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过患者的血糖

23、波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严严 格格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控 制制血糖血糖 | 目目录录 糖尿病概述糖尿病概述 1 糖尿病的分型及发病机制糖尿病的分型及发病机制 2 糖尿病的监测糖尿病的监测 3 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 4 糖尿病的并发症糖尿病的并发症 5 | 糖尿病的实验室检查糖尿病的实验室检查 l尿糖测定尿糖测定 l血糖测定血糖测定 l葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 l糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1A1和糖化血清蛋白测定和糖化血清蛋白测定 l血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测

24、定肽测定 l其他：自身抗体测定其他：自身抗体测定 | 尿糖和血糖尿糖和血糖 l尿糖尿糖测定测定 u尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索 u尿糖不能准确反映血糖变化情况尿糖不能准确反映血糖变化情况 u可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考参考 l血糖测定血糖测定 u血糖升高诊断糖尿病的主要依据血糖升高诊断糖尿病的主要依据 u检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标 u静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（VPGVPG），毛细血管全血葡萄糖（），毛细血管全血葡萄糖（CBGCBG） | 尿

25、酮体检测尿酮体检测 l主要在主要在1 1型糖尿病中确定酮症酸中毒型糖尿病中确定酮症酸中毒: : u血糖血糖 14mmol/L (252mg/dl)14mmol/L (252mg/dl) u生病期间生病期间 l对于对于2 2型糖尿病患者那将是非常难受的型糖尿病患者那将是非常难受的 | 血酮体检测血酮体检测 l部分地区是可以检测血酮体的部分地区是可以检测血酮体的 l对对1 1型糖尿病很重要型糖尿病很重要 l可早期确定酮体的增加可早期确定酮体的增加 u预防预防DKADKA u早期治疗早期治疗 | OGTTOGTT l葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 OGTT: OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊

26、断标准或疑为糖尿当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿 病时，需进行口服葡萄糖耐量试验病时，需进行口服葡萄糖耐量试验 u准备：试验前准备：试验前3 3天每天进食碳水化合物不可少于天每天进食碳水化合物不可少于150g150g，应在清应在清 晨进行，禁食至少晨进行，禁食至少10h10h u葡萄糖量：葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖成人口服无水葡萄糖75g75g，儿童为，儿童为1.75g/kg,1.75g/kg,总量不总量不 超过超过75g75g u方法：方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml250-300ml，于，于35min35min 内服下，服后内

27、服下，服后6060、120min 120min 取静脉血测葡萄糖取静脉血测葡萄糖 | 胰岛素和胰岛素和C C肽肽 l血浆血浆胰岛素和胰岛素和C-C-肽测定肽测定 u正常人空腹基础血浆胰岛素：正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l520mu/l u正常基础血浆正常基础血浆C-C-肽水平：肽水平：400Pmol/l400Pmol/l u意义：评价胰岛意义：评价胰岛B B细胞功能细胞功能, ,不作为诊断糖尿病的依据不作为诊断糖尿病的依据 | 自身抗体自身抗体 l自身抗体测定自身抗体测定 u测定血中测定血中GADGAD抗体、抗体、ICAICA、IAAIAA等胰岛自身抗体等胰岛自身抗体 u1 1型糖尿

28、病多为阳性，且滴度较高型糖尿病多为阳性，且滴度较高 u2 2型糖尿病阳性率低型糖尿病阳性率低 u上述抗体的联合检测对上述抗体的联合检测对1 1、2 2型糖尿病的鉴别有一定参考价值型糖尿病的鉴别有一定参考价值 | 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 l糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1A1和糖化血清蛋白测定和糖化血清蛋白测定 uGHbA1 GHbA1c 120GHbA1 GHbA1c 120天天 前前812812周周 u糖化血清蛋白糖化血清蛋白 FA 19 FA 19天天 前前2323周周 u意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿 病的依据病

29、的依据 | HbAHbA1c 1c控制目标 控制目标 l糖尿病患者的目标糖尿病患者的目标: 7% (0.07): 11.1 mmol/l 或空腹血糖7.0 mmol/l NOYES 重复FPG FPG 7.0mmol/l YES DM NO Go to figure 2 典型症状 和/或急性代谢代偿失调 明确高血糖 随机血糖11.1 mmol/l 或FPG 7.0 mmol/l | 怀疑糖尿病但怀疑糖尿病但FPG 7.0 mmol/LFPG 7.0 mmol/L诊断流程诊断流程 FPG 6.0 mmol/l 6.1- 6.9 mmol/l 口服糖耐量试验 2h PG 11.1 mmol/l 空

30、腹血糖受损糖耐量异常 糖尿病糖尿病正常空腹血糖 | 2009年国际专家委员会建议用年国际专家委员会建议用HbA1c诊断糖尿诊断糖尿 病病 lHbAHbA1c 1c6.5% 6.5%时可诊断，需重复一次时可诊断，需重复一次HbAHbA1c 1c检测以证实诊断 检测以证实诊断 u症状典型的个体其血糖水平症状典型的个体其血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L时无需确证试验时无需确证试验 u无典型症状及无随机血糖无典型症状及无随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L的儿童，怀疑糖尿病时应的儿童，怀疑糖尿病时应 进行进行HbA1cHbA1c检测检测 l如果无法行如果无法行HbAHbA1

31、c 1c检测 检测 u可采用之前推荐的诊断方法（如可采用之前推荐的诊断方法（如FPGFPG或或2h-PG2h-PG，并进行确证试验），并进行确证试验） l6.06.0HbAHbA1c 1c 6.5%6.5%的个体定义为的个体定义为“高危的亚糖尿病状态高危的亚糖尿病状态” International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009; 32: 1327-1334.

32、 | 20102010年年ADA 确定将确定将HbA1c用于糖尿病诊断用于糖尿病诊断 l糖尿病诊断的糖尿病诊断的HbAHbA1c 1c界值为 界值为6.5%6.5% u诊断试验应在采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（诊断试验应在采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSPNGSP）认证并）认证并 根据根据DCCTDCCT检测标准化方法的实验室中进行检测标准化方法的实验室中进行 l如无明确高血糖，则如无明确高血糖，则HbAHbA1c 1c与血糖检测相同应通过重复检测来 与血糖检测相同应通过重复检测来 证实证实 l将将HbAHbA1c 1c5.7%6.4% 5.7%6.4%的患者归类为的患者归类为

33、“糖尿病高危人群糖尿病高危人群” American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care. January 2010;33:S11-S61. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. January 2010;33:S62-S69. | WHOWHO临时性糖尿病诊断临时性糖尿病诊断20102010年新标准年新标准 lHbAH

34、bA1c 1c可用于糖尿病诊断 可用于糖尿病诊断 lHbAHbA1c 1c 6.5% 6.5%作为诊断切点作为诊断切点 lHbAHbA1c 1c 6.5% 6.5%不能排除由血糖所诊断的糖尿病不能排除由血糖所诊断的糖尿病 lHbAHbA1c 1c 6.5 6.5的进一步调查分析，被要求确定是否它们可被的进一步调查分析，被要求确定是否它们可被 用来鉴别中间高血糖人群（当前是用来鉴别中间高血糖人群（当前是IGTIGT和和IFGIFG） 我国目前采用我国目前采用WHOWHO（19991999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准 | 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标准

35、( (一一) ) 75g OGTT75g OGTT血糖血糖血糖血糖 空腹空腹5.3mmol/L95mg/dl 服糖后服糖后1h1h10.0mmol/L180mg/dl 服糖后服糖后2h2h8.6mmol/L155mg/dl 服糖后服糖后3h3h7.8mmol/L140mg/dl 2个以上时间点高于上述标准可确定诊断 中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿） | 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标准( (二二) ) l所有妊娠妇女应在妊娠所有妊娠妇女应在妊娠24-2824-28周采取以下两种方法之一测定周采取以下两种方法之一测定 血糖：血糖： u一步

36、法：进行一步法：进行7575克克OGTTOGTT检测检测( (上表上表) ) u两步法：先行两步法：先行5050克克OGTTOGTT进行初筛，服糖后进行初筛，服糖后1 1小时血糖高于小时血糖高于 7.2mmol/L7.2mmol/L l有高度糖尿病危险的妊娠妇女应尽早监测血糖有高度糖尿病危险的妊娠妇女应尽早监测血糖 u如果如果FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L及及/ /或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L应在应在 2 2 周周 内重复测定内重复测定 u如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病 | 目目录录 糖尿病概述糖尿病概述 1

37、糖尿病的分型及发病机制糖尿病的分型及发病机制 2 糖尿病的监测糖尿病的监测 3 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 4 糖尿病的并发症糖尿病的并发症 5 | 糖尿病危害主要不在于血糖本身糖尿病危害主要不在于血糖本身 而在于其并发症而在于其并发症 糖尿病并发症糖尿病并发症 使社会经济学压力增加使社会经济学压力增加 糖尿病并发症糖尿病并发症 是糖尿病患者致死、致残的主要原因是糖尿病患者致死、致残的主要原因 | 糖尿病惊人的医疗费用糖尿病惊人的医疗费用 l我国大城市治疗我国大城市治疗2 2型糖尿病及并发症的年直接医疗费用型糖尿病及并发症的年直接医疗费用 151.7151.7亿元亿元 有并发症有并发症 35.8

38、35.8亿元亿元 无并发症无并发症 | 糖尿病并发症已成为全球关注的焦点糖尿病并发症已成为全球关注的焦点 世界糖尿病日的主题世界糖尿病日的主题 20012001年糖尿病与心血管疾病年糖尿病与心血管疾病 20022002年糖尿病与眼病年糖尿病与眼病 20032003年糖尿病与肾脏疾病年糖尿病与肾脏疾病 20042004年糖尿病与肥胖年糖尿病与肥胖 20052005年糖尿病与足部护理年糖尿病与足部护理 1111月月1414日日 20062006年糖尿病与脆弱人群年糖尿病与脆弱人群 20072007年关心儿童和青少年糖尿病年关心儿童和青少年糖尿病 20082008年糖尿病与儿童青少年年糖尿病与儿童青

39、少年 20092009年糖尿病预防与教育年糖尿病预防与教育 20102010年控制糖尿病年控制糖尿病 刻不容缓刻不容缓 | 糖尿病急性并发症的分类糖尿病急性并发症的分类 l低血糖低血糖 l糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA） u是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 u糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升 高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导 致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代

40、谢性酸中毒致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 u发病急，病情重，变化快发病急，病情重，变化快 l非酮症性高渗性昏迷 u显著的高血糖而无明显的血酮体水平升高及酸中毒显著的高血糖而无明显的血酮体水平升高及酸中毒 u糖尿病的严重急性并发症，死亡率糖尿病的严重急性并发症，死亡率15%-20%15%-20%，可达，可达40%40% u多见于老年多见于老年2 2型糖尿病患者，常见于型糖尿病患者，常见于50-7050-70岁患者岁患者 l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 | 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 l大血管大血管 u心血管病变：冠心病、心肌梗塞心血管病变：冠心病、心肌

41、梗塞 u脑血管疾病脑血管疾病 u周围血管病变周围血管病变 l 微血管微血管 u糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 u糖尿病肾病糖尿病肾病 l神经病变神经病变 u糖尿病神经病变糖尿病神经病变 l 糖尿病足糖尿病足 | 糖尿病并发症的危害累及全身糖尿病并发症的危害累及全身 1. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3. Am Heart J 1990; 120:672676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes

42、 Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病肾病 终末期肾病的首 要原因2 心血管疾病 糖尿病患者中每10人 有8人死于心血管事件4 脑卒中 危险性增加2- 4倍3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下 肢截肢手术的主 要原因5 外周血管病变 导致非创伤性下肢截 肢手术的主要原因5 糖尿病眼病 成年人致盲的 首要原因 微血管并发症大血管并发症 糖尿病确诊时糖尿病确诊时1/21/2的患者已存在并发症的患者已存在并发症 | 中国糖尿病并发疾病患病率中国糖尿病并发疾病患病率 并发疾病并发疾病1 1型（型（% %）2 2型（型（%)%)总计（总计（% %） 高血压高血压9.13

43、4.231.9 脑血管脑血管1.8 12.612.2 心血管心血管4.017.115.9 糖尿病足糖尿病足2.65.25.0 眼部病变眼部病变20.535.734.3 肾脏病变肾脏病变22.534.733.6 神经病变神经病变44.961.860.3 诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社1995版 中国糖尿病防治指南 | 影响糖尿病并发症发生、发展的因素影响糖尿病并发症发生、发展的因素 l糖尿病病程糖尿病病程 l血糖血糖/ /代谢控制代谢控制 l遗传易感性遗传易感性 l高血压高血压 l吸烟、高脂血症、肥胖和缺乏锻炼吸烟、高脂血症、肥胖和缺乏锻炼 | 糖尿病眼病糖尿病眼病 l糖尿病视网

44、膜病变糖尿病视网膜病变 u一个没有初始症状沉默的并发症一个没有初始症状沉默的并发症 u当症状出现，治疗较为复杂，甚至已不能治疗当症状出现，治疗较为复杂，甚至已不能治疗 u视网膜病筛查非常视网膜病筛查非常重要重要 n1型糖尿病：诊断5年内应筛查视网膜病变 n2型糖尿病：诊断时就应筛查，此后每1至2年都应筛查，取决于视网膜的 状态 l糖尿病白内障糖尿病白内障 u真性真性糖尿病性白内障糖尿病性白内障 u糖尿病糖尿病性性老年性白内障老年性白内障 l复发性虹膜炎复发性虹膜炎 | l糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变发生率发生率较高，是成人致盲的首要因素较高，是成人致盲的首要因素 l血糖控制不良与发生视网膜

45、病变的危险性明显相关血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关 l我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6 6期期 l治疗首选强调良好的血糖治疗首选强调良好的血糖血压控制血压控制 l治疗主要通过治疗主要通过： u“氩激光氩激光”光致凝固术光致凝固术 u玻璃体切除术玻璃体切除术 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 | 糖尿病视网膜病变的临床分类糖尿病视网膜病变的临床分类（国内：国内：19841984） 单纯型单纯型 I I期期 II II期期 III III期期 有微动脉瘤或并有小出血点 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 有白色“软性渗出”或并有

46、出血斑 增殖型增殖型 I I期期 II II期期 III III期期 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管和纤维增殖 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离 | 糖尿病视网膜病变实例糖尿病视网膜病变实例 硬性渗出硬性渗出 小出血点小出血点视盘区可见新生血管视盘区可见新生血管 增生性视网膜病变增生性视网膜病变单纯性视网膜病变单纯性视网膜病变 | 糖尿病视网膜病变的诊断糖尿病视网膜病变的诊断 l病史病史 u糖尿病糖尿病“三多一少三多一少”症状症状 u有些有些2 2型糖尿病患者无典型糖尿病病史而以视网膜病变为初发症状，型糖尿病患者无典型糖尿病病史而以视网膜病变为初发症状， 甚至一些糖耐量

47、异常都也可发现视网膜微血管瘤甚至一些糖耐量异常都也可发现视网膜微血管瘤 u表现为礼物模糊，视力下降，重者可失明，部分病人有颜色识别表现为礼物模糊，视力下降，重者可失明，部分病人有颜色识别 能力障碍能力障碍 l血糖、尿糖、糖耐量检查血糖、尿糖、糖耐量检查 l眼底镜检查眼底镜检查 u微血管瘤、新生血管等特征性眼底改变微血管瘤、新生血管等特征性眼底改变 l眼底荧光血管造影、视网膜血管彩色多普勒检查及视网膜眼底荧光血管造影、视网膜血管彩色多普勒检查及视网膜 电生理检查电生理检查 | 糖尿病视网膜病变的检查糖尿病视网膜病变的检查 什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检查？ 确诊

48、后每年进行一次确诊后每年进行一次 如果患者有背景性视网膜病变，则需如果患者有背景性视网膜病变，则需 要每半年进行一次眼科检查要每半年进行一次眼科检查 如果患者有轻度的增殖前期性视网膜如果患者有轻度的增殖前期性视网膜 病变，则需要每四个月进行一次眼科病变，则需要每四个月进行一次眼科 检查检查 如果患者突然出现视力改变或者出现如果患者突然出现视力改变或者出现 视觉相关症状，需要对患者立即进行视觉相关症状，需要对患者立即进行 视力视力 远距离视力远距离视力 近距离视力近距离视力 检查瞳孔对光反射，了解是否存检查瞳孔对光反射，了解是否存 在有相对的传入障碍在有相对的传入障碍 扩瞳后进行眼底检查扩瞳后进

49、行眼底检查( (青光眼患者青光眼患者 禁忌扩瞳禁忌扩瞳) ) 眼科专家的检查：眼科专家的检查： 对虹膜区、前房、前房角及视网对虹膜区、前房、前房角及视网 膜进行裂隙灯检查膜进行裂隙灯检查 间接眼底镜间接眼底镜( (单目镜单目镜) ) 测定眼压测定眼压 | 糖尿病视网膜病变的预防及治疗糖尿病视网膜病变的预防及治疗 l饮食及药物控制血糖，控制血压在正常范围，力求降低视饮食及药物控制血糖，控制血压在正常范围，力求降低视 网膜病变的危险性网膜病变的危险性 l定期检测眼底、视力，最好是半年一次定期检测眼底、视力，最好是半年一次 lACEIACEI治疗可以改善糖尿病高血压患者眼底血液动力学环境，治疗可以改

50、善糖尿病高血压患者眼底血液动力学环境， 可抑制糖尿病视网膜病变的进展可抑制糖尿病视网膜病变的进展 l经常用改善血流粘滞度，减少毛细血管通透性的药物，有经常用改善血流粘滞度，减少毛细血管通透性的药物，有 助于改善微循环，缓解视网膜缺氧助于改善微循环，缓解视网膜缺氧 l降脂治疗有助于改变视网膜状态降脂治疗有助于改变视网膜状态 | （DCCTDCCT）临床研究共）临床研究共 观察了观察了1010年，结果发年，结果发 现现严格的血糖控制严格的血糖控制可可 以使以使1 1型糖尿病患者视型糖尿病患者视 网膜病变减少网膜病变减少76%76% （UKPDSUKPDS）研究平均）研究平均 治疗了治疗了1111年

51、，结果发年，结果发 现现强化的血糖控制强化的血糖控制可可 以使视网膜病变减少以使视网膜病变减少 21%21% | 激光治疗后的视网膜激光治疗后的视网膜 l糖尿病增殖性视网膜病变出现时广泛视网膜激光治疗的适糖尿病增殖性视网膜病变出现时广泛视网膜激光治疗的适 应症：应症： u中度到严重的视盘区新生血管形成中度到严重的视盘区新生血管形成 u任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或者玻璃任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或者玻璃 体出血体出血 u任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血出血 糖尿病视网膜病变的治

52、疗糖尿病视网膜病变的治疗 | l黄斑病变激光治疗的适应症黄斑病变激光治疗的适应症： u黄斑区或者黄斑区中央起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内视网膜增范围内视网膜增厚厚 u黄斑黄斑区或者黄斑区中央起区或者黄斑区中央起500500 范围内有硬性渗出，并且伴随有邻范围内有硬性渗出，并且伴随有邻 近视网膜的增近视网膜的增厚厚 u黄斑黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于1 1个视个视 盘面积以上盘面积以上 糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗 | 糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗 l在进行视网膜剥脱治疗时，多采

53、用玻璃体切除术，在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖尿病糖尿病 患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术： u未得到清除的玻璃体出血未得到清除的玻璃体出血 u黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱 u活动性终末期增殖性视网膜病变活动性终末期增殖性视网膜病变 u易导致牵拉的视网膜剥脱易导致牵拉的视网膜剥脱 u黄斑前区黄斑前区出血出血 | 糖尿病肾病糖尿病肾病 l糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，在糖尿病病人群糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，在糖尿病病人群 中的发生率约为中的发生率约为202040%40% l伴有终末期糖尿

54、病肾病的伴有终末期糖尿病肾病的5 5年生存率小于年生存率小于20%20% l糖尿病肾病是糖尿病致命的主要原因糖尿病肾病是糖尿病致命的主要原因 l糖尿病肾病主要见于糖尿病病程较长，病情较重，长期高糖尿病肾病主要见于糖尿病病程较长，病情较重，长期高 血糖症以及伴有高血压或有吸烟嗜好的男性病人血糖症以及伴有高血压或有吸烟嗜好的男性病人 | 引发糖尿病肾病的危险因素引发糖尿病肾病的危险因素 l血糖控制不良血糖控制不良 l高血压高血压 l糖尿病病程糖尿病病程 l高蛋白摄入高蛋白摄入 l高血压的家族史高血压的家族史 l血脂异常血脂异常 l心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 l吸烟吸烟 | 糖尿病肾病发病

55、机制糖尿病肾病发病机制 l确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与 u肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过 u蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化 u多元醇旁路激活多元醇旁路激活 u细胞因子：细胞因子：NONO、ETET、IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF、PDGFPDGF、IGFIGF、TGF-TGF- u血脂代谢异常血脂代谢异常 u遗传因素遗传因素 | 糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征 尿白蛋白 排泄量正常 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 终末期肾病 死亡死亡 糖尿病肾病发展的

56、过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段 较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。 | 糖尿病肾病的临床分期（）糖尿病肾病的临床分期（） lI I期：期：GFRGFR增加；肾脏体积增加，无临床症状增加；肾脏体积增加，无临床症状 lII II期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期- - UAEUAE正常正常(30(0.5(0.5g/day),g/day),为非选择性，为非选择性， 血压升高。血压升高。GBMGBM明显增厚；破坏的肾小球增加明显增厚；破坏的肾小球增加( (平均平均36%)36%)；出；出 现糖尿病肾病现糖尿病肾病“三联

57、征三联征” 大量尿蛋白、水肿、高血压大量尿蛋白、水肿、高血压 lV V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行 性狭窄，更多的肾小球破坏，性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10 ml/min,GFR0.5g/d0.5g/d，尿中白，尿中白 蛋白排出量蛋白排出量300mg/d300mg/d或白蛋白的排泄率或白蛋白的排泄率200ug/min200ug/min，排除其，排除其 他可能的肾脏疾病后，可确定为临床显性糖尿病肾病他可能的肾脏疾病后，可确定为临床显性糖尿病肾病 | 糖尿病肾病的诊断（）糖尿病肾病的诊断（） l尿蛋白尿蛋白 u计算尿

58、白蛋白计算尿白蛋白/ /肌酐比值（肌酐比值（ACRACR）较单纯白蛋白测定更具有早期诊）较单纯白蛋白测定更具有早期诊 断价值断价值 uACRACR对筛选微量白蛋白尿的价值要优于白蛋白测定对筛选微量白蛋白尿的价值要优于白蛋白测定 l肾活检病理肾活检病理 l肾小球滤过率及肾脏体积测量肾小球滤过率及肾脏体积测量 l其他肾病相关指标其他肾病相关指标 | 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 l血糖控制：降糖药物选择以不加重肾损害的药物为主血糖控制：降糖药物选择以不加重肾损害的药物为主 l饮食：限制蛋白摄入饮食：限制蛋白摄入 l降压治疗：首选降压治疗：首选ACEIACEI和和AT-2AT-2受体拮抗剂受体拮

59、抗剂 l透析治疗透析：透析治疗透析： u长期血透和不卧床持续腹膜透析长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)(CAPD) u对于终末期糖尿病肾病患者，只能接受透析治疗，以延长生命对于终末期糖尿病肾病患者，只能接受透析治疗，以延长生命 u时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1515 20ml/min20ml/min时开始透析时开始透析 l胰肾脏联合移植胰肾脏联合移植 | 糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因 l高血糖高血糖 l多元醇途径多元醇途径 l非酶性糖化非酶性糖化 l自由基氧化应激自由基氧化应激 l其它其它 | 糖尿病神经

60、病变糖尿病神经病变 l糖尿病神经病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常糖尿病神经病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常 见见 l在在1 1型和型和2 2型糖尿病病人中，血糖控制的好坏与糖尿病神经型糖尿病病人中，血糖控制的好坏与糖尿病神经 病变的进程有关病变的进程有关 l症状分为周围多神经病变和自主神经病变症状分为周围多神经病变和自主神经病变 | 周围神经病变症状周围神经病变症状 l以下肢对称性病变多见以下肢对称性病变多见 l病情隐匿，进展缓慢，表现为感觉障碍：病情隐匿，进展缓慢，表现为感觉障碍： u对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、烧热感，感觉过敏，对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁