《肺小血管炎现状》

1、1 肺小血管炎现状 北京大学第一医院 李海潮 2 内容 n肺血管炎和ANCA相关性血管炎的概念 n肺小血管炎的临床表现 n弥漫性肺泡出血 nANCA检测的方法和临床意义 n小血管炎的治疗现状 3 血管炎的概念 n血管炎系指以血管壁的炎症和坏死为特 征的一组异质性疾病，可以累及动脉、 静脉和毛细血管。 n病因分类： n原发性血管炎：病因不明，且病变以血管炎 为主要表现者。 n继发性血管炎：感染、药物、恶性肿瘤、结 缔组织病等。 4 系统性血管炎的命名和定义 （ Chapel Hill 1994 ） 大血管炎 n巨细胞动脉炎 nTakayasus动脉炎 中等动脉炎 n结节性多动脉炎 nKawasa

2、kis病 小血管炎 nWG(Wegener肉芽肿) nCSS(过敏性血管炎和肺肉芽肿病 Churg-Strauss) nMPA(显微镜下多血管炎 microscopic polyangitis) nHenoch-Schonlein紫癜 n原发性冷球蛋白血症性血管炎 n皮肤白细胞碎裂性血管炎 5 6 肺血管炎 n肺脏为主要受累器官的血管炎 n肺小血管炎，包括WG、MPA和CSS 。 n可以累及肺脏的其他系统性血管炎还包括大 动脉炎、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、胶 原血管病等。 n其他：结节病、坏死性结节病样肉芽肿、淋 巴瘤样肉芽肿、支气管中心性肉芽肿 7 系统性血管炎会议命名分类 WG l 累及

3、呼吸道的肉芽肿性炎症, 坏死性血管炎累及小血管和中 等血管(毛细血管、小静脉、 小动脉、动脉) l 坏死性肾小球肾炎常见 CSS l 累及呼吸道的多量嗜酸性粒细 胞和肉芽肿性炎症，坏死性血 管炎累及小到中等血管，有哮 喘和血嗜酸性粒细胞增多 MPA l 少有或没有免疫复合物沉积， 主要累及小血管的坏死性血管 炎(毛细血管、小静脉、小动 脉) l 可见到累及小动脉和中等 动脉的坏死性动脉炎 l 坏死性肾小球肾炎非常常 见 l 肺毛细血管炎常见 8 ANCA-相关性血管炎 nWG nMPA nCSS n坏死性新月体肾炎 (NCGN) n？ n组织学相同（坏死性 新月体肾炎）； n病理均为免疫阴性；

4、 nANCA参与疾病的发生； n对于免疫抑制治疗反 应相同 9 Wegeners肉芽肿 n上下呼吸道的坏死性 肉芽肿性炎症 n局灶性阶段性坏死性 肾小球肾炎 n程度不一的小血管炎 10 美国1990年分类诊断标准 n鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或 血性鼻分泌物。 n胸部X线：结节、固定性浸润灶或空洞。 n尿常规：镜下血尿（5/HP），或RBC管型 n动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿性 炎症 2项阳性即可诊断。 (敏感性是88.2%，特异性是92.0%)。 11 上呼吸道病变 n鼻旁窦：面颊深部疼痛、 鼻中隔穿孔 n鼻和口腔粘膜的溃疡：脓 性和血性涕 n咽部溃疡 n粘膜屏障破坏和

5、分泌物清 除障碍易造成感染金黄 色葡萄球菌感染 12 肺部病变 n肺实质病变： n多发结节或单发结节， 可以伴空洞形成（30- 50%），可呈游走性。 n限局性或弥漫性浸润 影。 n胸腔积液（20%） n纤维化 n肺泡出血： n少量或致命性弥漫性 肺泡出血 13 14 实验室检查 n轻度到中度的正细胞正色素贫血； nESR、CRP增加； nWBC、Plt轻度增高； n嗜酸性粒细胞可增加。 15 鉴别诊断 n上呼吸道限局性病变（慢性鼻窦炎、中 耳炎等） n肺部单发结节和多发结节的鉴别诊断 （恶性肿瘤、感染性脓肿或其他肉芽肿 性疾病） n其他系统性血管炎 nGoodpasture综合征 16 AN

6、CA的检测 nC-ANCA/PR3的敏感性可以达到81%90 % ,而其特异性可高达97% n累及肾脏，c-ANCA的阳性率可高达90%； 限局性WG，阳性率30%70%。 n和疾病的活动性相关，可作为监测疾病 活动和复发的指标。 17 活检部位及阳性率 n头颈部的活检更易进行： n经副鼻窦活检诊断者为55%， n鼻粘膜为20%， n咽活检为18%， n最常见的病变为非特异性的急性或慢性炎症， 合并血管炎和坏死性肉芽肿的仅见于24%的 患者。 n开胸肺活检优于透壁肺活检。 18 MPA（显微镜下多血管炎） n累及小血管（毛细血管、小 静脉、小动脉）的系统性坏 死性血管炎 n伴有局灶性阶段性坏死

7、性肾 小球肾炎（新月体见于几乎 所有的病例，并且常常累及 60%的肾小球） n肺脏： n毛细血管炎、弥漫性肺泡出 血。 n可以见到DAD和肺纤维化 n不伴肉芽肿形成 19 美国1990年分类诊断标准（PNA、MPA） 体重下降4kg 网状青斑 睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变 舒张压90mmHg 血尿素氮或肌酐升高 血清HBV标记阳性 动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症 3/10考虑诊断 敏感性为82.2%，特异性为86.6% 20 1993年Chapel Hill国际会议 结节性多动脉炎显微镜下多血管炎 累及血管中、小动脉小血管 肾血管炎/肾 血管性高血压 是否 肾小球肾炎

8、否是 肺出血否是 ANCA少见 300 60 and 70 10 7.5 随年龄和肾功能情况调整随年龄和肾功能情况调整 最大剂量最大剂量1.2g 溶于溶于0.9% NS 500ml 1小时输入小时输入 当日口服同剂量当日口服同剂量Mesna 每周查每周查WBC，4000/mm3后减量后减量 25% 两次冲击之间如果两次冲击之间如果WBC下降为下降为1000-2000/mm3，则减量，则减量40%， 2000-3000/mm3，则减量，则减量20% 84 WG维持治疗SMZ/TMP n对于上呼吸道病变疗效好。 n可用做CYC和激素控制全身症状后的单药 维持治疗。 n与对照组（60%）相比停用CY

9、C后1年的 维持缓解率可达80%。 85 B淋巴细胞消减治疗 n11例ANCA相关性小血管炎 n接受可耐受最大剂量的CYC治疗后仍活动， n或有CYC使用禁忌症的患者。 n均为抗PR3阳性。 n注射rituximab+糖皮质激素。3例接受血 浆置换。病变控制后激素减量。 86 B淋巴细胞消减治疗 nRituximab（抗-CD20 B细胞单抗）耐受 性良好，副作用少。 n注射后外周血检测不到B淋巴细胞， ANCA滴度显著下降。 n所有患者均缓解，当B细胞不能检测到的 时候，维持缓解。 n建议：传统治疗难治性患者使用。 Keogh, K A 2005 87 CSS的治疗方案 n首选激素治疗：Pred 1 mg/kg/日 n哮喘需要小剂量的