乳腺癌内分泌决策.

1、乳腺癌内分泌治疗的决策乳腺癌内分泌治疗的决策 从指南到临床实践从指南到临床实践 乳腺癌药物治疗目标乳腺癌药物治疗目标 u早期乳腺癌辅助治疗：早期乳腺癌辅助治疗： 目标：延长患者无病生存期目标：延长患者无病生存期-治愈治愈 治疗依据：循证医学治疗依据：循证医学-临床研究结果临床研究结果 u晚期乳腺癌解救治疗晚期乳腺癌解救治疗: 目标：控制疾病发展，改善生活质量，延目标：控制疾病发展，改善生活质量，延 长生存期长生存期-与肿瘤共存与肿瘤共存 全身性治疗，如化疗和内分泌治疗全身性治疗，如化疗和内分泌治疗 局部切除或放疗仅用于缓解症状局部切除或放疗仅用于缓解症状 治疗依据：病灶变化治疗依据：病灶变化

2、. 早期乳腺癌术后辅助内分泌早期乳腺癌术后辅助内分泌 治疗方案的选择治疗方案的选择 20082008年年NCCN治疗指南治疗指南 u对常见组织学类型的早期乳腺癌患者，首先根据患对常见组织学类型的早期乳腺癌患者，首先根据患 者对内分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应（即者对内分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应（即激素激素 受体状况、受体状况、HER-2HER-2状态状态）分类。）分类。 u然后再根据解剖和病理特征（即然后再根据解剖和病理特征（即肿瘤大小、肿瘤分肿瘤大小、肿瘤分 级、腋窝淋巴结状态、脉管肿瘤浸润级、腋窝淋巴结状态、脉管肿瘤浸润）提示的疾病提示的疾病 复发风险进一步分类。复发风险进一步分类。

3、u要求对要求对所有原发性浸润性乳腺癌所有原发性浸润性乳腺癌确定其雌激素受体确定其雌激素受体 和孕激素受体状态。和孕激素受体状态。 u雌激素或孕激素雌激素或孕激素受体阳性受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不的浸润性乳腺癌患者，不 论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应都应 考虑辅助内分泌治疗。考虑辅助内分泌治疗。 20082008年年NCCN治疗指南治疗指南 激素受体激素受体阳性、阳性、HER2阳性浸润性乳腺癌阳性浸润性乳腺癌 的全身辅助治疗的全身辅助治疗 组织学类型：组织学类型： 导管癌导管癌 小叶癌小叶癌 混合型癌混合型癌 化生性癌化生性癌 pT1,p

4、T2或或pT3 ；且；且pN0或或 pN1mi（腋窝淋（腋窝淋 巴结转移灶巴结转移灶 2mm） 淋巴结阳性（淋巴结阳性（1 个或多个同侧腋个或多个同侧腋 窝淋巴结有窝淋巴结有1个个 或多个或多个2mm的的 转移灶转移灶 肿瘤肿瘤0.5cm或或 微浸润或微浸润或 肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，高分化，高分化 肿瘤肿瘤0.6-1.0cm ，中，中/低分化低分化 或不良预后因素或不良预后因素 不进行辅助治疗不进行辅助治疗 考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 辅助化疗辅助化疗(1类类) 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 + 辅助化疗辅助化疗+ 曲妥单抗曲妥单抗(1类类) 辅助

5、内分泌治疗辅助内分泌治疗 + 辅助化疗辅助化疗+ 曲妥单抗曲妥单抗(1类类) 肿瘤肿瘤1cm pN0 pN1mi 可考虑内分泌治疗，进一步降低可考虑内分泌治疗，进一步降低 原已很小的复发风险原已很小的复发风险 20082008年年NCCN治疗指南治疗指南 激素受体阳性、激素受体阳性、HER2阴性浸润性阴性浸润性 乳腺癌的全身辅助治疗乳腺癌的全身辅助治疗 不进行辅助治疗不进行辅助治疗 考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗 pN0 pN1mi 组织学类型：组织学类型： 导管癌导管癌 小叶癌小叶癌 混合型癌混合型癌 化生性癌化生性癌 淋巴结阳性（淋巴结阳性（1个或多个个或多个 同侧腋窝淋巴结有同侧腋

6、窝淋巴结有1个或个或 多个多个2mm的转移灶的转移灶 pT1,pT2或或pT3 ；且；且pN0或或 pN1mi（腋窝淋（腋窝淋 巴结转移灶巴结转移灶 2mm） 肿瘤肿瘤0.5cm或或 微浸润或微浸润或 肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，高分化，高分化 ，无不良预后因素，无不良预后因素 肿瘤肿瘤0.6-1.0cm， 中中/低分化低分化 或不良预后因素或不良预后因素 肿瘤肿瘤1cm 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 + 辅助化疗辅助化疗 (2B类类 ) 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 + 辅助化疗辅助化疗 (1类类) 考虑考虑21基因基因 RT-PCR检测检测 (2B类类) 未进行检测未进行检测 辅助内分泌治

7、疗辅助内分泌治疗 辅助化疗辅助化疗(2B类类) 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 辅助化疗辅助化疗(1类类) 低复发评分低复发评分 (18) 中复发评分中复发评分 (18-30) 高复发评分高复发评分 (18) 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 (2B类类) 可考虑内分泌治疗，进一步降低可考虑内分泌治疗，进一步降低 原已很小的复发风险原已很小的复发风险 20082008年年NCCN治疗指南治疗指南 组织学类型良好的浸润性乳腺癌组织学类型良好的浸润性乳腺癌 全身辅助治疗全身辅助治疗 组织学类型：组织学类型： 管状癌管状癌 粘液癌粘液癌 不进行辅助治疗不进行辅助治疗 考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗

8、辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗3cm 2mm的转移灶的转移灶 pT1,pT2或或pT3 ；且；且pN0pN0或或 pN1mipN1mi（腋窝淋（腋窝淋 巴结转移灶巴结转移灶 2mm） ER阳性阳性 和和/或或 PR阳性阳性 ER阴性阴性 和和 PR阴性阴性 pT1,pT2或或pT3 ；且；且pN0或或 pN1mi（腋窝淋（腋窝淋 巴结转移灶巴结转移灶 2mm） 淋巴结阳性（淋巴结阳性（1个或多个同侧个或多个同侧 腋窝淋巴结有腋窝淋巴结有1个或多个个或多个 2mm的转移灶的转移灶 不进行辅助治疗不进行辅助治疗 考虑辅助化疗考虑辅助化疗 辅助化治疗辅助化治疗 辅助化疗辅助化疗 辅助内分泌治疗辅助内分

9、泌治疗 辅助化疗辅助化疗 3cm 2cm, Grade 2-3，血管侵袭，血管侵袭，HER2(-)， ER和和/或或PR阴性，年龄阴性，年龄4个淋巴结阳性个淋巴结阳性 C E C E C CE EC CE E C C E +Tr C E +Tr C E +Tr C E +Tr C +Tr 20072007年年 St Gallen 共识共识 绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用 u在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会明确倾向明确倾向于他莫昔于他莫昔 芬治疗芬治疗 2-3年后换用芳香化酶抑制剂，年后换用芳香

10、化酶抑制剂，少数人少数人同时支持起始就同时支持起始就 使用芳香化酶抑制剂，使用芳香化酶抑制剂，几乎没有人几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗倾向于他莫昔芬治疗 5年后年后 换用芳香化酶抑制剂的策略。换用芳香化酶抑制剂的策略。 u 对于已经完成对于已经完成 5年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋 巴结阳性巴结阳性的病人中再用一段时间的芳香化酶抑制剂。的病人中再用一段时间的芳香化酶抑制剂。 u 对于对于高危高危病人或病人或HER2阳性阳性的病人，更多接受起始使用芳香化的病人，更多接受起始使用芳香化 酶抑制剂。酶抑制剂。 u有过半的委员也支持对于接受有过半的委员也

11、支持对于接受SSRI类抗抑郁药的病人起始使用类抗抑郁药的病人起始使用 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 ATLAS 研究研究 11500 11500例例 TAM 5TAM 5年患者年患者 试验组试验组 继用继用TAM 5 年年 对照组对照组 仃止治疗仃止治疗 1.服用服用10年年TAM组的复发率，显著低于对照组，组的复发率，显著低于对照组， 不管不管ER（+），还是不明；不管年龄大小；），还是不明；不管年龄大小； 不管淋巴结有无转移不管淋巴结有无转移； 不论在不论在TAM后后 5-9年，还是年，还是10-14年年 2.服用服用10年年TAM组的死亡率较低，组的死亡率较低， 但无显著性差异但无显著性

12、差异 2007.SABCS AIs已成为辅助内分泌治疗的一种选择已成为辅助内分泌治疗的一种选择 uAIs辅助治疗策略辅助治疗策略 初始全程初始全程 （Upfront）方案）方案 中途换药中途换药 （Switch ）方案）方案 后期扩展后期扩展 （Extended）方案）方案 AIs Upfront 方案临床研究方案临床研究 AIs研究设计研究设计病例总数病例总数中位随访期（月）中位随访期（月） ATAC阿那阿那 曲唑曲唑 他莫昔芬他莫昔芬5年年 vs 阿那曲唑阿那曲唑5年年 vs 他莫昔芬他莫昔芬+阿那曲唑阿那曲唑 联合联合5年年 936668.0 BIG 1-98 来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔

13、芬5年年 vs 来曲唑来曲唑5年年 vs 他莫昔芬他莫昔芬2年年+来曲唑来曲唑3 年序贯年序贯vs 来曲唑来曲唑2年年+他莫昔芬他莫昔芬3 年序贯年序贯 4922 （Up front) 51.0 ATAC Trialists Group. Lancet 2005; 69: 6062. Coates AS, et al. J Clin Oncol 2007; published online Jan 2. AIs Upfront方案临床研究结果方案临床研究结果 中位随访中位随访 期（月）期（月） DFS5yr DFS difference OS ATAC*68.0HR 0.832.8%HR 0.

14、97 (nsd) BIG 1- 98* 51.0HR 0.822.9%HR 0.91 (nsd) *HR+患者患者 * 单药治疗患者单药治疗患者 ATAC Trialists Group. Lancet 2005; 69: 6062. Coates AS, et al. J Clin Oncol 2007; published online Jan 2. * ATAC试验试验100个月个月DFS，提高，提高 4.8% AI的安全性特征与的安全性特征与TAM不同不同 u二者共有的二者共有的AEsAEs 绝经症状绝经症状 uTAMTAM更多见的更多见的AEsAEs 血栓栓塞、子宫内膜问题、阴道出血

15、血栓栓塞、子宫内膜问题、阴道出血/ /排液排液 uAI AI 更多见的更多见的AEsAEs 肌肉关节症状肌肉关节症状 BMD BMD 降低，骨质疏松降低，骨质疏松 AIAI对心血管系统和血脂代谢的影响对心血管系统和血脂代谢的影响 热潮红热潮红 ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. , Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documen

16、ts/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf; 研究研究 中位中位 随访随访 （月）（月） AI 对照对照 药物药物 AI vs 对照药物对照药物 (%) P ATAC68 阿那阿那 曲唑曲唑 TAM36 vs 410.0001 BIG 1-98 26 来曲来曲 唑唑 TAM34 vs 380.001 5132.8 vs 37.4 关节痛关节痛 研究研究 中位中位 随访随访 （月）（月） AI 对照对照 药物药物 AI vs 对照药物对照药物 (%) P ATAC68 阿那阿那 曲唑曲唑 TAM36 vs 290.0001 BIG 1- 98

17、 26 51 来曲来曲 唑唑 TAM 20 vs 12 20 vs 13.5 0.001 ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. , Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf; 妇科症状妇科症状/ /子宫内膜癌子宫内膜癌 ATAC

18、Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. , Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf; 研究研究 中位中位 随访随访 （月）（月） AI 对照对照 药物药物 事件事件 AI vs 对照药物对照药物 (%) P ATAC68ANATAM 阴道排

19、液阴道排液3.5 vs 13.20.0001 阴道出血阴道出血 5.4 vs 10.20.0001 子宫内膜癌子宫内膜癌0.2 vs 0.80.02 BIG 1- 98 26LETTAM 阴道出血阴道出血3.3 vs 6.6 (3.8 vs 8.3) 0.001 子宫内膜活检子宫内膜活检1.9 vs 7.2NI 子宫内膜癌子宫内膜癌 0.2 vs 0.4NI 51-mo monotherapy update 血栓栓塞血栓栓塞 研究研究 中位中位 随访随访 （月）（月） AI 对照对照 药物药物 事件事件 AI vs 对照药物对照药物 (%) P ATAC68ANATAM 静脉血栓静脉血栓 深静

20、脉血深静脉血 2.8 vs 4.5 1.6 vs 2.4 0.0004 0.02 BIG 1- 98 26 51 LETTAM 血栓栓塞血栓栓塞 1.0 vs 2.4 2.0 vs. 3.8 0.001 ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. , Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_b

21、ig1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf; 高胆固醇血症高胆固醇血症 研究研究F/U 对照对照 药物药物 事件事件 AI vs 对照药物对照药物 (%) 风险比风险比 P ATAC68TAM高胆固醇血症高胆固醇血症9 vs 3.52.57NR BIG 1- 98* 26TAM所有分级所有分级 Grade 1 Grade 2 43.5 (50.6) vs 19.1 (24.6) 35.1 (40.2) vs 17.3 (21.9) 8.4 (10.3) vs 1.8 (2.6) 2.28 2.03 4.67 NR NR NR 51-mo monotherapy update As

22、 per protocol , patients with baseline values WNL who then had increase 1.5 ULN: 5.4% letrozole vs 1.2% tamoxifen Arimidex (anastrozole) PI; Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf. 心血管事件心

23、血管事件 1. Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; 2. Femara EU SPC, March 2006; 3. Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf; 4. Arimidex (anastrozole) PI, 2005; 研究研究 事件事件 P P AITamoxifen BIG 1-98 心脏事件心脏事件 4.1 (5.5)3.8 (5.0)P =0.61

24、26mo(51mo) 心梗心梗 0.60.4NR CVA/TIA1.0 (1.4 )1.0 (1.4) P=0.91 ATAC 缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病4.13.4P =0.1 (68mo)心梗心梗 1.21.1NR 缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病2.02.8P =0.03 发生率发生率(%)(%) 骨质疏松骨质疏松/ /骨折骨折 *Patient-reported. Baum et al. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; Thrlimann et al. N Engl J Med.

25、 2005;353:2747 研究研究 F/U (月月) AI 对照对照 药物药物 事件事件 AI vs 对照药物对照药物 (%) P ATAC68ANATAM骨折骨折11.0 vs 7.70.0001 BIG 1-98 26 51 LETTAM骨折骨折 5.7 vs 4.0 8.6 vs 5.8 5mm)的患者，其中有的患者，其中有50的子宫的子宫 内膜转变为正常内膜转变为正常 u可显著延长骨折差异的出现可显著延长骨折差异的出现 Coombes et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s. Abstract LBA527 The Intergroup Exe

26、mestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70. 骨折发生骨折发生 u依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比，在内分泌依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比，在内分泌 治疗治疗7年后才发生显著差异年后才发生显著差异 Coombes et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s. Abstract LBA527 The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70. AIs Switc

27、h方案小结方案小结 uIES031研究显示，依西美坦研究显示，依西美坦Switch方方 案显著提高案显著提高DFS和和OS；荟萃分析显示；荟萃分析显示 阿那曲唑阿那曲唑Switch方案能提高方案能提高DFS和和OS uSwitch方案具有良好的安全性方案具有良好的安全性 u对低危至中危患者，对低危至中危患者，Switch方案是很方案是很 好的选择好的选择 AIs Extended方案临床研究方案临床研究 AIs研究设计研究设计病例总数病例总数 中位随中位随 访访 (月月) MA17来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯 +来来 曲唑曲唑5年年vs 他莫昔芬他莫昔芬5 年序贯年序贯+安慰剂安

28、慰剂 518729 NSABP B- 33 依西美依西美 坦坦 他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+依依 西美坦西美坦5年年vs 他莫昔芬他莫昔芬 5年序贯年序贯+安慰剂安慰剂 1598/300 0 30 ABCSG 6a 阿那曲阿那曲 唑唑 他莫昔芬他莫昔芬氨鲁米特氨鲁米特5 年年 vs 他莫昔芬他莫昔芬氨鲁氨鲁 米特米特5年序贯年序贯+阿那曲阿那曲 唑唑3年年 85660 * MA17结果公布后，NSABP数据监察委员会决定中止B-33继续招募患者并揭 盲，此时共招募53%病例，揭盲后安慰剂组有44%的患者改服依西美坦 AIs Extended方案临床研究结果方案临床研究结果 中位随中位随 访

29、访 (月月) DFSRFSOS MA1729HR 0.57, p=0.00008 HR 0.76, p=0.25 NSABP B- 33 30RR 0.68, p=0.07 RR 0.44, p=0.004 RR 1.20, p=0.63 ABCSG 6a60HR 0.64, p=0.047 Goss et al. JNCI 2005 Mamounas et al. SABCS 2006 Jakesz et al. ABCO 2005b AIs Extended方案临床研究方案临床研究 AIs研究设计研究设计病例总数病例总数 中位随中位随 访访 (月月) MA17来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔芬5

30、年年+来曲唑来曲唑5 年序贯年序贯 vs 他莫昔芬他莫昔芬5年年 +安慰剂序贯安慰剂序贯 518729 NSABP B-33 依西美依西美 坦坦 他莫昔芬他莫昔芬5年年+依西美依西美 坦坦5年序贯年序贯 vs 他莫昔芬他莫昔芬 5年年+安慰剂序贯安慰剂序贯 1598 (3000) 30 ABCSG 6a 阿那曲阿那曲 唑唑 他莫昔芬他莫昔芬氨鲁米特氨鲁米特5 年年 vs 他莫昔芬他莫昔芬氨鲁氨鲁 米特米特5年年 +阿那曲唑阿那曲唑3年年 序贯序贯 85660 * MA17结果公布后，NSABP数据监察委员会决定中止B-33继续招募患者并揭 盲，此时共招募53%病例，揭盲后安慰剂组有44%的患者

31、改服依西美坦 AIs Extended方案临床研究结果方案临床研究结果 中位随中位随 访访 (月月) DFSRFSOS MA1729HR 0.57, p=0.00008 HR 0.76, p=0.25 NSABP B-33 30RR 0.68, p=0.07 RR 0.44, p=0.004 RR 1.20, p=0.63 ABCSG 6a60HR 0.64, p=0.047 Goss et al. JNCI 2005 Mamounas et al. SABCS 2006 Jakesz et al. ABCO 2005b MA 17研究的安全性研究的安全性 不良反应不良反应AI vs 安慰剂安

32、慰剂(%)p值值 热潮红热潮红58 vs 540.003 关节痛关节痛25 vs 210.001 阴道出血阴道出血6 vs 80.005 血栓栓塞血栓栓塞0.4 vs 0.2NR 高胆固醇血症高胆固醇血症16 vs 160.79 心血管疾病心血管疾病5.8 vs 5.60.76 心梗心梗0.3 vs 0.4NR 骨折骨折5.3 vs 4.60.25 新报告的骨质疏新报告的骨质疏8.1 vs 6.00.003 AIs Extended方案小结方案小结 uMA17、B-33、 ABCSG 6a研究研究 显示，显示，Extended方案能显著降低方案能显著降低 患者复发风险患者复发风险 uExten

33、ded方案的安全性良好方案的安全性良好 Switch方案可能更适合我国国情方案可能更适合我国国情 u在我国，对于低危在我国，对于低危/中危的激素受体中危的激素受体 阳性早期乳腺癌患者，阳性早期乳腺癌患者，Swtich方案可方案可 能是更好的选择能是更好的选择 我国乳腺癌发病的流行病学特点：我国乳腺癌发病的流行病学特点： 发病年龄轻发病年龄轻 经济状况经济状况 他莫昔芬的疗效、骨保护和心血管他莫昔芬的疗效、骨保护和心血管 保护作用保护作用 其他辅助其他辅助AIs 策略的应用策略的应用 u对高危复发风险患者对高危复发风险患者 先卵巢去势先卵巢去势/抑制，抑制， 之后初始全程应用之后初始全程应用AI

34、s u对已用对已用TAM 5 年的高危复发风险患者年的高危复发风险患者 如卵巢功能已达绝经水平，如卵巢功能已达绝经水平， 或经卵巢去势或经卵巢去势/抑制之后，抑制之后， 可再后期扩展应用可再后期扩展应用AIs ER+的晚期乳腺癌的晚期乳腺癌 解救治疗解救治疗 的选择的选择 2007 年年NCCN治疗指南治疗指南 2008 年年NCCN治疗指南治疗指南 u对乳腺癌全身复发的治疗可延长生存期、提高对乳腺癌全身复发的治疗可延长生存期、提高 生活质量，但不能治愈。因此，应优先选择毒生活质量，但不能治愈。因此，应优先选择毒 性最小的治疗方案。在可能的情况下，毒性最性最小的治疗方案。在可能的情况下，毒性最

35、 小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。 uER+和和/或或PR+的复发或转移患者适宜开始内分的复发或转移患者适宜开始内分 泌治疗。泌治疗。即使激素受体阴性，或者虽然阳性但即使激素受体阴性，或者虽然阳性但 对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组 织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌 治疗的临床研究。治疗的临床研究。 宋三泰宋三泰. .乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题，乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题， 中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，19971997，1717（2 2）：）：70-2

36、70-2 20082008年年NCCN治疗指南治疗指南 u复发或复发或IV期乳腺癌治疗期乳腺癌治疗 内脏危象内脏危象 否否 是是 全身全身 疾病疾病 不考虑进一不考虑进一 步化疗，转步化疗，转 为姑息治疗为姑息治疗 存在骨存在骨 转移转移 仅骨或软仅骨或软 组织转移组织转移 或无症状或无症状 内脏转移内脏转移 以往用过蒽环以往用过蒽环 类、紫杉烷和类、紫杉烷和 曲妥珠单抗治曲妥珠单抗治 疗：卡培他滨疗：卡培他滨 + 拉帕替尼拉帕替尼 连续连续3个治个治 疗方案无应疗方案无应 答或答或ECOG PS 3 ER和和/或或PR阳性阳性 ，HER2阴性阴性 考虑内分泌治考虑内分泌治 疗的临床试验疗的临

37、床试验 1年内接受过年内接受过 内分泌治疗内分泌治疗 1年内未接受年内未接受 过内分泌治疗过内分泌治疗 曲妥珠单抗曲妥珠单抗 化疗化疗 绝经前绝经前 绝经后绝经后 卵巢切除或抑卵巢切除或抑 制，加内分泌制，加内分泌 治疗治疗 ER和和/或或PR阳性阳性 ，HER2阳性阳性 ER和和PR阴性，阴性， 或或ER和和/或或PR 阳性但对内分阳性但对内分 泌治疗耐药，泌治疗耐药， HER2阴性阴性 ER和和/或或P阴性阴性 ，HER2阳性阳性 化疗化疗 考虑开始化疗考虑开始化疗 内脏危象内脏危象 绝经前绝经前 绝经后绝经后 卵巢切除或抑制，卵巢切除或抑制， 加内分泌治疗加内分泌治疗 或抗雌激素治疗或抗

38、雌激素治疗 加用双加用双 磷酸盐磷酸盐 考虑开始化疗考虑开始化疗 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 或抗雌激素治疗或抗雌激素治疗 仅骨或软仅骨或软 组织转移组织转移 或无症状或无症状 内脏转移内脏转移 是是 否否 考虑内分泌治疗的临床试验考虑内分泌治疗的临床试验 或化疗或化疗 连续连续3个治个治 疗方案无应疗方案无应 答或答或ECOG PS 3 见复发或见复发或IV 期乳腺癌内期乳腺癌内 分泌治疗的分泌治疗的 后续治疗后续治疗 无骨无骨 转移转移 20082008年年NCCN治疗指南治疗指南 复发或复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 继续内分泌治继续内分泌治 疗直至

39、疾病进疗直至疾病进 展或出现无法展或出现无法 接受的毒性作接受的毒性作 用用 连续连续3个个 内分泌治疗方内分泌治疗方 案后案后 无临床收益无临床收益 或或 出现有症状的出现有症状的 内脏转移病变内脏转移病变 化疗化疗 新的内分泌治疗新的内分泌治疗 临床试验临床试验 疾病疾病 进展进展 是是 否否 20082008年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南 非甾体类芳香化酶抑制剂非甾体类芳香化酶抑制剂 （阿那曲唑、来曲唑）（阿那曲唑、来曲唑） 或甾体类芳香化酶灭活剂或甾体类芳香化酶灭活剂 （依西美坦）（依西美坦） 氟维司群氟维司群 他莫昔芬或托瑞米芬他莫昔芬或托瑞米芬 甲地孕酮，甲地孕酮，甲孕酮甲孕

40、酮 氟甲睾酮，氟甲睾酮，丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 雌二醇雌二醇 u全身疾病的二线或二线以后内分泌治疗全身疾病的二线或二线以后内分泌治疗 20082008年年NCCN治疗指南治疗指南 u复发或复发或IV期乳腺癌治疗期乳腺癌治疗 内脏危象内脏危象 否否 是是 全身全身 疾病疾病 不考虑进一不考虑进一 步化疗，转步化疗，转 为姑息治疗为姑息治疗 存在骨存在骨 转移转移 仅骨或软仅骨或软 组织转移组织转移 或无症状或无症状 内脏转移内脏转移 以往用过蒽环以往用过蒽环 类、紫杉烷和类、紫杉烷和 曲妥珠单抗治曲妥珠单抗治 疗：卡培他滨疗：卡培他滨 + 拉帕替尼拉帕替尼 连续连续3个治个治 疗方案无应疗方案无应

41、 答或答或ECOG PS 3 ER和和/或或PR阳性阳性 ，HER2阴性阴性 考虑内分泌治考虑内分泌治 疗的临床试验疗的临床试验 1年内接受过年内接受过 内分泌治疗内分泌治疗 1年内未接受年内未接受 过内分泌治疗过内分泌治疗 曲妥珠单抗曲妥珠单抗 化疗化疗 绝经前绝经前 绝经后绝经后 卵巢切除或抑卵巢切除或抑 制，加内分泌制，加内分泌 治疗治疗 ER和和/或或PR阳性阳性 ，HER2阳性阳性 ER和和PR阴性，阴性， 或或ER和和/或或PR 阳性但对内分阳性但对内分 泌治疗耐药，泌治疗耐药， HER2阴性阴性 ER和和/或或P阴性阴性 ，HER2阳性阳性 化疗化疗 考虑开始化疗考虑开始化疗 内

42、脏危象内脏危象 绝经前绝经前 绝经后绝经后 卵巢切除或抑制，卵巢切除或抑制， 加内分泌治疗加内分泌治疗 或抗雌激素治疗或抗雌激素治疗 加用双加用双 磷酸盐磷酸盐 考虑开始化疗考虑开始化疗 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 或抗雌激素治疗或抗雌激素治疗 仅骨或软仅骨或软 组织转移组织转移 或无症状或无症状 内脏转移内脏转移 是是 否否 考虑内分泌治疗的临床试验考虑内分泌治疗的临床试验 或化疗或化疗 连续连续3个治个治 疗方案无应疗方案无应 答或答或ECOG PS 3 见复发或见复发或IV 期乳腺癌内期乳腺癌内 分泌治疗的分泌治疗的 后续治疗后续治疗 无骨无骨 转移转移 排除“既往”，选择解救用药 u

43、不用既往辅助治疗用过药物不用既往辅助治疗用过药物 u不用既往解救治疗未控的药物不用既往解救治疗未控的药物 u不用既往解救一度有效，继用无效药物不用既往解救一度有效，继用无效药物 u既往有效，只是因为既往有效，只是因为“非病变进展非病变进展”原因停药者原因停药者 ，尚可考虑再用，尚可考虑再用 u解救治疗时，首选既往从未用过的药物解救治疗时，首选既往从未用过的药物 u珍惜每种药物珍惜每种药物,用足剂量用足剂量,争取最好疗效争取最好疗效 TAM 一线内分泌治疗一线内分泌治疗 AG 二线内分泌治疗二线内分泌治疗 J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997 CRPR 6月月SDPD 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 月月 生生 存存 率率 (%)(%) P0.0001 0 12 24 36 100 80 60 40 20 0 月月 P0.0003 生生 存存 率率 (%)(%)