肥厚型心肌病

1、 肥厚型心肌病 一一. .定义定义（DefinitionDefinition） 2021-7-9 肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopath， HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心 室室壁增厚室室壁增厚 二二. .流行病学（流行病学（EpidemiologyEpidemiology） 2021-7-9 HCM 的成人患病率是的成人患病率是0.02%0.23%。多于多于 20-40岁发病，男性多于女性。岁发病，男性多于女性。 HCM是青少年和运动员猝死的主要原因。是青少年和运动员猝死的主要原因。 HCM 在各种族

2、人群中的发病率相似。在各种族人群中的发病率相似。 4 三三. .病因（病因（AetiologyAetiology） 高达高达60% 60% 的青少年和成人的青少年和成人HCM HCM 患者是由心脏肌患者是由心脏肌 球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。 5%10% 5%10% 的成人的成人HCM HCM 由其他遗传疾病所致，包由其他遗传疾病所致，包 括代谢和神经肌肉遗传病、染色体异常和遗传括代谢和神经肌肉遗传病、染色体异常和遗传 综合征。综合征。 还有一些患者的病因是类似于遗传疾病的非遗还有一些患者的病因是类似于遗传疾病的非遗 传疾病，如老年淀粉样变性。传

3、疾病，如老年淀粉样变性。 基因（在染色体的位置）已明确突变的举例 数目突变（在分子中的位置）临床联系 心脏肌钙蛋白T（TNN2）lq3211外显率低，轻型，但预后差 基本轻链（MYL3）3p21.2-p21.32Met129Val中央型HCM，外显率高，预后差 Arg154His中央型HCM 肌球结合蛋白C（MYBPC3）11p11.221大多数突变导致了短链蛋白外显率低，轻型，发病晚，预后好 调节轻链（MYL2）12q23-q24.34Glu22Ly中央型HCM -肌球蛋白重链肌球蛋白重链（MYH7） 14q11.2-q13 50Arg249Gln预后差 Gly256Glu（ATP区的外端）

4、外显率低，预后较好 Arg403Gln（肌球-肌纤蛋白接口）外显率高，预后差 Arg453Cys（ATP区的外端）预后差 Val606Met（50-kd交叉点）外显率高，大多数家族预后差 Arg719Trp（ELC结合点）外显率高，预后适中 Gly716Arg预后差 Arg719Gln（ELC粘接口）预后差 Lys847Glu（在杆上）预后良好 Arg870His（在杆上）外显率高，预后较好 Leu908Val（在杆上）外显率低，中央型HCM，预后较好 -原肌球蛋白（TPM1）15q224Asp175Asn表型多变，预后较好 Glu180Gly轻度左室肥厚，预后不清楚 Ala63Val轻度左室

5、肥厚，心衰，预后差 Lys70Thr轻度左室肥厚，心衰，预后差 心脏肌钙蛋白I（TNN13）19p13.2-q13.26 摘自JAMA，1999；281：174652 肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCMHCM）的基因多变性）的基因多变性 四四. .诊断（诊断（diagnosisdiagnosis） 诊断标准： 1.成人：成人中HCM定义为：任意成像手段（超 声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描） 检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室 心肌某节段或多个节段室壁厚度15 mm 遗传或非遗传疾病室壁增厚程度稍弱（1314 mm），对于这部分患者，需要进一步评估家族史、 非心脏性症状和体征

6、、心电图异常、实验室检查 和多模心脏显像。 2021-7-9 2.儿童：对于儿童，诊断HCM 需要左心室壁厚度 预测平均值+2 标准差。 3.亲属：对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像 （超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无 其他已知原因的左心室壁某节段或多个节段厚度 13 mm，即可确诊 HCM 。 在遗传型HCM 家族中，心电图的异常可视为 HCM 疾病的早期或温和表现。 任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、 不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常） 都会增加该成员诊断出HCM 的可能性。 2021-7-9 2021-7-9 心电图特点：变化多端，心电图特点：变化多端，

7、主要表现主要表现QRS波左心室高电压、倒置波左心室高电压、倒置T波和异常波和异常 q波。左心室高电压多在左胸导联。波。左心室高电压多在左胸导联。ST压低和压低和T波倒置多见于波倒置多见于I、aVL、V4-V6导导 联。少数患者可有深而不宽的病理性联。少数患者可有深而不宽的病理性Q 波，见于导联波，见于导联I、aVL 或或II、III、aVF和和 某些胸导联。可伴有室内传导阻滞某些胸导联。可伴有室内传导阻滞 35岁，男性，因间断心悸岁，男性，因间断心悸3年入年入 院，心脏超声示室间隔厚度达院，心脏超声示室间隔厚度达 31-36mm，ECG示示II、III、aVF 导联，胸导联导联，胸导联V1-V

8、3呈呈QS型，型， 胸导联明显高电压（记录定准胸导联明显高电压（记录定准 电压电压1/4） 1. 1. 静息和动态心电图检查建议 2021-7-9 对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准 12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提 供线索 对首次临床评估的患者，建议监测48小时动 态心电图，以检测房性和室性心律失常 2. 2. 超声心动图检查建议 （1）经胸超声心动图（TTE）检查建议 2021-7-9 HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立 时静息态和做瓦尔萨尔瓦动作时进行经胸超声心动图和多普 勒超声心动图检查 I 推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室 壁厚度

9、I 对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值50 mm Hg的 有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过 程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后LVOTO 和运动诱导的二尖瓣反流 I 2021-7-9 对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值50 mm Hg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和 药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧 位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查 Iib 推荐所有接受SAA（室间隔酒精消融）的患者接受超声心 动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确 I （2 2）经食道超声心动图（TOETOE）检查建议 2021-7-

10、9 对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手 术期TOE（食道超声），以确认LVOTO机制，指 导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室 流出道阻塞 I 若患者LVOTO机制不明、室间隔切除术前评估二 尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖 瓣反流时，考虑进行TOE检查 Iia （3 3）心血管磁共振成像检查建议 2021-7-9 对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患 者，建议进行LGE-CMR（磁共振）检查，以验证诊断结 果 I 在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准， 可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能 与心肌纤维化的存在与否和累及程

11、度 IIa 疑似心尖肥厚或动脉瘤、心脏淀粉样变性的患者可考虑接 受LGE-CMR检查 IIa 室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估 心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度 IIb （4 4）计算机断层成像 2021-7-9 MRI和多排和多排CT 在舒张晚期左在舒张晚期左 室腔的形态就室腔的形态就 像一个像一个 ，在，在 垂直长轴的层垂直长轴的层 面显示最佳面显示最佳 超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可 考虑接受心脏CT检查 IIa （5 5）心内膜心肌活检 2021-7-9 若其他临床检查提示存在心肌侵润 、炎症，且没有其他验证手段的时 候，可考虑行心内膜心肌活检

12、IIbIIb 五.症状评估（Assessment of symptoms） 早期临床表现多样，绝大多数无症状或症状较轻，在常规早期临床表现多样，绝大多数无症状或症状较轻，在常规 体检或因为家属成员发病要求体检时才发现体检或因为家属成员发病要求体检时才发现 最常见症状是劳力性呼吸困难（90%）和乏力。1/3患者可 有劳力性胸痛。最常见的持续性心律失常是房颤。部分患 者有晕厥及晕厥前驱症状晕厥及晕厥前驱症状 1、胸痛 2、心衰 3、晕厥 4、心悸 2021-7-9 1 1、胸痛 冠脉造影检查建议 对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和 严重稳定心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级3）患者

13、， 推荐进行侵入性冠脉血管造影检查 I 对于典型活动性胸痛（CCS分级3）患者，若根据年龄、 性别和动脉粥样硬化风险因子评估，患者的冠脉粥样硬化 风险为中度，或是有冠脉血运重建病史，应考虑进行侵入 性或CT冠脉血管造影检查 IIa 对于年龄不低于40岁的所有患者，无论是否存在典型活动 性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉 血管造影检查 IIa 2021-7-9 心肌肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张心肌肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张 储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变等储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变等 2 2、

14、心衰 慢性心衰是HCM常见的临床症状，心力衰竭情况与舒张功 能不全及保存EF和LV的大小有关。房颤等心律失常可以 加重心衰症状 在心室重构过程的早期阶段,患者通常无症状。随着病情进 展，左室舒张和收缩功能下降，左室壁变厚，到严重的左 室舒张功能不全；在终末期阶段出现二、三尖瓣重度返流、 肺动脉高压 急性心衰很少见，常常有一些引起急性左心衰的原因，如 房颤、室上性心动过速、持续性室性心律失常等心律失常， 急性二尖瓣返流，心肌缺血和心肌梗塞,其他伴随疾病(如 贫血、甲状腺机能亢进) 2021-7-9 3 3、晕厥 对于不明原因晕厥的患者，推荐进行12导联ECG、直立运 动试验和运动2D和多普勒超声

15、心动图检查和48小时动态心 动图监测，以确定晕厥的原因 I 对经常发生不明原因晕厥而SCD（心脏性猝死）风险又较 低的患者，应考虑进行ILR（埋藏式心电循环记录器）检 查 IIa 2021-7-9 不明原因的晕厥是心脏猝死的危险因素。可不明原因的晕厥是心脏猝死的危险因素。可 植入心律转复除颤器植入心律转复除颤器(ICD)治疗与预防治疗与预防。 对晕厥患者的建议对晕厥患者的建议 4 4、心悸 电生理检查建议 2021-7-9 对于持续性或复发性室上性心动过速患者和心室 预激患者，以检测并治疗可消融基质 I 对于有症状的单行性持续（30 s）室性心动过 速的部分患者，可考虑进行侵入性电生理研究，

16、以检测并治疗可消融的心律失常基质 IIb 对于有心脏骤死风险的患者，不建议进行程序心 室刺激的非侵入性电生理研究 III 六、治疗 2021-7-9 1. 1. 左心室流出道梗阻（LVOTOLVOTO） （1 1）LVOTO LVOTO 治疗建议：一般措施 2021-7-9 静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用 动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二 酯酶抑制剂 IIa 对于新发或控制不当的房颤患者，在进行侵 入性治疗前，应考虑先使患者恢复窦性节律 或控制患者心率在适当水平 IIa 静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用 地高辛 III （2 2）药物治疗建议 2021-7-9 对于静息

17、时或刺激后出现LVOTO的患者，推荐一线治疗方 案为滴注无血管扩张作用的受体阻滞剂（剂量可升高至 最大耐受剂量），以改善患者症状 I 若静息时或刺激后出现LVOTO的患者无法耐受受体阻滞 剂或伴有禁忌症，推荐滴注维拉替米以改善症状（剂量可 升高至最大耐受剂量）I 除受体阻滞剂外（或合并维拉替米），推荐添加滴注丙 吡胺以改善静息或刺激后出现LVOTO的患者症状（剂量可 升高至最大耐受剂量）I 2021-7-9 对于有症状的LVOTO患者，可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或 噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难 IIb 对于受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有症状 LVOTO患者，应考虑滴注地尔硫卓以

18、改善症状（剂量可升高至 最大耐受剂量） IIa （3 3）室间隔消融治疗建议 2021-7-9 无论最大耐受治疗如何，NYHA功能分级III-IV且静息或刺激后最大LVOT压差 50 mm Hg的患者，建议接受室间隔消融手术以改善症状 I 对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预（如二尖瓣修复/置换， 乳头肌干预）的病灶的患者，建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术 I 对于因静息或刺激后LVOTO压差大于等于50mmHg而反复发作劳力性晕厥的 患者，应考虑进行室间隔消融手术 IIa 对于静息或刺激后最大LVOTO压差50mmHg且伴有中至重度二尖瓣反流（ 并非二尖瓣收缩期前移单独引起）的

19、患者，可考虑进行二尖瓣修复或置换手 术 IIa 室间隔消融： 历史：1994年，Gitetzen无意 中发现暂时阻断患者左冠前降 支第一间隔支可缓解流出道梗 阻 1995年，Sigwart首次化学消融 成功 原理：供应室间隔的血管中注入无水酒 精，造成局灶心梗，从而改善流出道梗 阻状况 消融的主要并发症有：进入冠脉的其它 血管造成急性心梗，三度AVB，室间隔 穿孔，术后的疤痕导致严重的折返性心 律失常等 （4 4）起搏治疗建议 2021-7-9 对于部分静息时或刺激时LVOTO50mmHg、窦性心律且 药物治疗无效的患者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔 切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高

20、，应考虑房 室顺序起搏并优化AV间期，以降低左室流出道压力差，并 促进受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效 IIb 对于静息时或刺激时LVOTO50mmHg、窦性心律、药物 治疗无效且伴有ICD适应症的患者，应考虑植入双腔ICD （替代单导联设备），以降低左室流出道压力差或促进 受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效 IIb （5 5）外科手术 Morrow及改良法切除和修剪室间隔肥厚心肌 2. 2. 左心室流出道未阻塞患者的症状治疗 （1 1）LV LV 射血分数正常（ 50%50%）的心衰患者治疗建议 2021-7-9 NYHA功能分级II-IV且EF 50%的患者，若在静息 时和刺激时

21、没有LVOTO，应考虑接受受体阻滞 剂、维拉帕米或地尔硫卓治疗，以改善心衰症状 IIa NYHA功能分级II-IV且EF 50%的患者，若在静息 时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受低剂量噻嗪 类袢利尿剂治疗，以改善心衰症 IIa （2 2）LV LV 射血分数降低的心衰患者治疗建议 2021-7-9 对于无LVOTO且LVEF50%的患者，除受体阻滞剂外，应考虑接受 ACE抑制剂（ARB）治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险 IIa 对于无LVOTO且LVEF50%的患者，除ACE抑制剂（ARB）外，应 考虑接受受体阻滞剂治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险 IIa 对于NYHA功能分级

22、II-IV且LVEF50%的有症状患者，应考虑接受低 剂量袢利尿剂治疗，以改善心衰症状降低心衰住院率 Iia 对于所有NYHA功能分级II-IV且LVEF50%的有持续性症状的患者， 无论是否服用ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）和 受体阻滞剂，都应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，以 降低HF住院率和过早死亡风险 Iia 对于NYHA功能分级II-IV、EF50%且没有LVOTO的永久性房颤患者 ，可考虑接受低剂量地高辛治疗，控制心率反应 IIb 2021-7-9 对于无LVOTO且EF降低的患者阻+ACEI/ARB治疗 心衰且EF降低的有症状患者可加用低剂量袢利尿

23、剂 心衰且EF降低的有持续性症状的患者可加用盐皮质激素受 体拮抗剂 心衰且EF降低且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑 低剂量地高辛治疗，控制心率 （3 3）心脏再同步化治疗建议 2021-7-9 对于最大对于最大LVOTG30 mm Hg、NYHA功能分级功能分级 II-IV、LVEF50%且伴有且伴有QRS持续时间持续时间120 ms的的LBBB的药物难治性的药物难治性HCM患者，应考虑进行患者，应考虑进行 心脏再同步化治疗，以改善症状心脏再同步化治疗，以改善症状 IIB （4 4）心脏移植建议 2021-7-9 （5 5）无左心室流出道阻塞、用力时胸痛患者 的治疗建议 2021-7-9 对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状 动脉疾病证据的患者，应考虑进行受体阻滞剂和 钙拮抗剂治疗，以改善症状 IIa 对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状 动脉疾病证据的患者，可考虑进行口服硝酸盐类 药物改善症状 IIB 3. 3. 心脏性猝死 （1 1）心脏骤停预防建议 2021-7-9