心血管科药历工作总结汇报总结汇报实用文档

1、教学药历首页建立日期： 2015年 年 10 月 12 日 建立人 孙艳红 姓名王凯性别男出生日期1966 年7月7日住院号0098189004住院时间 2015 年 10 月 3 日出院时间 2015 年 10月 10 日籍贯 合肥民族 汉工作单位 合肥市电信局联系地址合肥市潜山路电信局宿舍1栋408室 身高(cm)176体重(kg) 86体重指数27.7血型不详血压mmhg145/90mmhg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟饮酒20余年，约20支/天，饮酒2-3天/天，现已戒除3年。主诉：发现血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周。现病史：4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmhg

2、，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，持续时间不定，休息后好转，无明显胸痛、胸骨后压榨感，无大汗淋漓，濒死感，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率、降低心肌耗氧及对症处理后患者症状好转出院，出院后不规律服用降压药物，自诉血压控制良好。1周前出现胸闷，与活动和体位无明显相关性，伴头皮及四肢麻木针刺感，偶有心慌，夜间明显，无咳嗽咳痰、恶心呕吐、视物旋转等症状，上述不适症状反复发作。 查体：t：36.5 p：82次/分 r：20次/分 bp：1

3、45/90mmhg神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（）。辅助检查：1.磁共振扫描3.0t功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；dw上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。2.dr胸部正位片：双肺纹理增多，其内未见明显实质性病变。3.心脏彩超：二尖瓣轻度返流、左室舒张功能减退，lv 49mm；la 32mm；rv 38mm（上下径）；ivs 9mm；lvpw 9mm；ef 61%。既往病史：疾病史：平素健康状况一般。有高血压病4年，最高血压可达220/120mmhg

4、，平日口服缬沙坦，美托洛尔，血压控制情况不详，有脑梗塞数年，未留有肢体活动不能。传染病史：无。预防接种史：无。手术外伤史：手术：无；外伤：否认。输血史：无。既往用药史：口服药：阿司匹林肠溶片：0.1g qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mg qd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊0.4g tid；替扎尼定片4mg tid。家族史：否认家族肿瘤病史过敏史：药物过敏史：无。食物过敏史：无。药物不良反应及处置史： 无。入院诊断：1

5、.高血压病（3级，极高危）2.脑梗死3.腰椎间盘突出出院诊断：1.高血压病（3级，极高危）2.脑梗死3.腰椎间盘突出4.心脏神经官能症治疗原则：1. 降压、扩张血管；2. 预防血栓栓塞：抗血小板聚集治疗；3. 脑卒中二级预防：调脂、稳定斑块；现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。主要治疗药物：缬沙坦胶囊 80mg qd po阿托伐他汀钙片10mg qn po阿司匹林肠溶片 0.1g qd po倍他司汀片 6mg tid po丹红注射液 30ml+0.9氯化钠注射液100ml iv.gtt 美托洛尔缓释片47.5mg qd po艾司唑仑片1m

6、g qn po氟哌噻吨美利曲辛片 一片，bid（早、中）po 医嘱：见下表药物10.310.410.510.6缬沙坦胶囊80mg qd po阿托伐他汀钙片10mg qn po 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po倍他司汀片 6mg tid po美托洛尔缓释片47.5mg qd po丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml iv.gtt po艾司唑仑片1mg qn po药物10.710.810.910.10缬沙坦胶囊80mg qd po阿托伐他汀钙片10mg qn po 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po倍他司汀片 6mg tid po美托洛尔缓释片47.5mg qd po丹红注射液30ml

7、+氯化钠注射液100ml iv.gtt po艾司唑仑片1mg qn po氟哌噻吨美利曲辛片0.5mg:10mg实验室检查血常规检查日期rbc(1012/l)wbc(109/l)hgb(g/l)plt(109/l)neut(%)ly(%)10.44.827.0014513658.134.6尿常规检查日期蛋白质隐血红细胞白细胞细菌葡萄糖10.4+-肝功能检查日期alt（u/l）ast（u/l）tbil（mol/l）ibil（mol/l）che(u/l)10.421.0019.0020.617.311040肾功能+血糖检查日期urca（mol/l）crea（mmol/l）bun（mmol/l）空腹g

8、lu1(mmol/l)10.4295.0065.005.214.23血脂检查日期cho（mmol/l）tg（mmol/l）10.45.321.37凝血项检查日期pt-s（s）pt-inrtt(s)aptt(s)fib(g/l)fdp(g/l)d-dimer(g/l)10.410.90.952132.92.232.50.13血电解质检查日期钾（mmol/l）钠（mmol/l）氯（mmol/l）钙（mmol/l）磷（mmol/l）镁（mmol/l）10.43.56142.40105.001.352.420.94甲状腺检查日期t3(pmol/l)ft4(pmol/l)tsh(miu/l)10.45.

9、6716.122.35生命体征入院日期10.310.410.510.610.710.8t（）36.836.536.236.136.236.4p(分/次)968074737672r（分/次)201919202020bp(mmhg)145/90142/96140/100122/88130/80122/85药 物 治 疗 日 志2015年10月3日（入院第一天）患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmhg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3

10、级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmhg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。 治疗药物：1.缬沙坦胶囊80mg qd po2. 阿托伐他汀钙片10mg qn po3. 倍他司汀片 6mg tid po4. 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po5. 美托洛尔缓释

11、片47.5mg qd po6. 丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml iv.gtt po初始治疗方案分析：该患者为中年男性，有高血压（3级，极高危）和腔隙性脑梗死病史，入院后予以缬沙坦和美托洛尔进行降压、延缓心室重构，倍他司汀、丹红扩管；阿托伐他汀钙稳定斑块、调脂。此外，美托洛尔也可以控制心率、降低心肌耗氧等。降压和延缓心室重构：根据中国高血压防治指南2010，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mm

12、hg，遵照每种降压药能够降低10mmhg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较acei无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为1 受体阻滞剂， 通过抑制交感神经兴奋而起作用， 而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。扩张血管：根据此患者病史情况，曾患有腔隙性脑梗死。中国脑血管疾病防治指南指出：腔隙性脑梗死不宜脱水治疗，可以酌情选用改善脑循、脑保护的药物。此次患者主诉头

13、昏，考虑可能由于脑部供血不足引起，予以倍他司汀、丹红扩张血管，改善脑循环对症治疗。调脂、稳定斑块: 为了尽早预防脑梗死的危险因素血脂的异常发生，2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南和中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中指出，早期应用阿托伐他汀钙调脂和稳定斑块，属于脑卒中二级预防用药。虽然他汀类药物对于腔隙性脑梗死能否获益尚无循证医学证据，但该患者并发高血压3级，应归为极高危人群，具有他汀类药物治疗的适应证。在目前已上市的他汀类药物中，阿托伐他汀疗效确切，且引起肌酶升高的不良反应较辛伐他汀少。该患者入院后，cho：5.32mmol/l，tg：1.37 mmol/l，均在正常血脂范围

14、内，因此给予该患者阿托伐他汀钙片20 mg qd 作为脑卒中的二级预防用药，该方案能够达到调脂和稳定斑块效果。抗血小板治疗：根据无症状性脑梗死是脑卒中二级预防，对于卒中的二级预防，中国脑血管病防治指南、美国心脏协会、美国卒中协会指南均推荐使用抗血小板聚集药物阿司匹林进行预防。此患者有腔隙性脑梗死病史，因此应用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防至关重要，降低脑卒中的发生率。初始药物治疗监护：一、疗效监护1.患者入院后有无胸闷气促发生，有无夜间不能平卧，有无双下肢浮肿，有无黑朦晕厥等。此外，每日监护患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、心率、血压。2.评价患者其他器官受损情况，特别是肾功能，以指导药物

15、治疗。该患者有高血压病史，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常，复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。二、不良反应监护 1.降压治疗的药物监护：使用缬沙坦降压期间，注意警惕血管性水肿的发生，包括喉和声门水肿，引起气道阻塞和/或面部、嘴唇、咽，和/或舌肿胀；发生血管性水肿应立即停用此药，且不得再次使用。2. 改善血液循环治疗的药物监护包括抗血小板聚集、调脂、稳定斑块及中药扩血管药物治疗。2.1阿司匹林用于抗血小板聚集监护重点监测出血不良反应 注意监护有无瘀斑、皮下出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、便血等出血事件的发生；2.2调

16、脂、稳定斑块的药物监护他汀类药物不良反应监护：（1）他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解等。因此用药期间应注意监护以下几点：询问患者是否有肌肉不适、肌痛无力、排褐色尿等症状，并告知患者出现上述症状，应及时报告医生或护士或药师。如果患者报告可能的肌肉症状，应检测 ck并与治疗前水平进行对比。此外，由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。如果患者有肌肉不适和( 或) 无力，且连续检测 ck 有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。（2）他汀类药物均可产生肝毒性，其发生率约为10%，且呈剂量依赖性，有0. 5% 2. 0%的病例

17、发生肝脏转氨酶升高，为预防他汀类药物引起肝脏损害的发生，在治疗的36个月，检测转氨酶，如果转氨酶在正常值范围之内，则每半年到1 年复测 1 次。如患者出现乏力、不适、黄疸肝脏肿大及嗜睡等症状，并伴有血清直接胆红素升高，转氨酶升高，肝损害可能性大，应立即停药。3.扩张血管治疗的药物监护：丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。用药指导：1. 调整阿司匹林的服用时间 肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰 如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段( 6:00 12:00) 提供最有力保护，并且夜间人体血液粘稠，血小板更易聚集，

18、因此阿司匹林晚间服用更有效。此外，同上午服药相比，晚间服用阿司匹林具有轻度降压作用。对于有高血压的患者，晚间服用更有利于控制病情。2. 餐前或餐后服用阿司匹林也会对药物的疗效产生影响 肠溶剂型因具有抗酸包衣，降低了对胃黏膜的直接刺激作用，空腹服用有利于药物吸收，提高生物利用度，而非肠溶剂型则需饭后服用，以降低不良反应，提高耐受性，此患者使用的是阿司匹林肠溶片，空腹服用效果更佳。因此，建议此患者每晚于餐前口服一片阿司匹林肠溶片。孙艳红10月4日（入院第二天）患者自述有长期出现耳鸣，呈持续性。睡眠质量差，有彻夜不眠现象，无明显头晕、黑朦等。查体：血压：142/96mmhg心率：80次/分，呼吸：1

19、9次/分。今日头颅mr示双侧侧脑室旁，额顶叶及左侧基底节区小缺血灶，右侧上额窦炎症；c3/4c5/6椎间盘突出；颈椎退行性变。请耳鼻喉头颈外科会诊，会诊意见：未见明显占位性病变，建议复查电测听、声阻抗检查。处理：患者拒绝做复查。其他症状继续维持初始治疗方案。用药变更：加艾司唑仑1mg，睡前口服一片。用药分析：艾司唑仑为高效的苯二氮卓类镇静催眠药，作用于大脑边缘系统和脑干网状结构，能降低大脑组织氧化过程，加强大脑保护性抑制作用。有较强的镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑作用。根据患者的主诉状况，小剂量使用此药一方面可以改善其睡眠质量，另一方面可以改善其疑虑、担心等症状。用药教育：应避免长期大量使用而成瘾

20、；长期使用本药，停药前应逐渐减量，避免突然停药而出现戒断症状。 孙艳红10月5日（入院第三天）患者主诉头部及左侧肢体麻木症状明显，予以对症处理后效果不佳，近期睡眠差，夜间心悸、惊醒、彻夜不眠。自10年发现高血压，多次系“头昏、心悸”就诊，行相关检查正常。平素担心、焦虑、情绪低落，请神经内科会诊。查体：血压：140/100mmhg心率：74次/分，呼吸：19次/分。其他症状继续维持初始治疗方案。孙艳红10月6日（入院第四天）患者主诉耳鸣，头晕、担心、焦虑等症状无明显改善。查体：血压：122/88mmhg心率：73次/分，呼吸：20次/分。处理：精神方面的担心、焦虑症状未做特殊处理，等待神经内科会

21、诊。其他症状继续维持初始治疗方案。孙艳红10月7日（入院第五天） 患者主诉仍有头晕，偶有心悸，多在夜间发作，查体：血压130/80mmhg，心率76次/分，呼吸：20次/分。今日神经内科会诊，会诊意见：结合患者病史、查体、辅助检查，考虑“抑郁症”可能性大，建议积极行动态心电图检查，排查器质性疾病，可使用帕罗西汀20mg,qd；黛力新早、中各一片对症处理。处理：行心电图检查，未见明显异常。据此，排除器质性疾病。此外，临床药师结合神经内科会诊，之后对该患者进行了hamd抑郁量表评分，得分为19分，判定结果：抑郁性可能性大。随后对该患者又进行了心理辅导和教育。孙艳红10月8日（入院第六天） 今日查房

22、患者主诉：心悸，失眠、耳鸣仍然存在。用药变更：加氟哌噻吨美利曲辛片0.5mg:10mg，早、中口服一片。用药分析：氟哌噻吨美利曲辛是由两种非常有效的化合物组成的合剂。氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。氟哌噻吨美利曲辛主要用来治疗轻、中度抑郁和焦虑。根据神经内科的会诊意见，对于患者的心悸、失眠、担心症状给予抗抑郁治疗，诊断明确、剂量合理。用药监护：1.此药属于精神科抗抑郁药物，研究报道称，此药有增加自杀观念和自杀行为（自杀）的风险，服药期间，应该告知医护人员及家属应该密切观察其是否有临床症状恶化、自杀或异常的行为改变。

23、建议家属加强对患者的密切观察，并和医生加强沟通。2. 病人长期服用黛力新时，需要定期检查心理和神经状态、血细胞计数和肝功能。3. 氟哌噻吨美利曲辛为精神科抗抑郁和焦虑药物，长期使用，机体可能会对药物产生依赖性，如果患者症状抑郁和焦虑症状逐渐缓解，可能逐步减药直至停药，不可突然撤药而产生戒断症状。用药教育：1.有证据表明身体活动的减少与血栓症发生风险的升高有相关性，由于神经抑制剂具有镇静作用，可减少病人的躯体活动，因此要特别注意询问病人是否有静脉栓塞症状，鼓励病人进行体育锻炼。2. 由于病情和服用本品均能削弱患者的注意力和反应力，告知患者不应开车或高空作业。孙艳红10月9日（入院第七天）今日查房

24、，患者精神尚可，患者自述自从昨日吃了氟哌噻吨美利曲辛之后，前期头昏、失眠有所改善。用药分析：通常抗抑郁药物的见效时间至少在2周以上，所以此患者自述吃氟哌噻吨美利曲辛一天后症状就有所改善的情况，这其实是药物给患者带来的安慰作用，至于药物的真正起效时间还有待进一步观察。孙艳红10月10日（入院第八天）患者主诉：前期头昏、失眠、心悸等不适症状较住院前期明显改善。此次整个治疗予以抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压、改善脑供血等处理，患者头晕、胸闷、担心等症状予以抗抑郁焦虑治疗，现在精神好转，血压控制尚可，今日出院。出院带药：阿司匹林肠溶片 一天一次，一次一片（0.1g）阿托伐他汀片 每晚一次，一次一片（

25、20mg）缬沙坦胶囊 一天一次，一次一片（80mg）美托洛尔缓释片 一天一次，一次一片（47.5mg）倍他司汀片 一天3次，一次一片（6mg）用药指导： 高血压药物的服用：高血压患者需要长期服药，不能因为血压控制在正常范围后立即停药，这样易出现血压反弹或血压突然升高导致患者出现心脑血管意外，如脑卒中、脑梗死、恶性心律失常、肝肾损害等临床事件。药物剂量应根据血压变化情况，在医生的指导下进行调整，不要自行调药，以防血压波动过大引起的上述临床事件。 调脂药物的服用：中国心血管防治指南指出阿托伐他汀钙作为减少心血管事件的二级预防用药，在服药过程中一方面应注意有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，

26、一旦出现上述症状立刻去医院检测磷酸肌酸激酶。另一方面如患者出现乏力、不适、黄疸肝脏肿大及嗜睡等症状，并伴有血清直接胆红素升高，转氨酶升高，肝损害可能性大，应立即停药。 抗血小板聚集药物的服用:阿司匹林作为脑卒中的二级预防用药，需要终生服用，不得自行停药，否则容易造成血管栓塞。 抗抑郁药物的服用：待病情好转和稳定后，可以缓慢降低剂量直至停止，如果疑虑，担心、闷闷不乐、失眠等状况一直持续甚至加重时，不可自行加大药物剂量，应及时去综合医院神经内科或精神专科医院就诊。健康教育： 低盐低脂饮食，多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量； 戒烟、减轻体重、减少过多的酒精摄入； 适当活动，减轻精

27、神压力，保持心理平衡。随访计划和应自行检测的指标： 患者可每日监测血压、心率、每周称量体重并记录。 由于患者服用阿托伐他汀钙，服用此药一个月后需要复查血脂、肝功能和ck。如血脂能达到目标值，将改为6个月复查一次。 出现不明原因瘀斑、大便带血等出血体征、不明原因肌痛乏力、胸闷头晕等不适症状应及时就医。 如果仍然疑虑、担心、心情低落及伴有躯体症状的出汗、发抖等症状随时来我院神经内科就诊。孙艳红药 物 治 疗 总 结1.完整治疗过程的总结性分析意见：该患者为49岁中年男性患者，高血压病史4年，因“发现血压升高，头晕，胸闷加重一周”10月3日入院。入院诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。根据中国高血压防治指南2010，对于高血压3级，极高危患者应该立即进行降压药物治疗；中国脑血管疾病防治指南指出，无症状性脑梗死是脑卒中预防的重要切入点和可以预防的事件。患者入院后针对高血压，予以缬沙坦和美托洛尔进行降压，同时，美托洛尔具有降低心率的作用；阿司匹林抗血小板治疗，阿托伐他汀钙调脂、稳定斑块；倍他司汀和丹红扩张血管，改善脑循环。入院后陆续完进行了相关检查，血常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血项、甲状腺功能大便常规ob未见明显异常。尿常规提示蛋白。心电图示正常范围心电图。心脏彩超：二尖瓣轻度返流、左室左室舒张功能减退，lv 49mm；la 3