肺部感染性疾病临床医学专业授课件

1、肺部感染性疾病临床医学专业授1 肺炎概述 1 2 肺炎球菌肺 炎，葡萄球 菌肺炎 3 其他病原菌所致肺其他病原菌所致肺 部感染部感染 （支原体，衣原体，支原体，衣原体， 病毒，真菌病毒，真菌）4 肺脓肿 授课内容授课内容 肺部感染性疾病临床医学专业授2 肺部感染性疾病临床医学专业授3 1. 掌握肺炎的临 床表现、诊断与治 疗。 2. 熟悉肺炎的分类、 鉴别诊断。 3. 了解肺炎流行病 学特点 肺部感染性疾病临床医学专业授4 肺部感染性疾病临床医学专业授5 定位 致病因素 肺部感染性疾病临床医学专业授6 死亡率：门诊：死亡率：门诊：1%-5%，住院：，住院：12%，ICU:40% 近年来肺炎发病

2、率和死亡率升高近年来肺炎发病率和死亡率升高: l社会人口老龄化 l吸烟 l伴有基础疾病和免疫功能低下 l病原体变迁、HAP与不合理使用抗生素导致耐药性增加 l病原学诊断困难 l部分人群贫困化 肺部感染性疾病临床医学专业授7 肺炎的发生取决于两个因素肺炎的发生取决于两个因素： 宿宿 主主 肺肺 炎炎 病原体病原体 数量多数量多, ,毒力强毒力强 免疫防御系统损害免疫防御系统损害 空气，血流，蔓延，误吸，人工气道途径？ 病因和发病机制病因和发病机制 肺部感染性疾病临床医学专业授8 2018 肺部感染性疾病临床医学专业授9 病因分类病因分类 患病环境患病环境 分类分类 分分 类类 社区获得性肺炎（社

3、区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP) 解剖分类解剖分类 大叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 细菌性肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所其他病原体所 致肺炎致肺炎 非典型病原菌非典型病原菌 所致肺炎所致肺炎 理化因素肺炎 肺部感染性疾病临床医学专业授10 解剖分类解剖分类 大叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 肺部感染性疾病临床医学专业授11 肺部感染性疾病临床医学专业授12 病原体经支气管引起细支气管、 终末细支气管、肺泡的炎症。 致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌 、病毒、支原体、军团菌等。 常继发于其他疾病 X线胸片显示为沿肺纹

4、理分布的 不规则片状阴影，无实变征象。 大小叶肺炎X线鉴别：小叶性 肺炎尽管可融合或聚集成片，但 其密度深浅不一，往往不局限于 一段、一叶的部位。 肺部感染性疾病临床医学专业授13 不规 则玻璃状、网格状、条索状阴影，期 间有高密度小点 肺部感染性疾病临床医学专业授14 部位 X线表现 病原菌 大叶性 肺泡 肺叶肺段大片实变影 肺链 小叶性 细支气管 沿肺纹不规则斑片影边缘 肺链,金葡, 终末细支气管 密度浅模糊,下叶受累, 病毒,支原体，军团菌 肺泡 间质性 肺间质 肺下部不规则条索影 细菌,病毒,支原体 ,卡氏肺 从肺门向外伸展,可呈网状 囊虫， 有小片肺不张 肺部感染性疾病临床医学专业授

5、15 肺部感染性疾病临床医学专业授16 肺部感染性疾病临床医学专业授17 间质性肺炎 肺部感染性疾病临床医学专业授18 患病环境患病环境 分类分类 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP) 肺部感染性疾病临床医学专业授19 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述 医院外罹患的感染性肺实质炎症 肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体 肺部感染性疾病临床医学专业授20 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述 指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包 括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP ）卫生保健相关肺炎（HCAP） HAP：CAP=1

6、：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高 发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点 2018 肺部感染性疾病临床医学专业授21 病因分类病因分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 非典型病原菌所致肺炎非典型病原菌所致肺炎 理化因素肺炎 肺部感染性疾病临床医学专业授22 病原菌分布 ： 肺部感染性疾病临床医学专业授23 肺部感染性疾病临床医学专业授24 病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等； “When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where” 在社区、医院、 疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征 症状：常见

7、咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰 伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难 体征：重症见呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支 气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱 肺部感染性疾病临床医学专业授25 肺部感染性疾病临床医学专业授26 确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断） 评估严重程度（重症肺炎？） 确定病原体（方法？） 肺部感染性疾病临床医学专业授27 1、确定肺炎诊断 你认为下列哪种组合可以诊断肺炎 A 咳嗽，咳痰， B 呼吸困难 C 胸痛 D 发热 E 氧饱和度下降 F 肺部查体出现实变体征或者湿罗音 G 痰培养培养出肺炎链球菌 H 肺部影像学出现片状

8、浸润影或间质 性改变。 I 昏迷 J 休克 K 白细胞升高或降低 A+B A+C?.A+B+C+.k? 肺部感染性疾病临床医学专业授28 影像学改变！ BUT. 1、确定肺炎诊断 诊断思路：定性-是不是感染 定位-是不是呼吸系统的感染 是呼吸道感染OR肺炎？ 肺部感染性疾病临床医学专业授29 （2）鉴别诊断： 肺结核：？ 肺癌：？ 肺血栓栓塞症？ 非感染性肺部浸润 ？ 1、确定肺炎诊断 肺部感染性疾病临床医学专业授30 1、确定肺炎诊断 肺部感染性疾病临床医学专业授31 确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断） 评估严重程度（重症肺炎？） 确定病原体（方法？） 肺部感染性疾病临床医学专业授32 美国感染

9、疾病学会 /美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南： 主要标准：需有创机械通气休克需使用血管收缩剂 次要标准：呼吸30次/分氧合指数250多肺叶浸润意识或定向 障碍氮质血症（BUN 7mmol/L）白细胞4.0109/L血小板 10109/L T 36 低血压，需强力液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU 2、评估严重程度、评估严重程度 呼吸，循环 肺部感染性疾病临床医学专业授33 确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断） 评估严重程度（重症肺炎？） 确定病原体（方法？） 肺部感染性疾病临床医学专业授34 痰检 经支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 经皮细针活检 血和胸腔

10、积液培养 尿抗原实验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原 血清学（免疫学）检测 分子生物学技术 p注：仍有40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗 3、明确病原体 ？ 肺部感染性疾病临床医学专业授35 确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断） 评估严重程度（重症肺炎？） 确定病原体（方法？） 肺部感染性疾病临床医学专业授36 肺部感染性疾病临床医学专业授37 时机：使用抗生素的时机？停用抗生素的时机？ 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料。 抗病原体治疗：根据病原学等结果。 抗感染治疗 关键环节 肺部感染性疾病临床医学专业授38 CAP抗感染治疗 肺部感染性疾病临床医学专业授39 HAP抗感染治疗 第二

11、、三代头孢菌素， 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂， 喹诺酮类 碳氢酶烯类 肺部感染性疾病临床医学专业授40 要点：广谱、强效、足量、联合 HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合具有抗假单胞菌活性的内酰胺类， 广谱青霉素/内酰胺酶抑制、碳青霉烯类的任何一种，必要时联合 万古霉素、替考拉宁或利奈唑安 CAP： 内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类，青霉 素过敏者用喹诺酮类和氨曲南 HAP抗感染治疗 肺部感染性疾病临床医学专业授41 初始治疗后的评价和处理 初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价 肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要 7-10天或更长疗程 。 生命体征，氧饱和度，一般情况 肺部感染性疾病临

12、床医学专业授42 好转 无改善甚至加重 治疗转归 评价和处理 体温下降-症状改善-临床状态稳定-白细胞逐渐降 低或恢复正常-X线胸片病灶吸收较迟。 初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治 疗无效 肺部感染性疾病临床医学专业授43 治疗无效的评价和处理 特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或 地方性感染性疾病 非感染性疾病误诊为肺炎 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素 (如免疫损害) 药物热 肺部感染性疾病临床医学专业授44 复习小结 肺炎是指发生在 的炎症 A 、肺实质，肺泡。 B、肺虚质，肺泡 C、肺间质，

13、小气道 D、肺空质，肺间质和肺泡 E、肺泡，小气道 F、终末气道，肺泡，肺间质？ 肺部感染性疾病临床医学专业授45 复习小结 2018 肺部感染性疾病临床医学专业授46 病因分类病因分类 患病环境患病环境 分类分类 分分 类类 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP) 解剖分类解剖分类 大叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 细菌性肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所其他病原体所 致肺炎致肺炎 非典型病原菌非典型病原菌 所致肺炎所致肺炎 理化因素肺炎 肺部感染性疾病临床医学专业授47 病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等； “When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where” 在