病历质量评价标准及监控重点课件

1、病历质量病历质量评价评价 及监控及监控重点重点 目录 一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍 二、病历质量评价及监控重点二、病历质量评价及监控重点 三、应用临床信息系统提高医疗质控三、应用临床信息系统提高医疗质控 一、全国三级综合医院病历质量复评工作介一、全国三级综合医院病历质量复评工作介 绍绍 全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作 20092009年年卫生部开展的卫生部开展的“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动，活动， 把全国三级综合医院病历质量评比活动作为把全国三级综合医院病历质量评比活动作为 “ “医疗医疗 质量万里行

2、质量万里行”启动的第一项工作启动的第一项工作，首次从政府层面，首次从政府层面 组织组织病历复评工作病历复评工作。 初评初评工作于去年工作于去年5 5月份开始，在各省、自治区、月份开始，在各省、自治区、 直辖市开展，按比例评出各地病历书写优秀医院报直辖市开展，按比例评出各地病历书写优秀医院报 送卫生部参加复评评比。送卫生部参加复评评比。 全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作 这次复评工作分这次复评工作分三三步进行：步进行： 第一步：先期第一步：先期9月份派病历质控专家到各省、自治区、月份派病历质控专家到各省、自治区、 直辖市按要求抽调病历，封存、打包、空运回北京；直辖

3、市按要求抽调病历，封存、打包、空运回北京； 第二步：第二步：11月份从各省、自治区、直辖市抽调临床月份从各省、自治区、直辖市抽调临床 和病历质控专家各和病历质控专家各40名及护理专家名及护理专家18名在京进行集中评名在京进行集中评 审；审； 第三步：最后由卫生部进行排名，召开全国会议公布第三步：最后由卫生部进行排名，召开全国会议公布 评审结果，对获奖医院颁奖。评审结果，对获奖医院颁奖。 全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作 抽调病历的抽调病历的种类种类： 指定日期指定日期出院病历出院病历 指定日期指定日期死亡病历死亡病历 当日当日在病房运行病历在病房运行病历 当日没

4、有符合条件的可当日没有符合条件的可顺延顺延5天天内抽取。内抽取。 全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作 抽调病历抽调病历数量数量： 各参评医院抽取各参评医院抽取10份病历，其中手术科室份病历，其中手术科室5份来自普份来自普 外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科 室室5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经 内科。其中死亡病历内外科各内科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各份，出院病历内外科各2 份，环节病历内外科各份，环节病历内外科各2份，共

5、份，共10份均来自以上十个不同份均来自以上十个不同 科室。科室。 全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作 参评病历参评病历要求要求： 手术科室手术科室病历要求必须是病历要求必须是中等以上手术中等以上手术，由，由副主任医副主任医以上人员以上人员 主刀的，主刀的，全麻全麻下开展的手术（不包括微创、器官移植手术）。下开展的手术（不包括微创、器官移植手术）。 非手术科室非手术科室病历要求必须是住院时间至少病历要求必须是住院时间至少2 2周周以上的疑难或危重以上的疑难或危重 病历，疑难或危重病历必须符合以下条件中的一条：病历，疑难或危重病历必须符合以下条件中的一条：1.1.住院

6、期间曾住住院期间曾住 重症监护病房重症监护病房；2.2.医嘱病危或病重医嘱病危或病重；3.3.有过有过多科会诊多科会诊的。的。 全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作 评审过程评审过程： 每份病历均要经过每份病历均要经过2位临床专业专家、位临床专业专家、2位病历质控位病历质控 专家、专家、2位护理专家共位护理专家共6位专家评审，进行打分、填写评位专家评审，进行打分、填写评 价表，并按专家所在省份和病历抽调省份交叉考评。价表，并按专家所在省份和病历抽调省份交叉考评。 对一份病历中各对一份病历中各2位临床、病历质控、护理专家评审位临床、病历质控、护理专家评审 结果分值超过

7、结果分值超过20分，二次组织专家考评，以达到公平、分，二次组织专家考评，以达到公平、 公正地考评每一份病历。公正地考评每一份病历。 病历质量病历质量评价标准评价标准 临床专家与病历质控专家均用临床专家与病历质控专家均用病历质量评价标准病历质量评价标准 考评病历，侧重点不同，临床专家侧重医师在病历中记录考评病历，侧重点不同，临床专家侧重医师在病历中记录 的患者诊断和治疗用药情况，考评该患者是否诊断正确，的患者诊断和治疗用药情况，考评该患者是否诊断正确， 治疗是否及时、合理、有效；病历质控专家侧重病历书写治疗是否及时、合理、有效；病历质控专家侧重病历书写 是否格式规范，记录及时、完整。是否格式规范

8、，记录及时、完整。 护理专家用护理专家用护理病历书写质量考评标准护理病历书写质量考评标准，对体温，对体温 单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护 理记录单进行考评。理记录单进行考评。 二、病案质量评价及监控重点二、病案质量评价及监控重点 三、应用临床信息系统提高医疗质控三、应用临床信息系统提高医疗质控 通过这次全国三级综合医院病历复评工作，从评比通过这次全国三级综合医院病历复评工作，从评比 中不仅发现全国各省市病历书写格式规范不统一，更重要中不仅发现全国各省市病历书写格式规范不统一，更重要 的是从病历中反映出诊断治疗方面的缺陷。的是

9、从病历中反映出诊断治疗方面的缺陷。 根据评比情况，卫生部在根据评比情况，卫生部在20022002年年病历书写基本规范病历书写基本规范 （试行）的基础上，最新修订细化了（试行）的基础上，最新修订细化了病历书写基本规病历书写基本规 范范，于于2010年年3月月1日起施行日起施行，以提高病历质量，保障，以提高病历质量，保障 医疗质量和安全。同时医疗质量和安全。同时认可机打病历，认可机打病历，使使医院的数字化建医院的数字化建 设进入一个新的领域。设进入一个新的领域。 “数字化医院数字化医院”的主要目标是：的主要目标是： 以病人为中心，运用信息技术与通以病人为中心，运用信息技术与通 讯技术，再造患者服务

10、与管理流程；讯技术，再造患者服务与管理流程； 以电子病历为核心，构建全面的数以电子病历为核心，构建全面的数 字化医院建设；字化医院建设； 以以医疗业务过程控制医疗业务过程控制为重点，强化为重点，强化 医院流程环节管理，帮助医护与管理人员医院流程环节管理，帮助医护与管理人员 提高工作效率与质量；提高工作效率与质量； 电子病历电子病历 卫生部新出台卫生部新出台病历书写基本规范病历书写基本规范规规 定，定，国家认可计算机机打病历国家认可计算机机打病历。 3-1.3-1.电子病历（电子病历（EMREMR） 电子病历基本规范卫生部将另行制定。电子病历基本规范卫生部将另行制定。 目前应用的是计算机打印病历

11、目前应用的是计算机打印病历 电子病历电子病历 电子病历电子病历不是纸质病历的简单电子化，不是纸质病历的简单电子化， 它不仅包括了可记录纸质病历的全部内容，它不仅包括了可记录纸质病历的全部内容， 还包括了检验、还包括了检验、CT、MRI、超声、心电图、超声、心电图、 手术麻醉等影像图片等，使医护人员在阅读手术麻醉等影像图片等，使医护人员在阅读 病历时更直观和全面，保证了医疗信息的完病历时更直观和全面，保证了医疗信息的完 整性。整性。 电子病历实质上是整个医院以病电子病历实质上是整个医院以病 人为中心的计算机信息化，其意义绝人为中心的计算机信息化，其意义绝 不仅限于病历本身的管理。不仅限于病历本身

12、的管理。 电子病历所涉的各个环节电子病历所涉的各个环节 l临床科室临床科室 l护理站护理站 l药房药房 （包药机）（包药机） l配液中心配液中心 l检验科室检验科室 l检查科室检查科室 l手术麻醉科室手术麻醉科室 目录目录 3-23-2、 医疗质控医疗质控 医疗质控医疗质控 按照卫生部新出台按照卫生部新出台病历书写基本规范病历书写基本规范 的要求，明确了可以应用计算机打印病历。的要求，明确了可以应用计算机打印病历。 这是实现电子病历的开始。病历质控也将纳这是实现电子病历的开始。病历质控也将纳 入信息化管理。入信息化管理。 l 医疗质控体系医疗质控体系 l 医务质控医务质控 l 护理质控护理质控

13、 医疗质控医疗质控 医疗质控医疗质控质控体系质控体系 两大质控体系：两大质控体系： 医务科质控医务科质控 包含包含医嘱医嘱和和病历病历两方面质控两方面质控 护理部质控护理部质控 质控 医嘱 护理 病历 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 医务质控是指对医嘱和病历两大医务质控是指对医嘱和病历两大 体系，体系，按照环节质量控制和终末质量按照环节质量控制和终末质量 控制，结合医院院级、科室、医生三控制，结合医院院级、科室、医生三 级监控，级监控，全面提高电子病历的质量，全面提高电子病历的质量， 最终使患者得到优质的医疗服务。最终使患者得到优质的医疗服务。 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 l 首页必填

14、项首页必填项 l 病历书写时间控制病历书写时间控制 l 病历内容质控病历内容质控 l 患者状态与病历文书质控患者状态与病历文书质控 l 诊断依据诊断依据 病历质控内容病历质控内容 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 例：例： 1 1、首页必填项目、首页必填项目 2 2、身份证号位数校验、身份证号位数校验 3 3、身份证号与出生日期校验、身份证号与出生日期校验 首页必填项首页必填项 以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、 死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是 一致性的，并且在病案首页中要有一致性的，并且在病案首页

15、中要有“尸检尸检”标志。标志。 病历书写时间一致性质控。病历书写时间一致性质控。 病历完整性质控病历完整性质控 通过制作标准的病历模板，对病历的完整性通过制作标准的病历模板，对病历的完整性 进行质控。进行质控。 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 超出规定时限书写病历文书，需提超出规定时限书写病历文书，需提 出申请，经审批后方能书写。根据书写出申请，经审批后方能书写。根据书写 时间超时长短不同，审批权限分为三级，时间超时长短不同，审批权限分为三级， 第一级是二线医师，第二级是三线医师，第一级是二线医师，第二级是三线医师， 第三级是医务科第三级是医务科 病历书写时间控制病历书写时间控制 48小时内

16、无主管医生首次查房记录小时内无主管医生首次查房记录 24小时内未完成入院记录小时内未完成入院记录 8小时内未完成首次病程记录小时内未完成首次病程记录 24小时内未完成手术记录小时内未完成手术记录 24小时内未完成交接班记录小时内未完成交接班记录 24小时内未完成转入转出记录小时内未完成转入转出记录 术后术后3天无上级医师查看病人记录天无上级医师查看病人记录 一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录 住院超过住院超过48小时缺血尿便常规小时缺血尿便常规 一般病人病程记录超过三天一般病人病程记录超过三天 病危者超过一天未记录病程病危者超过一天未记录病程

17、住院满一月提示书写阶段小结住院满一月提示书写阶段小结 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 例：例：1 1、病历中必须写的内容、病历中必须写的内容 2 2、病历中不能出现的内容、病历中不能出现的内容 3 3、病历中互相矛盾的描述、病历中互相矛盾的描述 病历内容质控病历内容质控 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 根据患者状态监控病历中不能缺少根据患者状态监控病历中不能缺少 的文书。如：手术患者必须有术前小结、的文书。如：手术患者必须有术前小结、 手术记录、术后首次病程，转科患者必手术记录、术后首次病程，转科患者必 须有转入记录和转出记录。须有转入记录和转出记录。 患者状态与病历文书质控患者状态与病历

18、文书质控 医务质控医务质控医嘱质控医嘱质控 l级联医嘱质控级联医嘱质控 l科室常规医嘱质控科室常规医嘱质控 l诊断相关医嘱质控（诊断对应检查、检验）诊断相关医嘱质控（诊断对应检查、检验） l用药质控用药质控 l术前检查项目术前检查项目 l互斥医嘱互斥医嘱 l同名医嘱（用法、频次、用量相同）同名医嘱（用法、频次、用量相同） 医嘱质控内容医嘱质控内容 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 例：例： 1 1、与病种相关的医嘱与病种相关的医嘱 2 2、嵌套医嘱、嵌套医嘱 级联医嘱质控级联医嘱质控 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 例：例：与与“输浓缩红细胞输浓缩红细胞”嵌套的医嘱：嵌套的医嘱： 血型血型

19、配浓缩红细胞配浓缩红细胞 嵌套医嘱嵌套医嘱 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 科室的常规医嘱包括护理常规、饮食、科室的常规医嘱包括护理常规、饮食、 常用检查、检验等常用检查、检验等 例：血液风湿科常规医嘱例：血液风湿科常规医嘱 血液风湿科疾病护理常规血液风湿科疾病护理常规 血常规五分类血常规五分类 尿液分析尿液分析 便常规便常规 钾、钠、氯钾、钠、氯 科室常规医嘱质控科室常规医嘱质控 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 例：急性白血病相关医嘱：例：急性白血病相关医嘱： 骨髓涂片细胞学检查骨髓涂片细胞学检查 骨髓涂片骨髓涂片 血常规五分类血常规五分类 诊断相关医嘱质控诊断相关医嘱质控 医疗质控医疗

20、质控医务质控医务质控 1 1、用药权限分级管理、用药权限分级管理 2 2、合理用药监控、合理用药监控 3 3、抗生素使用情况监控抗生素使用情况监控 用药质控用药质控 医疗质控医疗质控医务质控医务质控 终末质控终末质控 手工质控手工质控 自动质控自动质控 病历在线监控和点评病历在线监控和点评 医疗质控医疗质控护理质控护理质控 护理部是医院护理工作的指挥中心，护理部是医院护理工作的指挥中心， 护理部的工作管理水平对全院各项护理护理部的工作管理水平对全院各项护理 工作的开展和护理质量的控制起至关重工作的开展和护理质量的控制起至关重 要作用，同时护理与临床医疗工作有着要作用，同时护理与临床医疗工作有着

21、 非常密切的关系。非常密切的关系。 医疗质控医疗质控护理质控护理质控 l“三查、七对三查、七对” l临床科室针对护士护理评分临床科室针对护士护理评分 l压疮预报、报告、压疮跟踪压疮预报、报告、压疮跟踪 l护士排班护士排班 l病房日报病房日报 l护士工作量逐日统计护士工作量逐日统计 护士质控相关内容护士质控相关内容 医疗质控医疗质控护理质控护理质控 三查三查是指：操作前查、操作中查、操是指：操作前查、操作中查、操 作后查作后查 七对七对指的是：床号、姓名、药名、剂指的是：床号、姓名、药名、剂 量、时间、浓度、用法量、时间、浓度、用法 医疗质控医疗质控护理质控护理质控 l护理档案护理档案 l护理部

22、针对护理站护理评分护理部针对护理站护理评分 l满意度调查（护理部对护理站）满意度调查（护理部对护理站） l护理文档下发护理文档下发 护理部质控相关内容护理部质控相关内容 医疗质控医疗质控护理质控护理质控 护理档案是关于护士的政治面貌、职护理档案是关于护士的政治面貌、职 称变更、学历记录、职务变更、岗位变更、称变更、学历记录、职务变更、岗位变更、 主要经历、技术工作、业务自传、继续教主要经历、技术工作、业务自传、继续教 育、获奖记录、批评记录、著作论文、科育、获奖记录、批评记录、著作论文、科 研教学、出国学习、培养人才、考核登记研教学、出国学习、培养人才、考核登记 等情况的查看与编辑。等情况的查看与编辑。 护理档案管理护理档案管理 目录目录 3-33-3、条码化管理、条码化管理 条形码是一种可以通过计算机软硬条形码是一种可以通过计算机软硬 件系统自动识别的标识技术，已经在从件系统自动识别的标识技术，已经在从 商品生产、储存到销售的整个供应链中商品生产、储存到销售的整个供应链中 发挥了极为重要的作用。发挥了极为重要的作用。 那么，条形码病人标识带又能为医那么，条形码病人标识带又能为医 院的医疗管理活动带来怎样的变化呢？院的医疗管理活动带来怎样的变化呢？ 条码化管理条码化管理 条码化管理条码化管理 条码技术在患者身份确认中的应用条码技术在患者身份确认中的应用 条码