慢性收缩性心力衰竭治疗的进展课件

1、慢性收缩性心力衰竭治疗的进展1 慢性收缩性心力衰竭 治疗建议 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展2 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展3 心力衰竭的病理生理 血流动力学异常 肺淤血 PWP 18mmHg 体循环 CVP 瘀血 12cm水柱 外周循环阻力 终末器官异常 中心弱泵 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展4 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展5 心室重塑(心肌重塑) 是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、 功能和表型的变化。 l心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 l心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化 l心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变 (横径增加球状) Colucci ws 1998

2、 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展6 Myocardial injury Activation of ANS, RAAS endothelin, AVP inflammatory cytokines oxidative stress Cardiac function Blockers of ACE aldo, b adren, AT1, ETA, TNF-a, receptors Hypertrophy, remodeling, apoptosis Acute (adaptive) 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展7 神经内分泌细胞因子系统的激活 与心肌重塑之间形成恶性循环 阻断神经内分泌细胞因子系统

3、的 激活从而阻断恶性循环是治疗心 力衰竭的关键 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展8 心衰治疗的转变： 旧：短期的、血液动力学措施 新：长期的、修复性的策略 。 Bristow MR, Circulation, 2000 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展9 标准治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.b受体阻滞剂 4.地高辛 13联合应用，或14联合应用 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展10 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症 b受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者 ， 除非有禁忌症 地高辛 为缓解症状时加用 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展11 l迄今为

4、止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验： l8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。 所有 入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF3545%，在 利尿 剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。 l结果：都能改善临床情况。 l对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降 24% (95%可信限1333%) l亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防 止心室 扩大的发展，包括无症状性心衰患者 39个试验结果总结 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展12 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展13 ACE抑制剂 l所有心衰患者(包括NYHA I级无症状患者) 均应 给予ACE-I治疗，除非

5、有禁忌症或不能耐受 。 lACE抑制剂必需无限期的持续应用。 l根据临床试验结果，建议应用较大剂量。 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展14 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁 忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性 肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死的患者 b受体阻滞剂 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展15 lACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡 lACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展16 l所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都 必需应用利尿剂。 l利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞

6、剂合用。 l利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达 到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢 利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变 化，仍可继续应用。 l利尿剂以最小有效量维持。 利尿剂 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展17 l应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状， 应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合 应用。 l地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动 患者，尽管b阻滞剂可能对运动时心室率增加 的控制更为有效。 l地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作 用，因而不主张早期应用。不推荐应用于 NYHA I级患者 洋地黄在心力衰竭治疗中的应用 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展18 其他药物： (适用

7、于某些病人) 醛固酮拮抗剂 AII受体拮抗剂 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展19 l研究表明：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中 起重要作用。 l血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用： 低K、低Mg、交感活性升高、副交感活 性降低、诱发心肌缺血、心肌纤维化等均可 诱发室律失常。 醛固酮受体拮抗剂 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展20 l1663例严重心衰患者： 螺旋内酯+常规治疗 (n=822) 安慰剂+常规治疗 (n=841) l结果： 总死亡率：危险性降低 29% 心源性死亡率：危险性降低 31% 心衰加重的非致死性住院率：危险性降低 36% RALES Mortality Trial 慢性收缩性心力

8、衰竭治疗的进展21 醛固酮受体拮抗剂 临床试验表明，可降低重度心衰患者 的死亡率。因而对进行性心衰患者可考虑 应用。 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展22 ARB 在心衰的应用 lARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜 于ACE抑制剂 l未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的 病人不宜用ARB取代 l可用于不能耐受ACE抑制剂的病人 lARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压， 高血钾及恶化肾功能 l心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙 坦(Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展23 未证实有效、不推荐应用的药物： 间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药

9、 营养药、激素治疗 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展24 cAMP正性肌力药的静脉应用 l由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的 毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴 注此类正性肌力药 l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心 力衰竭可考虑短期支持应用35天 l推荐剂量： 多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1； 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展25 应尽量避免应用的药物： 大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展26 钙拮抗剂在心衰治疗中的作用 l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类 药物不宜用于心衰治

10、疗 l考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高 血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗 剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨 氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的 安全性，氨氯地平对生存率无不利影响 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展27 l对慢性心衰患者，并无应用指征 l有报告在重度心衰患者，氧疗反使 血液动力学恶化 氧气疗法 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展28 l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利 l应鼓励患者作动态运动 l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和 生活质量，对预后的影响尚不肯定 l有认为运动训练可作为一种新的治疗方法 运 动 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展29 慢性收缩性

11、心力衰竭治疗的进展30 瓣膜性心脏病心力衰竭 瓣膜性心脏病患者，主要问题是 瓣膜本身有机械性损害，任何内科治 疗或药物均不能使其消除或缓解。实 验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激 就可促发心肌重塑，因而治疗瓣膜性 心脏病的关键就是修复瓣膜损害。 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展31 国际上较一致的意见是： 所 有 有 症 状 的 瓣 膜 性 心 脏 病 心 力 衰 竭 (NYHA II级及以上)，以及重度主动脉瓣病 变 伴 有 晕 厥 、 心 绞 痛 者 ， 均 必 需 进 行 介 入 治 疗 或 手 术 置 换 瓣 膜 ， 因 为 有 充 分 证 据 表 明 介 入 或 手 术 治 疗 是 有 效

12、 和 有 益 的 ， 可 提 高长期存活率。 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展32 应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，b受 体 阻 滞 剂 、 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ， 治 疗 慢 性 收 缩 性 心 力 衰 竭 的 长 期 临 床 试 验 ， 均 未 将 瓣 膜 性 心 脏 病 心 力 衰 竭 患 者 入 选 在 内 ， 因 此 ， 没 有 证 据 表 明 ， 上 述 治 疗 可 以 改 变 瓣 膜 性 心 脏 病 心 力 衰 竭 患 者 的 自 然 病 史 或 提 高 存 活 率 ， 更 不 能 用 来 替 代 已 有 肯 定疗效的介入或手术治疗。 慢性收缩性心力衰竭治疗的进展33 心 力 衰 竭 病 人 治 疗 流 程 图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF40%) 去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定) 判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征 利尿剂 ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级) b-阻滞剂 (主要为NYHA II、III级) (滴定至病情控制后长期维 持) (即肺部罗音消失、水肿消 退、 体重恒定) 地高辛 (NYH