神经系统定位诊断(周围神经)

1、 神经系统疾病的诊断程序神经系统疾病的诊断程序 神经系统疾病的诊断常要求回答以下三个问题神经系统疾病的诊断常要求回答以下三个问题: 1、神经系统是否有病？若有病，须回答：、神经系统是否有病？若有病，须回答： 2、病变部位何在？即定位诊断。、病变部位何在？即定位诊断。 3、是何原因引起？即定性诊断或称病理、病因诊断。、是何原因引起？即定性诊断或称病理、病因诊断。 首先要通过询问病史和神经系统检查，收集第一手临首先要通过询问病史和神经系统检查，收集第一手临 床资料，然后床资料，然后“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及 里里”，通过分析归纳，推断病变部位和病因。

2、，通过分析归纳，推断病变部位和病因。 神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法 难点难点 1、神经系统解剖生理功能复杂。、神经系统解剖生理功能复杂。 2、神经症状和体征表现零碎多样。、神经症状和体征表现零碎多样。 入门方法入门方法 临诊时可自问自答以下几个问题：临诊时可自问自答以下几个问题： 1、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？ 2、若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？、若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？ 病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？ 还是

3、下运动神经元型？病灶何在？还是下运动神经元型？病灶何在？ 3、感觉运动障碍，二者有无联系？、感觉运动障碍，二者有无联系？ 是单个还是多个病灶？是单个还是多个病灶？ 神经系统疾病的病理改变形式神经系统疾病的病理改变形式 兴奋症状兴奋症状 缺损症状缺损症状 抑制症状抑制症状 释放症状释放症状 神经系统症状和体征的表现形式神经系统症状和体征的表现形式 局限性病变局限性病变 弥漫性病病弥漫性病病 系统性疾病系统性疾病 神经系统疾病临床定位诊断的归纳神经系统疾病临床定位诊断的归纳 分析方法概括如下：分析方法概括如下： 神经症状及体征神经症状及体征 神经系统基本功能障碍神经系统基本功能障碍 定位诊断定位诊

4、断 性质 程度 分布 感 觉 运 动 反 射 植物神经 神经系统 病变部位 分析归纳 结合神经解剖 生理知识推断 神经系统疾病定位诊断方法神经系统疾病定位诊断方法 一、感觉障碍的定位诊断 检查感觉障碍需要扼要记住体表皮肤的周围神经分布检查感觉障碍需要扼要记住体表皮肤的周围神经分布 和脊髓节段分布。和脊髓节段分布。 感觉皮区的特殊体表皮肤标志是：感觉皮区的特殊体表皮肤标志是： C7 C8 二、运动障碍的定位诊断二、运动障碍的定位诊断 以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布 范围来推断神经受损的部位。范围来推断神经受损的部位。 1、首先确定

5、是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。 2、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 或交叉性瘫。或交叉性瘫。 3、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 （周围性或弛缓性瘫痪）（周围性或弛缓性瘫痪） 上运动神经元型瘫痪上运动神经元型瘫痪 （中枢性或痉挛性瘫痪）（中枢性或痉挛性瘫痪） 瘫痪范围瘫痪范围 肌萎缩肌萎缩 肌张力肌张力 腱反射腱反射 病理反射病理反射 一般较局限一般较局限 明显明显 降低降低 降低或消失

6、降低或消失 无无 一般较广泛一般较广泛 无或轻度废用性无或轻度废用性 增高增高 降低降低 增强增强 消失消失 有有 无无 下运动神经元功能缺失下运动神经元功能缺失 前角细胞、颅神经运动前角细胞、颅神经运动 核，或其纤维核，或其纤维 锥体细胞或锥体束锥体细胞或锥体束 急性期神经休急性期神经休 克下运动神经克下运动神经 元功能被阻抑元功能被阻抑 下运动神下运动神 经元功能经元功能 释放释放 周围神经损害的定位诊断周围神经损害的定位诊断 脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 小脑损害的定位诊断小脑损害的定位诊断 间脑损害的定位诊断间脑损害的定位诊断 基底节锥体外

7、系损害的定位诊断基底节锥体外系损害的定位诊断 内囊损害的定位诊断内囊损害的定位诊断 大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断 1.神经细胞的基本要素 树突（单个或多个）：接受信息 轴索（轴突）（唯一）：传出信 息 髓鞘：少突胶质细胞（中枢）或 雪旺氏细胞（周围），跳跃性兴 奋传到 突触：信息传递 神经细胞的分类 按突起数目：假单极神经元、双极神经元、多极神经 元 轴索有无髓鞘：多髓鞘（A）、少髓鞘（B）、无髓鞘 （C）神经纤维 突触对称性：不对称性（格雷I型-兴奋性突触）、对称 性（格雷II型-抑制性突触） 兴奋性神经元（主干神经元），投射距离长，轴索长； 抑制性神经元（中间神经元），轴索短 按递

8、质：谷氨酸能（点对点）、GABA能、胆碱能、 多巴胺能（点对面） 神经胶质细胞 不参与信息传导 星形胶质细胞：维持内环境、突触包绕、 疤痕形成 少突胶质细胞：髓鞘 小神经胶质细胞：吞噬作用 2.感觉系统的周围部分 传入、传出神经在神经丛内分 布 神经根病变时 感觉缺失：由 于相邻神经根 的皮节相互重 叠，当一个神 经根受损时几 乎不能察觉或 仅感觉迟钝； 只有当多个相 邻神经根损伤 时，才会出现 节段性特征的 感觉缺失。 脊髓对皮肤的节段性支配 脊髓节段脊髓节段皮肤区域皮肤区域脊髓节段脊髓节段皮肤区域皮肤区域 C2枕部、颈部T8肋弓平面 C3-C4颈部、肩部T10脐平面 C5上臂外侧面T12耻

9、骨联合与脐连 线中点平面 C6-C7前臂、手外侧面L2-L3大腿前面 C8-T1手、前臂内侧面L4-L5小腿内、外侧面 和足内侧半 T2上臂内侧，腋窝、 胸骨角平面 S1-S3足外侧半和大、 小腿后面 T4乳头平面S4-S5会阴部 T6剑突平面 一条周围神经内走形的纤维来自多个神 经根节段，相邻周围神经支配区的重叠 比神经根支配区的重叠小，感觉缺失表 现的模式与神经根损伤完全不一样。 外周调节通路 单突触反射 单突触反射对拮抗肌的多突触效应 多突触屈曲反射：保护性、逃避性反射 脊髓躯体反射定位 反射反射检查法检查法反应反应传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出神经效应器效应器 腹壁反射划腹壁皮 肤 腹肌收缩肋间N、 肋下N T7-12肋间N、 肋下N 腹肌 提睾反射划大腿内 侧皮肤 睾丸上提闭孔NL1-2生殖股N提睾肌 足底反射划足底皮 肤 足趾跖屈胫N、坐 骨N S1-2胫N、坐 骨N 趾屈肌 浅反射 反射反射检查法检查法反应反应传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出神经效应