病理生理学：第十八章_肾功能不全1

1、第十八章第十八章 肾功能不全肾功能不全 Renal Dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 2 学习内容学习内容 n 概述概述(Introduction) n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF) 病因、分类病因、分类 发病机制发病机制* 功能代谢变化功能代谢变化* n 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF) 原因及发展过程原因及发展过程 发病机制发病机制 功能代谢变化功能代谢变化* n 尿毒症尿毒症(Uremia) Copyright Dept. of Pathophysi

2、ology, N. Bethune College of Medicine 3 n肾脏的生理功能肾脏的生理功能 排泄功能：排泄功能：代谢废物、药物和毒物等代谢废物、药物和毒物等 维持稳态：维持稳态： 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡 渗透压渗透压 血容量和血压血容量和血压 内分泌功能：内分泌功能： 肾素肾素(renin)、促红素、促红素(EPO)、激肽释放酶、激肽释放酶、 前列腺素前列腺素(PGs)、1,25(OH)2 Vit D3 灭活灭活：甲状旁腺素、胃泌素甲状旁腺素、胃泌素 第一节第一节 概述概述(Introduction) Copyright Dept. of Pathophy

3、siology, N. Bethune College of Medicine 4 共同基础：共同基础： 肾细胞结构和功能的正常肾细胞结构和功能的正常 n正常肾功能的实现正常肾功能的实现 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管的重吸收与分泌肾小管的重吸收与分泌 内分泌功能内分泌功能 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 5 当各种病因引起肾脏功能严重障碍时，机体 出现多种代谢产物、药物和毒物蓄积，水、电解 质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍等 临床表现的病理过程。 晚期：肾功能衰竭晚期：肾功能衰竭 急性

4、肾功能衰竭急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 尿毒症尿毒症 n肾功能不全的概念 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 6 n肾功能障碍的主要临床表现肾功能障碍的主要临床表现 少尿、多尿、血尿、蛋白尿、肾区痛少尿、多尿、血尿、蛋白尿、肾区痛 氮质血症氮质血症 高血压高血压 水肿水肿 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 7 n肾功能障碍的基本发病环

5、节肾功能障碍的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 Glomerular dysfunction 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 Tubular dysfunction 内分泌功能障碍内分泌功能障碍 Endocrine dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 8 GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。：单位时间内两肾生成超滤液的量。(125ml/min) GFR超滤系数超滤系数有效滤过压有效滤过压 超滤系数超滤系数(Kf)滤过膜通透性滤过膜通透性滤过膜面积滤过膜面积

6、 有效滤过压毛细血管压有效滤过压毛细血管压(囊内压血浆胶体渗透压囊内压血浆胶体渗透压) GFR下降见于：下降见于： 1. 肾血流量减少肾血流量减少 2. 肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压降低 3. 肾小球滤过面积减少肾小球滤过面积减少 4. 肾小球滤过膜通透性的改变肾小球滤过膜通透性的改变 肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 Glomerular dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 9 肾小管重吸收肾小管重吸收(Tubular Reabsorption) 肾小管分泌肾

7、小管分泌(Tubular Secretion) 水水: 99% 钠钠: 99.5% 葡萄糖、氨基酸等葡萄糖、氨基酸等 H+ (acid/base balance) K+ ammonia 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 Tubular dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 10 1. 近曲小管功能障碍近曲小管功能障碍 2. 髓袢功能障碍髓袢功能障碍 3. 远曲小管和集合管功能障碍远曲小管和集合管功能障碍(Aldo, ADH) 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 Tubular dysf

8、unction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 11 1. 肾素肾素(renin) 2. 促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO) 3. 活性活性Vit D3 4. 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)（灭活（灭活 ） 5. 激肽释放酶激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统 内分泌功能障碍内分泌功能障碍 Endocrine dysfunction Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 12 第二

9、节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure) n 急性肾功能衰竭概念急性肾功能衰竭概念* 内环境紊乱的临床综合征内环境紊乱的临床综合征 水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡 紊乱紊乱 代谢废物潴留代谢废物潴留 双肾双肾在在短时间短时间内出现内出现 泌尿泌尿功能障碍功能障碍 病病 因因 P25 1 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 13 急性肾功能衰竭概念急性肾功能衰竭概念 n 特点：特点： 起病急骤，病程短，病死率较高；但如治疗及时起病急骤，病程短，病死率

10、较高；但如治疗及时 得当，可完全恢复，不留后遗症。得当，可完全恢复，不留后遗症。 n 中心环节：中心环节：GFR降低降低 n 临床表现：临床表现： 水中毒、氮质血症、水中毒、氮质血症、 高钾血症高钾血症和代谢性酸中毒和代谢性酸中毒 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 14 急性肾功能衰竭的病因和分类急性肾功能衰竭的病因和分类 肾前性肾前性 (Prerenal) 40%-80% 病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 肾性肾性 (Renal/Intrinsic) 10%-30% 病因：肾实质性疾病病因

11、：肾实质性疾病 肾后性肾后性 (Postrenal) 5%-15% 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 15 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 n 原因原因 有效循环血量减少有效循环血量减少 肾血管强烈收缩肾血管强烈收缩 n 特点：特点： 功能性肾衰功能性肾衰 无实质损害，无实质损害，去除病因，肾功能迅速恢复去除病因，肾功能迅速恢复 尿量减少、尿钠尿量减少、尿钠40 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流急剧肾血流急剧 Copyright Dept. o

12、f Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 16 v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失 出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 17 v 心输出量减少心输出量减少 心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心源性休克心源性休克 Copyright Dept. of Pathophysiology

13、, N. Bethune College of Medicine 18 v 血管床容量增加血管床容量增加 严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症 休克、过敏性休克休克、过敏性休克 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 19 v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林 v 血管收缩药物血管收缩药物 - - 肾上腺素制剂肾上腺素制剂 v 肝肾综合征肝肾综合征 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College

14、 of Medicine 20 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 n 原因原因 肾以下尿路肾以下尿路(肾盂到尿道口肾盂到尿道口)阻塞阻塞 n 特点：特点： 早期无实质损害，功能性肾衰早期无实质损害，功能性肾衰 晚期严重损伤，器质性肾衰晚期严重损伤，器质性肾衰 GFR 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球囊内压肾小球囊内压 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 21 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 n 原因原因 1.急性肾小管坏死急性肾小管坏死(Acute tubular necros

15、is, ATN) 急性肾缺血缺血再灌注损伤急性肾缺血缺血再灌注损伤（图（图16-2） 急性肾中毒急性肾中毒重金属、抗生素、有机溶剂、生物毒素重金属、抗生素、有机溶剂、生物毒素 体液因素异常体液因素异常 低钾血症、高钙血症、高胆红素血症低钾血症、高钙血症、高胆红素血症 2.急性肾实质性疾病急性肾实质性疾病 肾小球、肾间质、肾血管病变肾小球、肾间质、肾血管病变 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 22 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 n 特点： 肾实质损害，器质性肾衰肾实质损害，器质性肾衰 去除

16、病因，肾功能不能马上恢复去除病因，肾功能不能马上恢复 尿钠尿钠40mmol/L，尿肌酐，尿肌酐/血肌酐血肌酐20 少尿型多见，尿比重低少尿型多见，尿比重低(低渗尿、等渗尿低渗尿、等渗尿) GFR肾脏损害肾脏损害 肾间质疾病肾间质疾病肾小球损伤肾小球损伤肾小管坏死肾小管坏死 Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 23 u 肾小球因素肾小球因素 肾缺血肾缺血* 肾小球病变肾小球病变 急性肾功能衰竭的发病机制急性肾功能衰竭的发病机制* * * Copyright Dept. of Pathophysiol

17、ogy, N. Bethune College of Medicine 24 RBF & GFR remained 肾血流自身调节肾血流自身调节 BP 80160 mmHg 1. 一、肾小球因素一、肾小球因素 GFR 50BP70，肾血流自身调节，肾血流自身调节 能力降低能力降低 BP1.020 1.015 尿钠(mmol/L)40 尿渗透压(mmol/L)70040400ml/day 1.肾小球滤过功能逐渐恢复肾小球滤过功能逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 3.新生肾小管浓缩功能不完善新生肾小管浓缩功能不完善 4.渗透性利尿渗透性利尿 n 恢复期恢复期发病后一个月左右发病后一个月左

18、右 1.尿量、非蛋白氮含量基本恢复正常尿量、非蛋白氮含量基本恢复正常 2.水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正 3.肾小管浓缩功能完全恢复需较长时间肾小管浓缩功能完全恢复需较长时间 一一 少尿型少尿型ARF Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 41 二二 非少尿型非少尿型ARF 病变及临床表现轻，病程短，预后好病变及临床表现轻，病程短，预后好 尿量无明显减少尿量无明显减少 400-1000ml/d 进行性氮质血症进行性氮质血症 尿比重低，尿钠含量低尿比重低，尿钠含量低 n机制 1.肾单位受损程度不一