内科学课件：心脏病学

1、第三篇 第二章第二章 心脏-最重要和最勤奋的器官 心脏也会疲劳心脏也会疲劳 Im too tied Too heavy Too high 定定 义义 Definition of Heart Failure HF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. ACC/AHA 2005 Guideline Pr

2、eload Afterload 诱诱 因因 Dilated ventricular cavities, fibrosis and thin ventricular wall 病病 理理 p r e preload afterload 循环肾素血管紧张素系统循环肾素血管紧张素系统靶器官靶器官 ACE 血管紧张素原 血管内皮血管内皮ACE 肾素 血管紧张素原 肾素？ 心脏血管紧张素心脏血管紧张素II产生系统产生系统 心脏心脏 Chymase 自分泌、旁分泌 循环和心脏肾素循环和心脏肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 血管紧张素原血管紧张素原 A I 肾素肾素 Chymase 血管紧张素II的作用

3、ACE 神经体液神经体液心肌肥厚心肌肥厚 交感兴奋交感兴奋 RASRAS激活激活 心肌重塑心肌重塑 心衰心衰 压力、容量、其他压力、容量、其他 分分 类类 分分 类类 ACC/AHA 2005,2013 Guideline 心衰发生发展的各个阶段心衰发生发展的各个阶段 阶段阶段 A “前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ） 阶段阶段 B “前临床心衰阶段前临床心衰阶段” （Pre-Clinical Heart Failure） 阶段阶段 C 临床心衰阶段临床心衰阶段 阶段阶段 D 难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段 不同阶段采取相应治疗方案不同阶段采取相应治疗方案

4、 2014中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南 新新 阶段阶段定义定义患病人群患病人群 A （前心衰阶段） 患者为心衰的高发危险人 群，尚无心脏结构或功能 异常 高血压、冠心病、糖尿病患者； 肥胖、代谢综合征患者；有应用 心脏毒性药物史、酗酒史、风湿 热史，或心肌病家族史者等 B （前临床心衰阶段） 患者从无心衰的症状和 （或）体征，但已发展成 结构性心脏病 左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜 病、以往有心肌梗死史的患者等 C （临床心衰阶段） 患者已有基础的结构性心 脏病，以往或目前有心衰 的症症状和（或）体征 有结构性心脏病伴气短、乏力、 运动耐量下降者 等 D （难治性终末期心衰 阶段） 患者有进

5、行性结构性心脏 病，虽经积极的内科治疗， 休息时仍有症状，且需特 殊干预 因心衰需反复住院，且不能安全 出院者；需长期静脉用药者；等 待心脏移植者；应用心脏机械辅 助装置者 NYHA心功能分级心功能分级 分级分级症状症状 I I 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 活动轻度受限。休息时无症狄，日常活动可引起明显的气促、活动轻度受限。休息时无症狄，日常活动可引起明显的气促、 疲乏或心悸疲乏或心悸 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气 促、疲乏或心悸促、疲乏

6、或心悸 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均 会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为aa 级，不能下床并需静脉给药支持者为级，不能下床并需静脉给药支持者为bb级级 第二章第一节第二章第一节 慢性心衰流行病学慢性心衰流行病学 n 美国美国AHA：2005年年 500万患者万患者 n 国外：人群发病率国外：人群发病率 1.5-2% 65岁以上岁以上 6-10% n 中国：中国：2003年发病率年发病率 0.9%，400万患者万患者 2007中国慢性心衰指南中国慢性心

7、衰指南 慢性心衰发生发展的各个阶段慢性心衰发生发展的各个阶段 阶段阶段 A “前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ） 阶段阶段 B “前临床心衰阶段前临床心衰阶段” （Pre-Clinical Heart Failure） 阶段阶段 C 临床心衰阶段临床心衰阶段 阶段阶段 D 难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段 2007中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南 新新 慢性左心衰慢性左心衰 Next 超声心动图超声心动图 心脏超声多谱勒法 LVDsLVDd 左室射血分数（LVEF）=左室舒张末期容积左室收缩末期容积 左室舒张末期容积 E A EA 超声心动图超声心动图 返回

8、 2007中国慢性心衰指南中国慢性心衰指南 Next COPDCHF 治治 疗疗 目 的 治疗原则 一般治疗一般治疗 2014年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 利尿剂 (Diuretics) 利尿剂 (Diuretics) 利尿剂利尿剂 心肌细胞肥大 纤维细胞增殖 胶原增生 心衰 心搏出量 肾血流量 压力受体 交感神经 RAS 心脏重塑 AII 血管紧张素血管紧张素生成途径生成途径 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 AT1 AT2 肾素肾素 ACE ACEI ARB ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体血管紧张素受体拮抗剂拮

9、抗剂 AT1:血管紧张素血管紧张素受体受体1AT2:血管紧张素血管紧张素受体受体2 非肾素酶非肾素酶 非非ACE ACEACE抑制剂抑制剂 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) ACEACE抑制剂抑制剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 n醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进 纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang的作用。 n衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加 n醛固酮“逃逸现象” nRALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普 利酮可使NYHA级心衰患者和梗死后心衰患 者显著获益。 nEMPHASIS-HF试验结果不仅进一

10、步证实依普利酮 改善心衰预后的良好效果，NYHA级患者也同样 获益。 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗醛固酮受体拮抗剂剂 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平 参考文献参考文献 对于NYHA II-IV级、LVEF35 的患者推荐用醛固酮受体拮 抗剂 IA 181,182, 197 一次AMI后LVEF40有HF或 DM症状的患者，推荐用醛固酮 受体拮抗剂 IB184 不适当地使用醛固酮受体拮抗 剂可能是有害的 III有害B198,199 AHA2013 伊伐布雷定（伊伐布雷定（ 伊伐布雷定（伊伐布雷定（ 伊伐布雷定伊伐布雷定 n适应证：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用 A

11、CEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 ，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70 次/min，并持续有症状（NYHA级），可加 用伊伐布雷定（a类，B级）。不能耐受受体阻 滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可使用伊 伐布雷定（b类，C级）。 n应用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，根据心率调 整用量，最大剂量7.5mg、2次d。 n不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸 、胃肠道反应等，均少见。 n诱因：电解质紊乱诱因：电解质紊乱低钾血症低钾血症 缺血、缺氧其他药物的影响缺血、缺氧其他药物的影响 n表现：心律失常表现：心律失常房室传导阻滞、室早二联律、房室传导阻滞、室早二

12、联律、 非阵发性交结区心动过速等非阵发性交结区心动过速等 消化道消化道恶心、呕吐恶心、呕吐 神经系统神经系统黄绿视黄绿视 洋地黄中毒洋地黄中毒 Digoxin Toxicity 洋地黄中毒洋地黄中毒 2014中国心衰指南 双双 室室 起起 搏搏 起搏前起搏前起搏后起搏后 AHA2013 LBBB EF cardiac arrest, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia 第二章第二节第二章第二节 分分 级级 急性左心衰治疗 急性左心衰治疗 课堂小结 复习思考题 参考文献 Stages of Heart Failure At Risk