医疗保险知识讲座

1、社会医疗保险政策与业务须知（吉首市医保局 杨广贤）一、我国的社会基本医疗保险制度我国现行的社会基本医疗保险制度包括：城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）、新型农村合作医疗（简称新农合）。截止2011年底，全国城乡居民基本医保参保人数达到12.7亿人，覆盖人数占总人口的95%，全民医保的制度框架已经建立，并已成为全世界最大的医保网。二、职工医保(一)参保对象城镇所有用人单位，包括机关、事业单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇灵活就业人员（城镇个体工商户及其雇用人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关

2、系的失业人员、个体委托存档人员等）。(二)缴费标准用人单位按上年度单位职工工资总额的7%(非全额拨款单位6.5%)缴费，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴费（由单位代扣统一由单位缴纳）。工资总额是指单位直接支付给本单位职工的劳动报酬，包括奖金、津补贴、有价证券等，任何单位或个人有意虚报、少报、多报或自定缴费基数的，将按社会保险费征缴暂行条例给予处罚。退休人员个人不缴费。每年3月15日4月15日为各参保单位本年度缴费基数申报时间。城镇灵活就业人员按全州上年度社平工资的6.5%一次性缴费（每年56月为缴费期）。职工个人（含退休人员）以及城镇灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费的同时，须缴纳大病医疗互

3、助费100元/人年。职工个人（含退休人员）大病医疗互助费每年3月以前由单位收缴后统一交市医保局；灵活就业人员在缴纳基本医疗保险的同时缴纳大病医疗互助费；国有破改企业退休人员的大病医疗互助费从本人个人帐户中划转。(三)个人帐户个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费中的个人自付部分（包括全自费、比例自付部分以及起付线等），个人帐户为个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金。具体划入标准为：45岁（含45岁）以下的，按本人上年度工资总额的2.8%划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的3.3%划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.5%划入个人帐户；国有破改企业退休

4、人员，每人每年应划拨246元，扣缴当年大病互助费后实际划拨146元；城镇灵活就业人员不建立个人帐户。个人帐户上帐时间为每月25日以后。参加基本医疗保险的财政供养人员每年可享受一次个人帐户铺底金待遇，标准为本人当年基本医疗保险一个月的缴费工资，资金由各单位自筹，每年4月份以后交市医保局，一个月内划入个人帐户。个人帐户IC卡（简称医保卡）自2009年1月1日起实行加密管理，所有参保人可持医保卡到市医保局、定点医院或定点药店设置（修改）密码。持卡人如遗忘密码，须凭本人身份证到市医保局办理密码重置。参保人医保卡不慎遗失、被盗（抢）或损坏的，应及时凭本人身份证到市医保局办理挂失手续；若因情急，可先拨打医

5、保卡语音挂失热线8239900进行电话挂失，在确认挂失成功后，应在一周内由本人凭身份证或由参保人所在单位经办人持单位证明及经办人身份证到市医保局办理正式挂失手续。(四)医疗待遇基本医疗保险待遇包括：个人帐户、普通住院、意外伤害住院、特殊病种门诊、80岁老人门诊、公务员医疗补助等。个人帐户医疗待遇（不包括灵活就业人员）职工医保参保人到吉首市医保定点医院看门诊、住院等费用中的个人自付（费）部分可从本人医保卡支付；到定点协议药店（不包括诊所）购药也可从本人医保卡支付。普通住院医疗待遇参保人因病住院，所产生的住院医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，超过基本医疗保险年最高支付限额的（14万元），纳入大病互

6、助费支付范围（12万元）。不属于基本医疗保险支付的情形：因工（公）负伤、职业病；女职工生育（从妊娠到产后28天之间与怀孕、分娩有关的一切医疗事件，如保胎治疗、妊娠并发症等）；计划生育、人工流产；交通事故、医疗事故；违法乱纪、犯罪、酗酒、打架斗殴、自杀；戒烟、戒毒、戒酒；近视眼矫形术；不育（孕）症、性功能障碍；性病；减肥、增肥、增高等；各类美容、健美、非功能性整容、矫形手术；各类疫苗（比如流感疫苗）等。医保额度：是指总医疗费用剔除政策外全自费诊疗项目（如挂号费、陪人费、床位费超标、一次性生活用品等）、全自费药品（未纳入2011版药品目录的药品）、比例自费诊疗项目（如大型检查、人造器官、内置材料等

7、）个人自费部分、比例自费药品个人自费部分后的医疗费用。起付线：年度内首次住院医疗费纳入基本医疗保险支付范围，但须由个人自付的部分，一级医院300元，二级医院500元，三级医院600元。政策自付比例：起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人按分段比例负担。3000元以内的，个人负担18%，退休人员负担11.7%；3000元以上至1万元的，个人负担13%，退休人员负担8.45%；1万元以上至14万元的，个人负担6%，退休人员负担3.9%；14万元以上至26万元的，个人负担10%。住院结算流程：参保患者持医保证、医保卡到定点医院就诊住院部预交自付费用押金、医保卡接受诊治并核对每天医疗费清单出院时

8、核对费用明细，结清应自付的费用应报销的医疗费由医院与市医保局结算。未经医保结算自行结账的，医保局按政策规定不予受理报账。异地就医：因医疗技术和设备条件限制或病情需要转诊转院的参保病人，由医院办理转诊转院手续后（长期到外地治疗的，除首次外可到我局办转诊），到市医保局办理审批手续，方可到统筹地区外医院诊治。转往的外地医院必须是三级以上公立医院，且是当地医保定点医院；参保人因公外出或探亲期间突发疾病需住院治疗的，须3个工作日内报市医保局备案（联系电话：2813127、2813117、2813409）；在统筹区域以外连续工作一年以上的职工及在统筹区域以外居住的退休人员，须办理异地安置手续，其个人帐户资

9、金发给本人。经市医保局批准到外地住院治疗的医疗费用由参保人全额垫付，报帐时带医保证、医保卡、疾病诊断证明、出院小结、医疗费用总清单、有效原始发票、转诊转院审批单等，每周一、二、三、五到市医保局交资料，星期四结算支付医疗费。上述医疗费用，需由统筹基金支付的，其起付线和最高支付限额按基本医疗保险支付办法执行，除已办理异地安置且在批准的医疗机构就医的情况外，需个人先负担10%，再按规定比例报销。未经市医保局批准到外地住院治疗的医疗费用，统筹基金不予支付。意外伤害住院医疗待遇参保人因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害，住院

10、医疗费用纳入基本医疗保险支付范围（需及时报市医保局核实情况），按基本医疗结算标准支付。特殊病种门诊医疗费凡符合特殊病种（21种）申报条件的参保人员，每年11月份申报下年度（新增加的按季申报），先由患者本人向市医保局提出书面申请并提交相关病理资料、检查报告单等，由市医保局每季度邀请相关专家评定一次，并及时将审核结果告知特殊病种患者。经审核通过后的特殊病种患者，自申报之日起可享受特殊病种门诊医疗费报销。每个参保患者每年只能申报一种特殊病种。一般特殊病种按全年定额额度一次性上卡，癌症、尿毒症、血友病人按支付情况每季定额上卡。特殊病种患者持医保卡可到市医院、州中医院、州肿瘤医院、州荣复医院门诊刷卡；因

11、州医院暂未开通特殊病种刷卡业务，在州医院治疗的，需凭医院发票及购药处方在市医保局报帐；需外治的特殊病种患者，按异地就医办法执行。病种名称最高支付限额个人自付比例恶性肿瘤26万元20%尿毒症26万元10%血友病8000元20%全瘫及特定部位骨折2400元20%慢性活动性肝炎2000元20%系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发证之一）2000元20%风湿性心脏病（心功能三级）2000元20%肺心病合并心衰2000元20%高血压病三期（有心、眼、脑、肾并发症之一者）2000元20%原发性血小板减少性紫癜2000元20%肝硬化2000元20%糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）20

12、00元20%多发性硬化2000元20%腺垂体功能减退症2000元20%克隆病2000元20%慢性心力衰竭2000元20%痴呆2000元20%哮喘1800元20%风湿性关节炎（活动期）1800元20%精神分裂症1800元20%慢性再生障碍性贫血1800元20%八十岁以上老人门诊医疗费补助凡年满80周岁，参保单位和个人已按政策履行缴费义务的，每人每年增加800元医保额度的门诊医疗费补助，个人自付20%。该费用不累计，未用完年底自动清零。参保人年满80周岁后，由所在单位及时申报（原已申报的80岁老人，每年初需再次申报），申报须提供：户口本、身份证原件和复印件（参保单位在身份证复印件上签定审核意见）、

13、由老龄委发的老年优待证及复印件、医保证、医疗卡原件及复印件。80岁老人门诊医疗费补助由市医保局一次性上卡，可到市医院、州中医院、州肿瘤医院、州荣复医院门诊刷卡。仅限门诊用药，检查诊断等与诊疗有关的费用自负。公务员医疗补助医疗补助范围：符合国家公务员暂行条例和国家公务员制度实施方案规定的国家行政机关工作人员和退休人员；经批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；财政全额拨款的事业单位工作人员和退休

14、人员（统称财政供养人员）。医疗补助标准：公务员医疗补助用于对财政供养人员住院医疗费用自付部分以及癌症、尿毒症、血友病的特殊病种门诊费自付部分的补助（按全年累计）。具体补助标准为：2000元以下不予补助；2001元3000元，补助50%；3001元5000元，补助70%；5001元10000元，补助80%；10001元以上补助90%。每年1月2月份由单位统一申报上年度公务员医疗补助，申报资料经审核无误，待财政专项资金拨付到位后及时支付。三、居民医保(一)参保对象凡不属于职工医保制度覆盖范围的无业、灵活就业城镇居民以及城镇中小学阶段的学生（包括职高、中专、技校学生和其他学校符合条件的学生）、少年儿

15、童（含未纳入新农合覆盖范围的城镇农村居民）、全日制大学生。(二)缴费时间按自然年度征缴，居民以家庭为单位参保，每年8月1日12月31日为下一年度的参（续）保期；婴儿在出生45天以内，办理了户籍手续，且父母双方均参加了社会医疗保险的，可在当年参保，从缴费之日起享受医疗待遇；户籍关系新迁入我市且参保当年的，从缴费之日起30天后享受医疗待遇。(三)缴费标准普通居民18周岁以下居民子女及在校学生20元/人年；18周岁至60周岁居民120元/人年；60周岁以上居民100元/人年低保对象、重度残疾人、“三无”人员低保对象居民子女、重度残疾人的子女，每人每年缴纳10元；低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周

16、岁以上的老年人，每人每年缴纳100元；一、二类低保及残疾人保障金资助的残疾对象，每人每年缴纳20元；无劳动能力、无生活来源、无法赡养人或抚养人的“三无”人员，个人不缴费。各级财政补助中央、省、州、市各级财政按参保人数每人每年给予240元补助，用于充实医保基金，提高参保人医疗待遇。(四)医疗待遇基本医疗保险待遇包括：普通住院、意外伤害住院、意外伤害门诊、意外死亡补偿、特殊病种门诊、普通门诊、生育医疗费、二次医保补偿等。住院医疗待遇参保人因病住院，所产生的住院医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，年最高支付限额为8万元；18周岁以下居民子女及在校学生无他方责任的意外伤害事故，所产生的住院医疗费纳入基本

17、医疗保险支付范围（需及时报市医保局核实情况），年最高支付限额为8万元；其他居民无责任方的意外伤害事故，所产生的住院医疗费纳入基本医疗保险支付范围（需及时报市医保局核实），年最高支付限额为1万元。起付线：一级医院100元，二级医院300元，三级医院600元。支付比例：起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，按医院等级予以报销，其中：一级医院报销85%，二级医院报销70%，三级医院报销55%。不属于基本医疗保险支付的情形以及住院结算流程按职工医保规定执行。异地就医参照职工医保规定执行，经市医保局批准到外地住院治疗的，需个人先负担15%，再按规定比例报销（居民不存在异地安置情况）。未经市医保局批准到

18、外地住院治疗的医疗费用，统筹基金不予支付。十八周岁以下居民子女（含全日制在校学生）意外伤害门诊医疗费及意外死亡补偿金因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用，由居民医保基金报销50%，年最高支付限额2000元。因无他方责任的意外伤害事故，未经住院抢救造成死亡的，由居民医保基金一次性给予15000元的补偿（需及时报市医保局核实情况）。特殊病种门诊医疗费居民特殊病种门诊医疗费参照职工医保规定执行，不同之处在于居民医保的报销比例为60%。在市内五家定点医院就诊的到市医保局报帐，需外治的按异地就医办法执行。普通门诊费享受对象：自2011年11月28日起，凡已参加居民医保，并按规定缴纳居民医保费

19、的参保居民，均可享受普通门诊医疗待遇。报销标准：一个年度内发生的符合政策规定的门诊医疗费用最高支付限额为600元，报销比例为50%，门诊统筹起付线为10元/次。流程：参保人持医保证、身份证到市医保局或普通门诊定点医疗机构（峒河街道卫生服务中心、镇溪街道卫生服务中心、乾州街道卫生服务中心、万溶江卫生院）进行门诊首诊登记在门诊首诊医疗机构看门诊在该医疗机构报销普通门诊医疗费。生育医疗费居民医保参保人符合政策规定的住院分娩行为（9种）以及宫外孕，所产生的医疗费用纳入基金支付范围，具体报销办法参照职工生育保险规定执行。二次医保补偿根据居民医保基金运行以及居民医疗费报销情况，每年末制定居民二次医保补偿政

20、策，以提高居民医疗费报销比例，减轻居民个人医疗费负担。四、生育保险(一)参保对象本市行政区域内的市直机关和城镇各类企业单位、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位），应当参加生育保险，缴纳生育保险费。(二)缴费标准用人单位以本单位职工医保的缴费基数，按1%的缴费比例，每月25日前足额缴纳生育保险费，职工个人不缴费。(三)医疗待遇用人单位职工在职期间生育、节育等发生的医疗费用（如门诊检查费、接生费、手术费、住院费和药费，但不包括婴儿费），可享受报销；用人单位男职工的配偶符合法律法规规定的生育第一胎，并在产假期间领取独生子女证，其配偶无收入来源的，可享受一次性生育补助金2500元。生育医疗费采取定额结算方式，包括孕期门诊检查费200元（限现金支付情况）、正常生育医疗费（9大类1600元4400元）、计生手术费（11类100元4000元）、围产期严重并发症治疗、妊娠期疾病治疗以及异位妊娠（宫外孕）住院医疗费（5000元）、一次性生育补助金等。生育必须到市医保局定点医疗机构生产，出院后到市医保局报帐（报帐时间同职工医保），异地生育须办理异地就医手续。定点医疗机构包括：州医院、州中医院、州妇保站、市医院、市妇保站及各乡镇中心医院。报销生育医疗费需提供的资料：参保人医保证；夫妻双方身份证复印件；夫妻双方单位证明（是否参加生