cpap治疗新生儿呼吸困难陈超课件

1、cpap治疗新生儿呼吸困难陈超1 CPAPCPAP的基本原理的基本原理 及临床应用及临床应用 陈陈 超超 复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院 新生儿科新生儿科 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超2 CPAPCPAP的发展的发展 1971 1971 年年Gregory Gregory 等经气管插管使用等经气管插管使用CPAPCPAP 治疗治疗NRDS, NRDS, 使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张 1973 1973 年年 kattwinkel kattwinkel 通过鼻塞使用通过鼻塞使用CPAP CPAP 鼻塞鼻塞CPAP(nasal CPAP)CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用得到普

2、遍化应用 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超3 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超4 CPAPCPAP的发展的发展 1988 1988 年年MaoMao等使用新型鼻塞等使用新型鼻塞 CPAP CPAP 在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力 能转换发生能转换发生 CPAP CPAP 气流气流 与传统与传统 CPAP CPAP 相比，气道压力变化与预相比，气道压力变化与预 置值较为接近置值较为接近, , 波动较小，而且减少患波动较小，而且减少患 儿的呼吸做功儿的呼吸做功 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超5 德国德国Stephan nCPAP B A cpap治疗新生儿呼吸困难

3、陈超6 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超7 二、二、CPAPCPAP的作用原理的作用原理 1、增加跨肺压、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压 2、增加功能残气量，扩张肺泡、增加功能残气量，扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残 气量，改善氧合气量，改善氧合 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超8 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超9 CPAPCPAP的作用原理的作用原理 CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持压力可传送至肺泡，在呼气末期维持 正压以避免肺泡塌陷正压以避免肺泡塌陷 CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使

4、已塌不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌 陷的肺泡重新扩张陷的肺泡重新扩张 CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性， 增加肺泡面积，减少肺内分流增加肺泡面积，减少肺内分流 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超10 CPAPCPAP的作用原理的作用原理 3、减少肺表面活性物质消耗、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少通过扩张肺泡，减少PS消耗消耗 4、减小气道阻力、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小使整个气道阻力减小 cpap治疗新生儿

5、呼吸困难陈超11 CPAPCPAP的作用原理的作用原理 5、减少呼吸做功、减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，使肺泡扩张，肺内气体容积增加， 减少肺内分流，改善通气减少肺内分流，改善通气 / 血流比值，血流比值， 气体交换效率提高气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少因而，呼吸运动所需能量减少 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超12 CPAPCPAP的作用原理的作用原理 6、增加呼吸驱动力、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激可通过刺激 Hering-Breuer 反射和反射和 肺牵张感受器的剌激，肺牵张感受器的剌激， 稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，

6、 提高膈肌的呼吸功效，提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超13 CPAPCPAP的作用原理的作用原理 7、胸部震动、胸部震动 水封瓶或气泡式水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使所产生的气泡可使 患儿胸部在高频率下震动，达到与高频患儿胸部在高频率下震动，达到与高频 通气相似的治疗效果通气相似的治疗效果 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超14 意意 义义 鼻塞法鼻塞法CPAP可避免气管插管可避免气管插管 减少机械通气应用减少机械通气应用 减少院内感染，减少并发症减少院内感染，减少并发症 提高早产儿存活率提高早产儿存活率

7、 是新生儿最基本的呼吸管理技术是新生儿最基本的呼吸管理技术 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超15 三、三、CPAPCPAP方式方式 1、水封瓶、水封瓶CPAP 将呼出气进入水封瓶水中，在呼气末产生阻力。将呼出气进入水封瓶水中，在呼气末产生阻力。 方法简便易行，尤其适用于基层医院方法简便易行，尤其适用于基层医院 但有三个明显的缺陷：但有三个明显的缺陷： （1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （2）吸入氧浓度太高，为）吸入氧浓度太高，为100%，不能调节，不能调节 （3）无加温湿化功能，气道干燥）无加温湿化功能，气道干燥 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超16 C

8、PAPCPAP方式方式 2、专用、专用CPAP仪仪 有许多优点：有许多优点： （1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节 （2）具有加温湿化功能）具有加温湿化功能 （3）能明显提高治疗效果）能明显提高治疗效果 （4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超17 四、四、NRDSNRDS治疗治疗 1、持续气道正压呼吸（、持续气道正压呼吸（CPAP） cpap治疗新生儿呼吸困难陈超18 1 1 CPAPCPAP压力监测与机械死腔压力监测与机械死腔 压力监测压力监测机械死腔机械死腔 双管路呼吸机双管路呼吸

9、机内置内置(稳定稳定,可靠可靠)无无 单管路呼吸机单管路呼吸机外置外置(不稳定不稳定,易乱报警易乱报警)有有 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超19 2. 2. 手动通气功能（手动通气功能（MCVMCV）： 手动通气手动通气(MCV)通过分别精确设置吸通过分别精确设置吸 气平台压气平台压(IP)和呼气平台压和呼气平台压(PEEP)进进 行手动双水平机械通气行手动双水平机械通气. 一方面在临床突发事件时可进行无创一方面在临床突发事件时可进行无创 有创通气有创通气,起到抢救作用起到抢救作用.保障保障CPAP 治疗的安全性治疗的安全性. 另一方面另一方面,在在CPAP治疗过程中治疗过程中,间歇性间歇性

10、进行控制双水平无创正压通气进行控制双水平无创正压通气,有助于有助于 扩张肺泡和小气道扩张肺泡和小气道,达到消除肺泡塌陷达到消除肺泡塌陷 及局部灌注不足的临床意义及局部灌注不足的临床意义,保障和改保障和改 善善CPAP治疗效果治疗效果. cpap治疗新生儿呼吸困难陈超20 3. 3. 一体化加温湿化器及加热保温呼一体化加温湿化器及加热保温呼 吸管路系统吸管路系统 Stephan加温湿化系统可维持吸入加温湿化系统可维持吸入 气体相对湿度在气体相对湿度在7595%，温度范，温度范 围在围在3537C。 由于新生儿不显性失水（由于新生儿不显性失水（IWL）及及 伴随伴随CPAP治疗的过程中还须进行治疗

11、的过程中还须进行 光治疗或远红外辐射治疗光治疗或远红外辐射治疗 ， Stephan CPAP呼吸机中配备了全呼吸机中配备了全 程的加温湿化呼吸管道。能够程的加温湿化呼吸管道。能够保保 障湿度、温度精确恒定障湿度、温度精确恒定，除清除，除清除 呼吸管路中的冷凝水外，还能减呼吸管路中的冷凝水外，还能减 少少呼吸死腔呼吸死腔，增加肺顺应性及减，增加肺顺应性及减 少气道阻力的功效。少气道阻力的功效。 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超21 4 4、同步触发功能、同步触发功能 同步触发同步触发CPAP 触发自主呼吸触发自主呼吸 更加适合于早产儿更加适合于早产儿 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超22 CPAPC

12、PAP方式方式 3、呼吸机、呼吸机CPAP功能功能 利用呼吸机上的利用呼吸机上的CPAP功能功能 通过鼻塞或气管插管与患儿连接通过鼻塞或气管插管与患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用不宜长期使用 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超23 四、四、CPAPCPAP装置与患儿的装置与患儿的 连接方式连接方式 1、鼻塞、鼻塞 CPAP 鼻塞鼻塞CPAP（nCPAP） 临床上最常用，鼻导管有直式和弯式临床上最常用，鼻导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要鼻塞的固定方法非常重要 常用

13、婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超24 鼻塞鼻塞CPAPCPAP优点优点 （1）容易安装，所需设备少）容易安装，所需设备少 （2）避免了气管内插管引起的并发症）避免了气管内插管引起的并发症 （3）方便护理和治疗）方便护理和治疗 （4）当压力过大时气体可从口腔逸出）当压力过大时气体可从口腔逸出 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超25 鼻塞鼻塞CPAPCPAP缺点缺点 （1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死 （2）不易固定）不易固定 （3）压力比较大）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，时，气体

14、从口腔逸出， 影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力 （4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干）需要高流速，可使吸入气体变冷变干 （5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔； （6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超26 2 2、鼻咽导管、鼻咽导管 CPAPCPAP 气管内导管可作为单侧鼻咽气管内导管可作为单侧鼻咽 CPAP 装置装置 , 需要把导管通过鼻固定于鼻咽部需要把导管通过鼻固定于鼻咽部 , 它的顶它的顶 端在悬雍垂后部可见到端在悬雍垂

15、后部可见到, 置管后应做放射置管后应做放射 学检查来确定位置才能使用学检查来确定位置才能使用 鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴。鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴。 不需要做放射学检查就可以使用不需要做放射学检查就可以使用 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超27 CPAPCPAP小儿呼吸机小儿呼吸机 象母乳那样象母乳那样,空氧恒流灌注生命的呼吸空氧恒流灌注生命的呼吸 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超28 鼻咽导管的优点鼻咽导管的优点 1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔、减少患儿鼻部气道的解剖死腔 2、 减少气道阻力减少气道阻力 , 使患儿呼吸功减小使患儿呼吸功减小 3、鼻咽导管、鼻咽导管 CPAP 使

16、用安全、操作简单；使用安全、操作简单； 双侧鼻咽导管比单侧导管好双侧鼻咽导管比单侧导管好, 因为它的材因为它的材 料是硅胶料是硅胶, 柔软、对鼻粘膜刺激较少柔软、对鼻粘膜刺激较少 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超29 3 3、气管插管、气管插管 CPAPCPAP （1）最有效的方式最有效的方式, 可把压力直接送到气道，可把压力直接送到气道， 保证气道内压力和氧浓度，保证气道内压力和氧浓度， （2）插管容易固定，不会漏气）插管容易固定，不会漏气 （3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿压力的患儿 （4） 在在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸

17、机治疗无效时能迅速改用呼吸机治疗 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超30 气管插管气管插管 CPAPCPAP缺点缺点 （1）是一种侵入性治疗方法）是一种侵入性治疗方法 （2）可引起呼吸道急性损伤或感染）可引起呼吸道急性损伤或感染, 导致气管狭窄导致气管狭窄 或遗留瘢痕或遗留瘢痕 （3）可出现脱管、移位或堵塞）可出现脱管、移位或堵塞, 限制患儿呻吟能限制患儿呻吟能 （4）呼出气流必须通过气管内导管）呼出气流必须通过气管内导管, 阻力增加阻力增加, 呼吸功也随之增加呼吸功也随之增加 （5）除了在停用呼吸机前应用）除了在停用呼吸机前应用CPAP过渡撤机以外过渡撤机以外, 已被经鼻已被经鼻 CPAP 所代

18、替所代替 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超31 五、适应症五、适应症 CPAP 主要适用于有自主呼吸，主要适用于有自主呼吸， 符合以下条件符合以下条件, 即可应用即可应用CPAP: PaC02 0.50.6时，时，Pa02 50mmHg 呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白 胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影， 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样 改变和肺膨胀不全等改变和肺膨胀不全等 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超32 五、适应症五、适应症 1.呼吸治疗：呼吸窘迫综合

19、征，渗出性肺水肿，呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿， 心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性 的肺不张，化学性肺炎的肺不张，化学性肺炎 2. 呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难， 支气管软化。支气管软化。 3. 呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气 者通过者通过 CPAP 过渡撤机过渡撤机 , 或撤机后预防肺不张、或撤机后预防肺不张、 呼吸暂停呼吸暂停 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超33 六、六、CPAPCPAP的临床应用的临床应用 1、治疗、治疗NRDS

20、 NRDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功 能残气量、动脉血氧分压下降。能残气量、动脉血氧分压下降。 CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增增 加肺功能残气量加肺功能残气量, 改善氧合改善氧合 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超34 轻度和中度轻度和中度 RDS 可以使用可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为一般开始应用的气道压力为 46cmH20, 如病情需要可每次调高如病情需要可每次调高12cmH20 最高不超过最高不超过8cmH20 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超35 Why CPAP works Normal

21、 V o l P RDS CPAP Pressure Vol PressurePressure VolVol cpap治疗新生儿呼吸困难陈超36 六、六、CPAPCPAP的临床应用的临床应用 CPAP 过高可使肺泡过度扩张过高可使肺泡过度扩张, 降低了肺顺应性降低了肺顺应性 和肺泡通气和肺泡通气, 影响静脉回心血流量和心搏出量影响静脉回心血流量和心搏出量 , 反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留 当当CPAP 过高过高 ,吸人氧浓度大于吸人氧浓度大于 0.6 Pa022OmmHg要慎用；要慎用； 体重小于体重小于 750 克的早产儿克的早产儿 cpap治疗新生儿呼吸

22、困难陈超46 八、八、CPAPCPAP的使用方法的使用方法 1、预调参数、预调参数 将最初压力调到将最初压力调到46cmH20, 供气流量应大于通气量的供气流量应大于通气量的3倍，倍， 即即68ml/kg 呼吸次数呼吸次数 /min 3, 一般供气流量为一般供气流量为 57L/min， FiO2 与给与给 CPAP 以前相同以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化分钟后测定血气，同时监测病情变化 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超47 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超48 2 2、调节方法、调节方法 用用CPAP后后Pa02 仍低，可逐渐增加压力仍低，可逐渐增加压力 每次以每次以 12c

23、mH20 的梯度提高的梯度提高 最高压力不宜超过最高压力不宜超过8cmH20 同时可按同时可按0.050.10 的幅度提高的幅度提高Fi02 也可将压力保持在也可将压力保持在 56cmH20不变不变 仅提高仅提高 Fi02， ，使 使 Pa02 达到达到5080mmHg cpap治疗新生儿呼吸困难陈超49 若若 Pa02 不能维持不能维持5OmmHg以上，改用机械通气以上，改用机械通气 若若Pa02持续稳定，应逐渐降低持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减每次递减 0.05 当当 Fi022500g 27%（17） 36%（12） cpap治疗新生儿呼吸困难陈超54 表表 3 3 原发病情况

24、原发病情况 nCPAP组组 bCPAP 湿肺湿肺29%（18）36%（12） 呼吸暂停呼吸暂停 18%（11）18%（6） 肺炎肺炎16%（10）21%（7） RDS11%（7） 3%（1）* 未成熟肺未成熟肺 25%（16） 12%（4）* 窒息窒息10%（6）6%（2） 其它其它3%（2）3%（1） cpap治疗新生儿呼吸困难陈超55 方方 法法 1、压力：、压力：3 4 cmH2O 2、FiO2： n-CPAP 组组: 25 50 % b-CPAP 组组: 100 % cpap治疗新生儿呼吸困难陈超56 结结 果果 1、治疗时间、治疗时间 (天天) n-CPAP组：组： 3.10.2 1

25、-5 天天 55 例，例，6-10天天5例例 b-CPAP组：组：2.30.5 1-5 天天30 例，例，6-10天天3例例 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超57 结结 果果 2、病情改善情况、病情改善情况 n-CPAP组：组： 85.5 % ( 53 / 62 ) b-CPAP组：组： 42.4 % ( 14 / 33 ) 呼吸困难缓解，呼吸暂停消失呼吸困难缓解，呼吸暂停消失 不需机械通气不需机械通气 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超58 结结 果果 3、需机械通气、需机械通气 n-CPAP组：组： 14.5 % ( 9 / 62 ) b-CPAP组：组： 57.6 % ( 19 / 33 )

26、cpap治疗新生儿呼吸困难陈超59 结结 果果 4、并发症（气胸发生率）、并发症（气胸发生率） n-CPAP组：组： 3 %（1/62 ） b-CPAP组：组：15.2 %（5 / 33 ） 视网膜病两组均未统计视网膜病两组均未统计 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超60 结结 果果 5、预后、预后 n-CPAP组组 b-CPAP组组 治愈率治愈率 82.3%（51） 69.7%（23） 好转好转 8.1%（5） 12.1%（4） 病死率病死率 9.7%(6) 18.2%(6)* cpap治疗新生儿呼吸困难陈超61 150例例 NRDS 55%（85） nCPAP 45%（65） IPPV cpa

27、p治疗新生儿呼吸困难陈超62 Jonsson等报告 687 VLBW患儿（NICU） 350例（例（51%）需用）需用CPAP 230例（例（66%）仅需用）仅需用CPAP 120例（例（34%）改用机械通气）改用机械通气 167例（例（24%）一开始需用剂量）一开始需用剂量 170例（例（25%）单纯吸氧）单纯吸氧 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超63 不同不同CPAPCPAP比较比较 连续气流鼻塞连续气流鼻塞CPAP 连续气流鼻管连续气流鼻管CPAP 非连续气流鼻塞非连续气流鼻塞CPAP 改善肺通气功能，非连续气流鼻塞改善肺通气功能，非连续气流鼻塞CPAP最好最好 cpap治疗新生儿呼吸困难

28、陈超64 九、九、CPAPCPAP的并发症及其防治的并发症及其防治 1、气压伤、气压伤 CPAP 相对比机械通气安全相对比机械通气安全 机械通气所发生的气胸是机械通气所发生的气胸是 CPAP 的的 3 倍倍 然而使用然而使用 CPAP 也有一定的危险也有一定的危险 CPAP 压力过高压力过高, 可导致肺静态顺应性下降可导致肺静态顺应性下降 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少 这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超65 并发症及其防治并发症及其防治 肺气压伤的发生，与使用的肺气压伤的发生，与使用的 CPAP 压力直接相关压力直接相关 也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关 使用使用 CPAP 时时 , 应动态监测病情变化应动态监测病情变化 根据肺部病变情况及肺顺应性变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化 及时调整及时调整 CPAP 压力压力 , 预防和减少气压伤的发生预防和减少气压伤的发生 cpap治疗新生儿呼吸困难陈超66 并发症及其防治并发症及其防治 2、腹胀：、腹胀： 经鼻塞或鼻咽经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对