低容量性休克

1、这是个什么状态？ n女，35岁，上腹部腹痛4小时、呕鲜血 200ml1次， n先感到口渴、烦躁、心慌，然后意识模糊， 渐至昏迷 n查体：浅昏迷、皮肤苍白湿冷、末梢发凉， 心律齐，心音弱，140bpm，尿量不详，血 压30/20mmHg,瞳孔6mm,对称光反射迟钝， 余（-） 2016年1月11日 低容量休克识别与处理原则低容量休克识别与处理原则 20162016年年1 1月月1 1日日 2016年1月11日 一、休克的定义一、休克的定义 n各种致病因素引起的各种致病因素引起的有效循环血容量有效循环血容量急急 剧减少剧减少 n导致器官和组织微循环导致器官和组织微循环灌注不足灌注不足， n致使组织

2、缺氧、细胞代谢紊乱和致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功器官功 能受损能受损的综合征。的综合征。 2016年1月11日 二、休克的分类二、休克的分类 n 休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 有效循环量有效循环量 2016年1月11日 低血容量性休克的病因低血容量性休克的病因 内科内科 脱水：腹泻、饥饿、中暑脱水：腹泻、饥饿、中暑 严重的感染严重的感染( (脓毒症）脓毒症） 大出血大出血 中毒（酒精中毒（酒精） 液体重新分布：毛细血管渗漏、大液体重新分布：毛细血管渗漏、大 量浆膜腔积液量浆膜腔积液 医源性：利尿脱水剂、过度禁食、医源性：利尿脱水剂、过度禁食

3、、 引流液引流液 外科外科 严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤 高危手术高危手术 心脏手术心脏手术 中等大小以上的手术中等大小以上的手术 2016年1月11日 心源性休克的病因 重症肺炎 高心、风心、 肺心 心肌梗塞 心肌炎 心肌病 恶性心律失 常 循环衰竭 2016年1月11日 细菌感染 杆菌 球菌 病毒感染 流行性出血 热 登革热 2016年1月11日 药物青霉素 食物 动物性蛋白质 植物性蛋白 2016年1月11日 n疼痛 n剧烈精神刺激：惊吓 2016年1月11日 三、休克死亡率 n感染性休克死亡率为62% n失血性休克死亡率为50% n失血性休克死亡率为70%80% 2016年1月11日

4、四、病理生理机制四、病理生理机制 有效有效 循环循环 量量 儿茶酚胺儿茶酚胺 内啡肽内啡肽 皮肤灌注皮肤灌注 皮色、皮温、末皮色、皮温、末 梢、梢、CRTCRT 循环代偿循环代偿 心率、心音、血心率、心音、血 压、心跳骤停压、心跳骤停 脑灌注脑灌注 口渴、寒冷感、口渴、寒冷感、 精神、意识、精神、意识、 肾脏灌注肾脏灌注尿量尿量 肺灌注肺灌注 呼吸、脉氧、呼吸、脉氧、 ARDSARDS 肠道灌注肠道灌注 恶心呕吐、腹胀、腹胀、 胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭 2016年1月11日 三、病理生理机制三、病理生理机制 续续 病理生理改变病理生理改变病理生理改变病理生理改变 微循环改变微循环改变 体液

5、代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官 继发损害继发损害 微循环收缩微循环收缩 微循环微循环淤血淤血 微血栓和微血栓和DIC 继发出血继发出血 释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽 细胞膜功能障细胞膜功能障 碍碍 炎症介质释放炎症介质释放 TNF-,IL-1, IL-6,IL-8,PAF, NO 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功 能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障 受损受损 MODS 2016年1月11日 四、休克分期四、休克

6、分期 2016年1月11日 休克分期休克分期 续续 原原 始始 病病 因因 有效循环有效循环 血容量血容量 微循环微循环 缺缺 血血 微循环微循环 淤淤 滞滞 微循环微循环 衰衰 竭竭 细胞损坏细胞损坏 器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性 低血压低血压 失代偿性失代偿性 低血压低血压 顽固性顽固性 低血压低血压 MOF 休克休克期期休克休克期期休克休克期期 2016年1月11日 休克分期休克分期 续续 休克代偿期休克代偿期 微循环收缩 期 休克抑制期休克抑制期 微动脉及毛细血 管前括约肌舒张 ，毛细血管后的 小静脉处在收缩期 精神紧张、烦躁精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷面色苍白、手足湿冷 心动

7、过速心动过速 脉压减小、尿量减少脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、无尿、代谢性酸中毒、DICDIC 休克纠正休克纠正 休克抑制期休克抑制期 休克代偿休克代偿 MODS 2016年1月11日 五、临床特点五、临床特点分分 级级 2016年1月11日 六、休克诊断的确立六、休克诊断的确立 1、有休克的诱因、有休克的诱因 2、意识障碍、意识障碍 3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及 4、四肢湿冷、四肢湿冷、CRT2s；皮肤花斑、黏膜苍白；皮肤花斑、黏膜苍白/发绀；发绀；

8、 尿量尿量 0.5ml/(kgh)或无尿或无尿 5、收缩压、收缩压 90mmHg ，或原高血压者收缩压较，或原高血压者收缩压较 基础水平下降基础水平下降30 以上以上 6、脉压、脉压 30mmHg 2016年1月11日 诊断思路-从表现推理诊断 n原发病原发病 n皮色、皮温、末梢、皮色、皮温、末梢、CRTCRT-皮肤灌注皮肤灌注 n心率、心音、心率、心音、血压、心跳骤停血压、心跳骤停-循环代偿循环代偿 n精神、意识、精神、意识、口渴、寒冷感口渴、寒冷感-脑灌注脑灌注 n尿量尿量 -肾脏灌注肾脏灌注 n呼吸、脉氧、呼吸、脉氧、ARDS-ARDS-肺灌注肺灌注 n恶心呕吐、恶心呕吐、腹胀、胃肠道功

9、能衰竭腹胀、胃肠道功能衰竭-肠道灌注肠道灌注 有效循环量不足、儿茶酚胺释放过度有效循环量不足、儿茶酚胺释放过度 扩容扩容(火力侦察火力侦察)效果效果 有无 休克 DIC 2016年1月11日 诊断诊断不典型病例不典型病例 不典型不典型 原发病原发病 老年患者老年患者 免疫功能低下免疫功能低下 严重感染严重感染 体温不升体温不升 白细胞数不白细胞数不 高高 不典型心肌梗死不典型心肌梗死 呼吸困难、晕厥、昏迷呼吸困难、晕厥、昏迷 、腹痛、恶心、呕吐等、腹痛、恶心、呕吐等 为主要表现为主要表现 无心前区疼痛及典型的无心前区疼痛及典型的 心电图表现心电图表现 2016年1月11日 诊诊 断断早期表现早

10、期表现 早早 期期 表表 现现 心音低钝 心率增快 皮肤颜色 尿量减少 少数血压升高 肢端湿冷 表情紧张 呼吸急促 脉细 CRT 2016年1月11日 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 2016年1月11日 九、休克的监测 2016年1月11日 （一）临床监测（一）临床监测 精精 神、意识神、意识 状态状态 皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽、泽、CRT 血压、血压、CVP 心音、心率、心律、脉率心音、心率、心律、脉率 尿量尿量 脉氧、呼吸功能脉氧、呼吸功能 消化道消化道 2016年1月11日 （二）实验室检测（二）实验室检测 2016年1月11日 （二）实验室检测（二）实验室检测 续续1 胃肠粘膜内

11、胃肠粘膜内 pH值值 心排出量心排出量 心脏指数心脏指数 动脉血动脉血 乳酸分析乳酸分析 DIC检测检测 血气分析血气分析 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 PCWP(6- 15mmHg) 中心静脉压中心静脉压 （5-10cmH2O） 2016年1月11日 （二）实验室检测（二）实验室检测 续续2 肺、腹部肺、腹部 X X线检查线检查 心电图心电图 微循环检查微循环检查 眼底镜 压迫指甲后放松 皮肤与肛温差 血流动力学血流动力学 CO、CI PCWP CVP 2016年1月11日 十、十、低容量休克低容量休克治疗治疗 抗休克抗休克 脏器功能支持（心、肺、脑、肾、肠）脏器功能支持（心、肺、脑、肾、肠

12、） 2016年1月11日 （一）治疗原则（一）治疗原则 休克治疗休克治疗 稳定生命体征稳定生命体征 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 恢复正常代谢恢复正常代谢 去除原因、诱因去除原因、诱因 2016年1月11日 （二）一般措施（二）一般措施 禁忌镇静禁忌镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 注意保暖注意保暖 仰卧仰卧 头低位，下头低位，下 肢抬高肢抬高20-20- 3030 有心衰或肺有心衰或肺 水肿者半卧水肿者半卧 位或端坐位位或端坐位 监护监护 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和脉氧饱和度度 中心静脉压中心静脉压 建立静脉通道建立静脉通道 建立动脉通

13、道建立动脉通道 留置导尿管、留置导尿管、 监测尿量监测尿量 检查检查 血常规血常规 血气、乳酸血气、乳酸 血生化血生化 心电图心电图 胸片胸片 CVPCVP 2016年1月11日 （三）原发病治疗（三）原发病治疗 治疗的关键治疗的关键 针对病因治疗针对病因治疗 2016年1月11日 （四）抗休克的具体措施（四）抗休克的具体措施 n液体复苏液体复苏 拮抗拮抗内啡肽内啡肽 拮抗炎症介质拮抗炎症介质 n糖皮质激素糖皮质激素 n扩管扩管 n血管活性药物血管活性药物 2016年1月11日 1.1.液体复苏液体复苏 建立建立2条以上静条以上静 脉通道脉通道 骨髓输注骨髓输注 快速补液快速补液 等渗晶体液等

14、渗晶体液 林格液林格液 生理盐水生理盐水 新观点：高渗盐新观点：高渗盐 注射液（注射液（7.5%7.5%、 5% 5% 或或3.53.5氯化氯化 鈉）鈉） 胶体液胶体液 706代血浆代血浆 低右，慎用低右，慎用 血浆，慎用血浆，慎用 血蛋白，慎用血蛋白，慎用 成分输血成分输血 输红细胞输红细胞 液体复苏是抗休克的基本治疗液体复苏是抗休克的基本治疗 2016年1月11日 1.1.液体复苏液体复苏 先快后慢、先晶后胶先快后慢、先晶后胶 1015分钟一剂分钟一剂 液体丢失量液体丢失量24倍倍 晶晶/胶比胶比3:1 Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC 速度和量根据监测结果调整速度和量

15、根据监测结果调整 补液速度补液速度 补液量补液量 补液种类补液种类 实施实施 2016年1月11日 液体复苏注意事项液体复苏注意事项 n速度 n床边检测 n肺水肿、肺出血 n合并DIC时，CRT不易改善 2016年1月11日 1.1.液体复苏液体复苏-输血问题输血问题 l失血性休克患者血红蛋白低于失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应输，应输 血。血。 l大量失血时应注意凝血因子的补充大量失血时应注意凝血因子的补充 l对于出血部位明确、存在活动性失血的休克对于出血部位明确、存在活动性失血的休克 病人，应尽快进行手术或介入止血病人，应尽快进行手术或介入止血-止血止血 先与输血先与输血 低血容量

16、休克复苏指南解读低血容量休克复苏指南解读( (中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2007)2007) 2016年1月11日 2.2.拮抗拮抗内啡肽内啡肽 纳洛酮纳洛酮 2016年1月11日 3.3.拮抗炎症介质拮抗炎症介质 乌司他丁乌司他丁 布洛芬布洛芬 糖皮质激素糖皮质激素 清除炎症介质清除炎症介质 2016年1月11日 4.4.扩管扩管 654-2 米力农0.50.75g/kgmin。左室流出左室流出 道梗阻者禁用道梗阻者禁用 2016年1月11日 5.5.糖皮质激素糖皮质激素 n具有稳定血管壁、细胞膜的能力，使溶酶体膜的稳定性增加具有稳定血管壁、细胞膜的能力，使溶酶体膜的稳定性

17、增加 而不易破裂，从而防止具有活性水解酶释入血流，防止毛细而不易破裂，从而防止具有活性水解酶释入血流，防止毛细 血管的渗漏；血管的渗漏； n能降低血细胞和血小板的粘附性；能降低血细胞和血小板的粘附性； n抑制抑制内啡肽的释放，拮抗内毒素，减轻毒血症状，并有非内啡肽的释放，拮抗内毒素，减轻毒血症状，并有非 特异性抗炎作用；特异性抗炎作用； n大剂量有扩张外周血管，改善微循环，增强心肌收缩力和增大剂量有扩张外周血管，改善微循环，增强心肌收缩力和增 加心排出量；加心排出量； n能加强去甲肾上腺素的收缩血管作用，减小升压药的副作用；能加强去甲肾上腺素的收缩血管作用，减小升压药的副作用； n稳定补体系统

18、，抑制中性粒细胞活化，增强网状内皮系功能；稳定补体系统，抑制中性粒细胞活化，增强网状内皮系功能； n有改善肺、肾功能，以及保护肝线粒体和酶系统的功能。有改善肺、肾功能，以及保护肝线粒体和酶系统的功能。 n一般宜大剂量短疗程，如氢化可的松一般宜大剂量短疗程，如氢化可的松2002001600mg/d,1600mg/d,或地塞或地塞 米可松米可松2020100mg/d100mg/d，分次静脉推注，一般用药，分次静脉推注，一般用药1 12 2日，病日，病 情改善后迅速停药。情改善后迅速停药。 2016年1月11日 6.6.血管活性药物血管活性药物 n低血容量休克，不常规使用 n在积极进行容量复苏状况下

19、，对于存在持续性低血在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血 压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物 低血容量休克复苏指南解读低血容量休克复苏指南解读( (中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2007)2007) n研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺 氧的风险 n通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输 液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药 与正性肌力药 2016年1月11日 多巴胺 n是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生 物前体 n它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏1受 体和血管受体 n1-3g/k

20、g/min主要作用于脑、肾、和肠系膜血管， 使血管扩张，增加尿量 n2-10g/kg/min时主要作用于受体，通过增强心 肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧 耗 n大于10g/kg/min时以血管受体兴奋为主，收缩 血管 多巴胺多巴胺 轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin) 重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin) 2016年1月11日 多巴酚丁胺 n多巴酚丁胺作为1，2-受体激动剂，可使心 肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后 负荷 n有临床研究显示，尽管血压、心率和尿量正 常，仍然有80-85%的患者存在组织低灌注， 主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧饱和度

21、 降低 多巴酚多巴酚 丁胺丁胺 心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin) 2016年1月11日 多巴酚丁胺 n近期研究显示，在外科大手术后实施早 期使用多巴酚丁胺后，降低术后并发症 和缩短住院日 n低血容量休克充分液体复苏后仍然存在 低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血 量 n同时存在低血压可以考虑联合使用血管 活性药 2016年1月11日 （五）脏器功能支持（五）脏器功能支持 2016年1月11日 1.1.心功能支持心功能支持 n西地兰 n米力农 2016年1月11日 2.2.肺功能支持（改善低氧血症）肺功能支持（改善低氧血症） 2016年1月11日 3.肠粘膜屏障功能的保护肠粘膜屏障功能的保护 n失血性休克时，肠道低灌注、缺血缺氧发生得最 早、最严重 n肠黏膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素 向肠腔移位机会增加，该过程在复苏后仍可持续 存在 n近年来，人们认为肠道的缺血再灌注损伤是休克 创伤病理生理发展的共同通路 n保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素移位，已 成为低血容量休克治疗和研究工作重要内容 n措施：抗溃疡措施：抗溃疡 2016年1月11日 4.4.脑水肿脑水肿 脑水肿治疗脑水肿治疗