凝血与抗凝平衡紊乱课件

1、凝血与抗凝平衡紊乱1 病理生理学病理生理学 Pathophysiology 华北煤炭医学院病理生理教研室华北煤炭医学院病理生理教研室 李宏杰李宏杰 凝血与抗凝平衡紊乱2 第十一章第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱 凝血与抗凝平衡紊乱3 凝血与抗凝平衡紊乱4 血管损伤血管损伤 局部血栓形成局部血栓形成血液循环畅通血液循环畅通 凝血与抗凝平衡紊乱5 维持机体凝血与抗凝血平衡的基本要素：维持机体凝血与抗凝血平衡的基本要素： 1.1.血浆成分（凝血、抗凝、纤溶相关因子）血浆成分（凝血、抗凝、纤溶相关因子） 质和量的正常质和量的正常 2.2.血细胞质和量的正常血细胞质和量的正常 3.3.

2、血管结构和血管内皮细胞功能的正常血管结构和血管内皮细胞功能的正常 4.4.血液流变学的正常血液流变学的正常 凝血与抗凝平衡紊乱6 凝血与抗凝血平衡紊乱有两种倾向凝血与抗凝血平衡紊乱有两种倾向 1.1.血液凝固性增高和或抗凝功能减弱血液凝固性增高和或抗凝功能减弱 血栓形成血栓形成 2.2.血液凝固性降低和或抗凝功能增强血液凝固性降低和或抗凝功能增强 出血倾向出血倾向 凝血与抗凝平衡紊乱7 内容提要：内容提要： 正常凝血及抗凝血过程正常凝血及抗凝血过程 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC) 凝血与抗凝平衡紊乱8 第一节第一节 正常机体的凝血与抗凝血平衡正常机体的凝血与抗凝血平衡 机

3、体的凝血功能机体的凝血功能 机体的抗凝功能机体的抗凝功能 VECVEC在凝血抗凝过程中的作用在凝血抗凝过程中的作用 凝血与抗凝平衡紊乱9 一、机体的凝血功能一、机体的凝血功能 正常机体止血包括三个过程：正常机体止血包括三个过程： 1.1.血管的痉挛血管的痉挛 2.2.血小板激活、粘附聚集于损伤血管的血小板激活、粘附聚集于损伤血管的 基底膜，形成血小板血栓基底膜，形成血小板血栓 3.3.凝血系统激活，在局部引起血液凝凝血系统激活，在局部引起血液凝 固，形成纤维蛋白性血栓固，形成纤维蛋白性血栓 凝血与抗凝平衡紊乱10 凝血与抗凝平衡紊乱11 （一）、凝血系统及其功能（一）、凝血系统及其功能 凝血与

4、抗凝平衡紊乱12 凝血过程：凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的是血浆中的凝血因子有序的 活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋 白的过程。白的过程。 “瀑布式的酶促反应瀑布式的酶促反应” 1.1.凝血酶原酶形成阶段凝血酶原酶形成阶段 分为三个分为三个阶段：阶段：2.2.凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段 3.3.纤维蛋白形成阶段纤维蛋白形成阶段 凝血与抗凝平衡紊乱13 X PLT Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT Xa Va IXa VIIIa VIIIa IX V XIa XIIXIIa XI 内内 源源 性性 凝凝

5、血血 系系 统统 TF VIIa 外外 源源 性性 凝凝 血血 系系 统统 凝血与抗凝平衡紊乱14 因子：因子： （组织（组织因子因子TFTF、组织凝血活素、组织凝血活酶）、组织凝血活素、组织凝血活酶） 广泛存在于血管外组织；胎盘、肺、脑等组织最广泛存在于血管外组织；胎盘、肺、脑等组织最 多，多，VECVEC受损、中性粒细胞和单核细胞受刺激时可受损、中性粒细胞和单核细胞受刺激时可 大量表达大量表达TFTF。 与与和和CaCa+组成复合物，同时组成复合物，同时被激活。被激活。 a a 、aa和和aa也可激活也可激活 、与与CaCa+直接使直接使激活为激活为aa（外凝途径）（外凝途径） 同时也激活

6、同时也激活而间接激活而间接激活（选择通路）。（选择通路）。 凝血与抗凝平衡紊乱15 X PLT Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT Xa Va IXa VIIIa VIIIa IX V XIa XIIXIIa XI 内内 源源 性性 凝凝 血血 系系 统统 TF VIIa 外外 源源 性性 凝凝 血血 系系 统统 凝血与抗凝平衡紊乱16 （二）、血小板在凝血中的作用（二）、血小板在凝血中的作用 胶原胶原、ADPADP、TXA2TXA2 aa、PAFPAF、肾上腺素、肾上腺素 血小板膜血小板膜 受体结合受体结合 G G蛋白蛋白产生第二信使产生第二信

7、使一系列一系列 介导介导变变 (cAMP(cAMP、IPIP3 DGDG等）等） 激活激活 GPb/aGPb/a 与与 FbgFbg结合结合 血小板血小板 聚集聚集 化化 促促 凝凝 血小板激活后血小板激活后，磷脂外翻，为，磷脂外翻，为凝血途径提供磷脂表面凝血途径提供磷脂表面 凝血与抗凝平衡紊乱17 二、机体的抗凝功能二、机体的抗凝功能 包括细胞抗凝和体液抗凝两个方面包括细胞抗凝和体液抗凝两个方面 （一）、细胞抗凝：非特异性（一）、细胞抗凝：非特异性 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统可吞噬清除可吞噬清除TFTF、ICIC、ETET 等促凝物质、活化的凝血因子等促凝物质、活化的凝血因子。 肝细胞

8、肝细胞可摄取并灭活活化的凝血因子可摄取并灭活活化的凝血因子。 凝血与抗凝平衡紊乱18 （二）、体液抗凝（二）、体液抗凝 包括血浆中的抗凝包括血浆中的抗凝物质、蛋白物质、蛋白C C系统和纤溶系统系统和纤溶系统 1.1.血浆中的抗凝物质：血浆中的抗凝物质： 组织因子途径组织因子途径抑制物（抑制物（TFPI)TFPI) 抗凝血酶抗凝血酶（ATAT ） 肝素辅因子肝素辅因子（HCHC） 其他：肝其他：肝素、素、2 2巨球蛋白、巨球蛋白、1 1抗糜蛋白、抗糜蛋白、 C C1 1抑抑制物、制物、蛋白酶连接素蛋白酶连接素1 1 凝血与抗凝平衡紊乱19 组织因子途径组织因子途径抑制物（抑制物（TFPI)TFP

9、I)：内皮细胞合成内皮细胞合成 作用作用：1.TFPI1.TFPI的的K2K2区与区与FaFa结合将其灭活结合将其灭活 2.TFPI2.TFPI的的K1K1区与区与FaFaTFTF结合灭活结合灭活FaFa 抗凝血抗凝血酶酶（ATAT ）：）：肝细胞合成肝细胞合成 作用作用：1.1.灭活灭活FF、 2.2.灭活纤溶酶、胰蛋白酶灭活纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、激肽释放酶 肝素：肝素： 作用作用1.1.刺激内皮细胞释放刺激内皮细胞释放TFPI,TFPI,并增强并增强AT- AT- 的活性的活性 2. AT2. AT肝素肝素 抑制抑制 FaFaTFTF的促凝活性的促凝活性 凝血与抗凝平衡紊乱20 2

10、.2.蛋白蛋白C C（PC)PC)系统系统抗凝促纤溶抗凝促纤溶 包括包括PCPC、PSPS、血栓调理蛋白（、血栓调理蛋白（TMTM）和蛋白）和蛋白C C抑制物抑制物 PCPC由肝脏合成，以酶原形式存在由肝脏合成，以酶原形式存在 内皮细胞表面内皮细胞表面 凝血酶原凝血酶原 凝血活性降低凝血活性降低 蛋白蛋白C C 活活化蛋白化蛋白C C 血栓调节血栓调节蛋白蛋白 刺激刺激PAsPAs的的 释放，灭活释放，灭活 PAIsPAIs 蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的与血栓调节蛋白的作用作用 凝血酶凝血酶 阻碍阻碍aa与血小与血小 板磷脂的结合板磷脂的结合 灭活凝血因子灭活凝血因子 aa、aa 蛋白蛋白S

11、 S 凝血与抗凝平衡紊乱21 3 3、纤溶系统、纤溶系统 纤溶酶原纤溶酶原(PLg)(PLg) 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PAs)(PAs) 包括包括纤溶酶原激活纤溶酶原激活物抑制物物抑制物(PAIs)(PAIs) 2 2抗纤溶酶抗纤溶酶(2 2AP)AP) 纤溶酶纤溶酶(PLn)(PLn) 凝血与抗凝平衡紊乱22 肾脏肾脏 纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂 纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物 纤维蛋白纤维蛋白 纤维纤维蛋白原蛋白原 FDP 纤溶酶纤溶酶 内源内源性凝血系统性凝血系统 XIIa、激肽释放酶、激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶原 tPA、uPA 各种组织各种组织 EC 水解水解 FaF

12、a FF FF FF 凝血与抗凝平衡紊乱23 三、血管内皮细胞在凝血抗凝机制中的作用三、血管内皮细胞在凝血抗凝机制中的作用 （一）、血管内皮细胞（一）、血管内皮细胞（VEC)VEC)的抗凝作用的抗凝作用 1.VEC1.VEC可分泌释放可分泌释放t-PAt-PA和和u-PA,u-PA,促进纤溶促进纤溶 2.VEC2.VEC产生多产生多种抗凝物质，如种抗凝物质，如TFPITFPI、 ATAT 、 2 2巨巨球蛋白等球蛋白等 3.VEC3.VEC表面表达表面表达TMTM，通过，通过PCPC系统产生抗凝作用系统产生抗凝作用 4. VEC4. VEC表面表达表面表达肝素样物质，增强肝素样物质，增强TFP

13、ITFPI、 ATAT 的抗凝作用的抗凝作用 5.VEC5.VEC生成释放生成释放PGIPGI2 2，ADPADP酶，抑制酶，抑制BPCBPC聚集活化聚集活化 凝血与抗凝平衡紊乱24 （二（二）、）、VECVEC的促凝作的促凝作用用 VECVEC受刺激或受损时，可促受刺激或受损时，可促进局部的凝血反应进局部的凝血反应 1.VEC1.VEC膜上有膜上有FFa a、 FaFa结合位点，防止活化的结合位点，防止活化的 凝血因子进入循环凝血因子进入循环 2.VEC2.VEC可表达多可表达多种粘附分子，介导种粘附分子，介导BPCBPC、WBCWBC与其与其 粘附，并促进粘附，并促进TFTF大量表达大量表

14、达 3.VEC3.VEC受损可表达受损可表达FF和和FF 4. VEC4. VEC受受损后可合成分泌损后可合成分泌PAI-1PAI-1，明显抑制纤溶，明显抑制纤溶 功能功能 凝血与抗凝平衡紊乱25 （三）、（三）、VECVEC对血管收对血管收缩的调节作用缩的调节作用 1.VEC1.VEC能合成能合成PGI2PGI2、NONO、6 6酮酮PGE1PGE1等等 扩血管物质扩血管物质 2.VEC2.VEC可产生缩血管物质内皮素可产生缩血管物质内皮素 VECVEC通过调节血管的舒缩功能，保持血液正常流通过调节血管的舒缩功能，保持血液正常流 动，若调节紊乱可对凝血与抗凝平衡产生影响动，若调节紊乱可对凝血

15、与抗凝平衡产生影响 凝血与抗凝平衡紊乱26 第二第二节节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DICDIC） Diffuse Intravascular Coagulation n n n n n n 概念概念 发生原因发生原因 发生机制发生机制 诱发因素诱发因素 分期、分型分期、分型 临床表现临床表现 凝血与抗凝平衡紊乱27 一一 概念概念 DICDIC：在多种在多种致病因子致病因子的作用下，凝血的作用下，凝血 因子和血小板被激活，大量促凝物质入因子和血小板被激活，大量促凝物质入 血，进而微循环中血，进而微循环中广泛微血栓形成，同广泛微血栓形成，同 时或继发纤维蛋白溶解亢进时或继发纤维蛋白溶解

16、亢进，出现以出，出现以出 血、器官功能障碍、溶血和休克为主要血、器官功能障碍、溶血和休克为主要 临床表现临床表现的病理过程。的病理过程。 凝血与抗凝平衡紊乱28 DICDIC 不是独立的疾病不是独立的疾病 主要特征是主要特征是凝血功能异常：凝血功能异常： 低凝低凝高凝高凝 中心环节：大量凝血酶产生中心环节：大量凝血酶产生 凝血与抗凝平衡紊乱29 DICDIC的的其他命名其他命名 ： 去（无）纤维蛋白综合征去（无）纤维蛋白综合征 低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症 消耗性凝血病消耗性凝血病 继发性纤维蛋白溶解症继发性纤维蛋白溶解症 血管内凝血合并纤维蛋白溶解症血管内凝血合并纤维蛋白溶解症 弥散性血

17、管内血栓形成弥散性血管内血栓形成 凝血与抗凝平衡紊乱30 二二、 DICDIC发生的发生的原因原因 1.1.严重感染严重感染 （最（最常见）常见） 细菌细菌 病毒病毒 立克次体立克次体 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 凝血与抗凝平衡紊乱31 3.3.产科产科合并症合并症 ： 胎盘早剥胎盘早剥 羊水栓塞羊水栓塞 死胎滞留死胎滞留 败血症流产败血症流产 剖宫产手术剖宫产手术 凝血与抗凝平衡紊乱32 4.4.组织损组织损 伤：伤： 创伤创伤 烧伤烧伤 大手术大手术 骨折骨折 5.5.其它：其它：血液病、休克、毒蛇咬伤血液病、休克、毒蛇咬伤 凝血与抗凝平衡紊乱33 三、三、DICDIC的发的发病机制病机制

18、凝血和抗凝血平衡凝血和抗凝血平衡破坏破坏! 凝血与抗凝平衡紊乱34 X PLT Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT Xa Va IXa VIIIa VIIIa IX V XIa XIIXIIa XI 内内 源源 性性 凝凝 血血 系系 统统 外外 源源 性性 凝凝 血血 系系 统统 TF VIIa 凝血与抗凝平衡紊乱35 X PLT Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT Xa Va IXa VIIIa VIIIa IX V XIa XIIXIIa XI 内 源 性 凝 血 系 统 外 源 性 凝 血

19、系 统 TF VIIa 凝血与抗凝平衡紊乱36 组 织含 量 肝10 肌肉20 脑50 肺50 胎盘2，000 蜕膜2，000 （一）、（一）、组织因子（组织因子（TF)TF)释放，启动凝血系统释放，启动凝血系统 Tissue Factor 不同的人体组织中组织因子的含量 凝血与抗凝平衡紊乱37 创创 手手 伤伤 术术 细胞损伤破坏细胞损伤破坏产科意外产科意外 恶性肿瘤恶性肿瘤 TFTF入入血血 a a 放化疗放化疗Ca2+ + TFTF 选择通路选择通路a a 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径a a VECVEC、单核、单核- -巨噬细胞及巨噬细胞及PMNPMN被被 炎症介质活化产生和释

20、炎症介质活化产生和释放放 TFTF。 凝血与抗凝平衡紊乱38 X PLT Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT Xa Va IXa VIIIa VIIIa IX V XIa XIIXIIa XI 内 源 性 凝 血 系 统 TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 统 凝血与抗凝平衡紊乱39 （二）、血管内皮细胞损伤，凝血抗凝（二）、血管内皮细胞损伤，凝血抗凝调控失调调控失调 感染、感染、ET ET 、发热、发热、ICIC、缺血缺氧、酸中毒可损伤、缺血缺氧、酸中毒可损伤VECVEC 1.1.促凝作用增强：促凝作用增强：VECVEC受损可释放受损可释放

21、TFTF，启动凝血系统，启动凝血系统 2.2.抗凝作用降低：抗凝作用降低：VECVEC受损产生受损产生TFPITFPI减少，表达减少，表达TMTM和和HSHS 也减少也减少 3.3.纤溶活性降低：纤溶活性降低： VECVEC受损产生受损产生tPAtPA减少，而减少，而PAIPAI1 1增多增多 4.4.促进促进BPCBPC粘附聚集：粘附聚集：VECVEC受损受损 胶元暴露胶元暴露 PGIPGI2 2、ADPADP酶产生减少酶产生减少 BPCBPC粘附聚集粘附聚集 5.5.胶原暴露相继激活凝血系统、激胶原暴露相继激活凝血系统、激肽系统、纤溶系统和肽系统、纤溶系统和 补体系统补体系统 凝血与抗凝平

22、衡紊乱40 激肽释放激肽释放酶酶 纤溶酶纤溶酶 凝血酶凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶原 a胰蛋白酶胰蛋白酶f纤溶酶原纤溶酶原 激肽释放酶激肽释放酶 胶原胶原凝血系统凝血系统纤溶纤溶酶酶 补体系统补体系统 凝血与抗凝平衡紊乱41 X PLT Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT Xa Va IXa VIIIa VIIIa IX V XIa XIIXIIa XI 内 源 性 凝 血 系 统 TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 统 凝血与抗凝平衡紊乱42 （三）、血细胞破坏、激活三）、血细胞破坏、激活 释放释放ADPADP，激活，激活BPCBPC 细细

23、胞膜磷脂促凝胞膜磷脂促凝 形成免疫形成免疫复合物，损伤复合物，损伤VECVEC 诱导表达组织因子诱导表达组织因子 释放释放ADPADP、TXATXA2 2等促凝物质等促凝物质 形成血小板团块形成血小板团块 带负电荷的磷脂外翻带负电荷的磷脂外翻 凝血与抗凝平衡紊乱43 PF3PF3 PF4PF4 ADPADP 5-HT5-HT TXA2TXA2 血小板 血小板血小板 聚集聚集 内皮细胞内皮细胞 纤维蛋白原纤维蛋白原 Or vWF 粘粘 附附 层粘连蛋白层粘连蛋白纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原胶原内皮下组织内皮下组织 vWF GP IIb/IIIa (IIb) GP Ia/IIa (11) GP 1

24、B/IX GP IIb/IIIa (IIb) GPN or VI GP Ic/IIa (11) GP Ic/IIa (11) 血小板粘附、聚集的分子机制血小板粘附、聚集的分子机制 凝血与抗凝平衡紊乱44 凝血与抗凝平衡紊乱45 X PLT Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT Xa Va IXa VIIIa VIIIa IX V XIa XIIXIIa XI 内 源 性 凝 血 系 统 TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 统 凝血与抗凝平衡紊乱46 （四）其他促凝（四）其他促凝物质入血物质入血 1. 1. 羊水、羊水、脂肪栓子脂肪栓子等异物颗粒

25、接触激活等异物颗粒接触激活因子。因子。 2. 2. 胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活、并诱导血小板聚集。并诱导血小板聚集。 3. 3. 蛇毒激活蛇毒激活，加强，加强活性，激活凝血酶原活性，激活凝血酶原 4. 4. 有些恶性肿瘤分泌有些恶性肿瘤分泌物可激活凝血因子物可激活凝血因子、 羊水羊水 脂肪脂肪栓子栓子 Prothrombin 蛇毒蛇毒 恶性肿瘤分泌恶性肿瘤分泌物物 Thrombin 胰蛋白酶胰蛋白酶 凝血与抗凝平衡紊乱47 多多 途途 径径 作作 用用 表面接触表面接触G G感染感染 颗颗粒性物质入血粒性物质入血a a 内毒素内毒素VECVEC受损受损TFTF 胶原胶原 外凝外凝 内凝内凝 激活

26、激活BPCBPC 激活激活WBCWBC 凝血与抗凝平衡紊乱48 二、二、影响影响 DIC DIC 发生发展的发生发展的因素因素 单核吞噬细胞功能单核吞噬细胞功能受损受损 严重肝严重肝功能疾病功能疾病 血液高凝状态血液高凝状态 微循环障碍微循环障碍 机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低 凝血与抗凝平衡紊乱49 单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损 q q 清除促凝物质：如清除促凝物质：如内毒素、内毒素、 含含TFTF的细胞碎片、的细胞碎片、ICIC、 活化了的凝血因子。活化了的凝血因子。 清除抗凝和清除抗凝和促纤溶物质：促纤溶物质： FDPFDP和纤溶酶等和纤溶酶等。 长期大量应用糖皮质

27、激素、长期大量应用糖皮质激素、 反复感染或反复感染或严重肝病可抑制严重肝病可抑制 或损伤或损伤MPSMPS功能，促进功能，促进DICDIC发生发生 凝血与抗凝平衡紊乱50 例：例： 全身性施瓦茨曼（全身性施瓦茨曼（Shwartzman）反应）反应 间间隔隔4 4小时小时给动物两次注射小剂量内毒素给动物两次注射小剂量内毒素 第一第一次：次： 吞噬内吞噬内毒素，功能被毒素，功能被“封闭封闭”。 第二第二次：次： 清除凝清除凝血因子和内毒素功能障碍，血因子和内毒素功能障碍， 易易引起引起DICDIC。 凝血与抗凝平衡紊乱51 严重肝功能疾病严重肝功能疾病 q（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，（抗）

28、凝血因子很多在肝脏产生和灭活， 严重肝病患者严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平，维持机体凝血、抗凝的平 衡能力低。衡能力低。 q 引起引起肝病的病因可引起凝血系统激活：如肝病的病因可引起凝血系统激活：如 肝炎病毒、肝炎病毒、Ag-AbAg-Ab复合物和某些药物等复合物和某些药物等 q 急性肝急性肝坏死时可释放大量坏死时可释放大量TFTF 凝血与抗凝平衡紊乱52 血液高凝状态血液高凝状态 妊娠后期：妊娠后期：生理性高凝状态生理性高凝状态 1.1.血小板和凝血因子血小板和凝血因子 2.2.抗凝抗凝物质物质 3.3.胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物 酸中毒酸中毒 1 1损伤

29、血管内皮损伤血管内皮 2 2增高凝血因子活性增高凝血因子活性 3 3减弱肝素的抗凝作用减弱肝素的抗凝作用 4 4加强血小板聚集性加强血小板聚集性 凝血与抗凝平衡紊乱53 微循环障碍微循环障碍 休克晚期休克晚期 血流缓慢血流缓慢 血液淤滞血液淤滞 RBC、BPC粘附聚集粘附聚集能能力力 凝血、纤溶凝血、纤溶产物堆积产物堆积 缺氧、酸缺氧、酸中毒中毒 凝血与抗凝平衡紊乱54 机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低 q q 临床上不恰当临床上不恰当 地使用纤溶功地使用纤溶功 能抑制药物能抑制药物 吸烟吸烟 妊娠后期妊娠后期 糖尿病患者糖尿病患者 凝血与抗凝平衡紊乱55 三、分三、分 期期 及及 分

30、分 型型 （一）、（一）、 分分期期： 高高凝凝期期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期 凝血与抗凝平衡紊乱56 1. 高凝血期高凝血期 凝血系统激活凝血系统激活a高凝状态高凝状态微血栓微血栓 凝血时间缩短凝血时间缩短 实验室检查实验室检查复钙时间缩短复钙时间缩短 血小板粘附增强血小板粘附增强 凝血与抗凝平衡紊乱57 2.2.消耗性低凝期消耗性低凝期 微血栓微血栓凝血物质凝血物质低凝状态低凝状态出血出血 血小板数量减少血小板数量减少 实验室检查实验室检查凝血酶原时间凝血酶原时间延长延长 纤维纤维蛋白原含量减少蛋白原含量减少 出血、凝血、复钙时间延长出血、凝血、复钙时间延长

31、凝血与抗凝平衡紊乱58 3.3.继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期 纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶FDP出血明显出血明显 血浆鱼精蛋白血浆鱼精蛋白副凝试验（副凝试验（3P）（）（+） 实验室检查实验室检查 进）进） D-二聚体增高（可除外原发纤溶亢二聚体增高（可除外原发纤溶亢 优球蛋白溶解时间缩短优球蛋白溶解时间缩短 凝血与抗凝平衡紊乱59 （二（二）. .分型分型 1.1.按按DICDIC发生快慢发生快慢 急急性性：数小时数小时数天数天 溶血、败血症、休克、羊水栓塞溶血、败血症、休克、羊水栓塞 亚急亚急性：性： 数天数天数周数周 恶性肿瘤转移、宫内死胎等恶性肿瘤转移、宫内死胎等 慢慢性：性：

32、 数月数月数年数年 巨大血管瘤、慢性肝病、胶原病巨大血管瘤、慢性肝病、胶原病 凝血与抗凝平衡紊乱60 2.2.按代偿情况按代偿情况 代代 偿偿 型型凝血因子、血小板凝血因子、血小板生成生成= =消耗消耗， 轻，无症状轻，无症状 实验室检查实验室检查（），轻度（），轻度DICDIC 失失 代代 偿偿生成生成消耗，出血消耗，出血 实验室检查实验室检查（+ +），急性），急性DICDIC 过度代偿过度代偿生生成成 消耗，消耗，无明显症状无明显症状 慢性慢性DICDIC或或DICDIC恢复期恢复期 凝血与抗凝平衡紊乱61 四四、功、功 能能 代代 谢谢 变变 化化 凝血功能障碍出血凝血功能障碍出血 微

33、循环功能障碍休克微循环功能障碍休克 微血栓微血栓器官功能障碍器官功能障碍 RBCRBC机械性损伤机械性损伤贫血贫血 凝血与抗凝平衡紊乱62 出血出血 广泛、多个部位广泛、多个部位 出血，不能用原出血，不能用原 发疾病解释；发疾病解释； 常伴有常伴有DICDIC的其它的其它 临床表现，如休临床表现，如休 克等；克等； 常规的止血药无常规的止血药无 效。效。 凝血与抗凝平衡紊乱63 机制：机制： 1. 1. 凝血物质减少凝血物质减少 消耗消耗 合成合成 ：凝血因子（全：凝血因子（全部）、部）、 血小板血小板 ：肝、骨髓代偿不全肝、骨髓代偿不全 凝血与抗凝平衡紊乱64 2. 2. 纤溶系统激活纤溶系

34、统激活 （1 1）酶酶性激活的性激活的ff激肽释放酶激肽释放酶纤溶酶纤溶酶 （2 2）器官坏死器官坏死t-PAt-PA大量释放入血大量释放入血 纤溶系统激活纤溶系统激活 （3 3）缺氧、应激）缺氧、应激 VECVEC释放纤溶酶原激活物（释放纤溶酶原激活物（t-PA)t-PA) 凝血与抗凝平衡紊乱65 纤溶系统激活纤溶系统激活 纤溶纤溶酶酶 纤维蛋白凝块溶解纤维蛋白凝块溶解 血管损伤部位再出血血管损伤部位再出血 水解水解凝血因子凝血因子, 出血出血 凝血与抗凝平衡紊乱66 凝血与抗凝平衡紊乱67 3. FDP3. FDP形成形成 纤溶酶纤溶酶D D FbgFbgX XY YD D E EA A

35、、B B 凝血酶凝血酶纤溶酶纤溶酶 FbgFbgFbnFbnX XY YD DE E 二聚体二聚体、多聚体、多聚体 凝血与抗凝平衡紊乱68 FDPFDP的作用：的作用：三抗一加强三抗一加强 三三抗抗X X、Y Y、D D、E E 抗抗纤维纤维蛋白单体蛋白单体 聚合聚合 抗抗 a a 作用作用 抗血抗血小板粘附、聚集、释放小板粘附、聚集、释放 一加强一加强A A、B B 加强微血管壁通透性加强微血管壁通透性 凝血与抗凝平衡紊乱69 4. 4. 微血管损伤微血管损伤 微血栓微血栓 缺缺氧氧 毛细血管损伤毛细血管损伤出血出血酸中毒酸中毒 ET 凝血与抗凝平衡紊乱70 休克休克 微血栓微血栓 出血出血

36、 回心血量减少回心血量减少 血容量减少血容量减少 冠脉内冠脉内DICCO降低降低 组胺组胺、激肽和、激肽和FDP增多增多 外周血管阻力降外周血管阻力降低低 DICDIC休克休克 凝血与抗凝平衡紊乱71 DIC 出血出血 血量减少血量减少 微血栓形成微血栓形成 回心血量减少回心血量减少 凝血酶增多凝血酶增多 微血管大量微血管大量 冠脉内微血栓冠脉内微血栓 心缩力降低心缩力降低 CO减少减少 激活纤溶系统激活纤溶系统 纤维蛋白降解纤维蛋白降解 FDP增多增多 小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加 瘀血瘀血 微循环灌流不足微循环灌流不足 休休 克克 FXII激活激活 激活激肽补体系统激活激肽

37、补体系统 组胺组胺, 激肽激肽增多增多 血浆渗出血浆渗出 凝血与抗凝平衡紊乱72 器官功能障碍器官功能障碍 DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于 微血栓微血栓形成！形成！ 累及脏累及脏器不器不同，可有不同的临床同，可有不同的临床 表现表现 凝血与抗凝平衡紊乱73 心肌心肌 凝血与抗凝平衡紊乱74 肝肝 凝血与抗凝平衡紊乱75 肺肺 凝血与抗凝平衡紊乱76 肾脏肾脏 凝血与抗凝平衡紊乱77 脑脑 凝血与抗凝平衡紊乱78 累及脏器不同，可有不同的临床表现累及脏器不同，可有不同的临床表现 肾肾 肺肺 脏脏： 急急性肾衰性肾衰 脏：急性呼衰（呼吸困难、肺出血）脏：急性呼衰（呼吸

38、困难、肺出血） 胃肠道胃肠道 ：粘膜下坏粘膜下坏死、溃疡、消化道出血死、溃疡、消化道出血 脑：神志不清、嗜睡、昏迷脑：神志不清、嗜睡、昏迷、痉厥、痉厥 肾上腺：皮质出血坏死（华肾上腺：皮质出血坏死（华- -佛综合征）佛综合征） 垂垂体：席汉综合征体：席汉综合征 凝血与抗凝平衡紊乱79 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 microangiopathic hemolytic anemia(MHA)microangiopathic hemolytic anemia(MHA) 这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血的一的一 般特征外，外周血涂片中发现有般特征外，外周血涂片中发现有 某些形态特殊的变形的某些形态特殊的变形的红细胞称红细胞称 裂体细胞（裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外），其外 形呈形呈盔甲形、星形、新月形等，盔甲形、星形、新月形等， 为红细胞碎片。这些碎片脆性为红细胞碎片。这些碎片脆性 高，易发生溶血。高，易发生溶血。 DICDIC血象血象 （裂体细（裂体细 胞）胞） 凝血与抗凝平衡紊乱80 机制机制：1.机械作机械作用用 （1 1）Fbn Fbn 微血栓微血栓RBC RBC 粘在网粘在网 上，受血流冲击上，受血流冲击碎裂碎裂 （2 2） 微血流通道受阻微血流通道受