输尿管镜腔内技术

1、输尿管镜腔内技术 宁波市第一医院 程跃 输尿管镜检查术的基本原则 1.基于术者的舒适性和专业知识水平 2.安全导丝和工作导丝 3.视野不清时避免继续进镜 4.所有操作都应该在直视下进行 5.如果一期操作有困难时，可以考虑留置支架管后 二期手术 如何才能进行安全的输尿管镜检查 良好的监视设备良好的监视设备 最好有最好有X线线 合适的导丝合适的导丝 输尿管导管输尿管导管 输尿管扩张器、扩张鞘输尿管扩张器、扩张鞘 取取石篮、石篮、阻石器阻石器 双双“J”管管 其他其他 器械 导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.035mm或 0.038mm 2根导丝安全导丝和工作通道导丝 双腔导尿管 F5输尿管导管 造影剂（

2、如果需要） 输尿管导引鞘 输尿管支架管 第一步 放置导丝 不习惯使用输尿管软镜？ 在膀胱软镜下练习放置导丝 扩张还是不扩张？ 优点 输尿管软镜通过更加容易 可以用套石篮取出更大的结石 缺点 损伤 增加费用 存在输尿管损伤的风险 输尿管球囊扩张 放入引导导丝 在X线监视下或直视下操作 持续扩张3min F12,4cm的球囊适用于输尿管口的狭窄 扩张输尿管中上段时要特别小心 输尿管扩张的风险 反流 穿孔 狭窄 撕脱 结石外移 无法触及结石的处理 如果导丝能通过结石，但输尿管镜下钬激 光无法触及结石，则留置支架管，二期手 术 如果中上段输尿管狭窄，输尿管镜无法通 过，可留置支架管后二期手术 如果导丝

3、无法通过结石，可以选择经皮肾 镜进行处理 转诊到上级医院 输尿管扭曲的处理 将引导导丝更换为超硬导丝拉直输尿管 使用2根斑马导丝 找到输尿管开口 无法找到输尿管开口 避免膀胱过度充盈 使用70度镜 寻找对侧输尿管开口 静脉注射美兰 确实无法找到，可以行肾造瘘，顺行放置 导丝 技巧 硬镜无法插入输尿管开口的处理 避免膀胱过度充盈 180度旋转输尿管镜 在导丝引导下扩张输尿管口 留置输尿管支架管，二期手术 输尿管硬镜检查技术 直视下进镜 在导丝引导下进镜 镜体旋转180度 保持输尿管腔在视野中央 输尿管软镜检查技术 输尿管内留置2根导丝 安全导丝和工作通道导丝 沿导丝进镜 使用前端柔软的导丝可以降

4、低软镜损伤的几率 导丝要保持一定的张力 当软镜进入上段输尿管后在X线监视器下进镜 软镜到达目标后移除工作通道的导丝 输尿管导引鞘的选择 选择合适尺寸的导引鞘 用水浸湿导引鞘以激活亲水涂层 插入导引鞘前先扩张输尿管 如果导引鞘放入有困难，可留置支架管后 二期处理 使用安全导丝 使用导引鞘后应留置支架管 输尿管导引鞘难以通过时的处理 使用超硬引导导丝 可以防止扭曲或打结 安全导丝可能产生阻力 使用完全亲水的导丝作为安全导丝 球囊扩张远端输尿管 留置支架管1-2周后再手术 输尿管镜检后留置支架管的指征 绝对指征 输尿管穿孔 明显的输尿管损伤 孤独肾 移植肾 肾衰竭 同时处理输尿管狭窄 无法进镜 结石

5、梗阻导致尿路感染 相对指征 结石嵌顿时间较长 明显的输尿管水肿 结石1.5cm 手术前有输尿管梗阻 输尿管扩张F10 妊娠 近期有外出旅游的计 划 留置支架管需要考虑的问题 对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿 管镜检，术后不一定需要留置支架管 如果决定留置支架管，应当选择合适长度 的支架管以减少刺激 M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减 少支架管引起的刺激症状 碎石术后可以使用受体阻滞剂以促进结石 碎片的排出 留置支架管需要考虑的问题 术后支架管留置时间 对于简单的输尿管镜操作，2-7天后即可拔除 如果输尿管穿孔 14-28天后拔除 取出支架管 支架管带线或膀胱镜下取出 出院时要告知患者记得

6、来院取出支架管 高级输尿管镜下操作技术 钬激光碎石 取石篮 防止结石上移装置 钬激光碎石 碎石效率高 光纤轻触结石 需要的辅助器械（导引鞘， 取石篮、导丝） 损伤输尿管的几率低 已经有高功率的钬激光 （80） 激光光纤消耗更少 结石碎片小，术后可自行 排出 肾脏内套石或碎石 小的肾结石 结石难以粉碎 一水草酸钙结石 输尿管上段或肾内结石，需要使用导引鞘 套石篮取石 钬激光碎石的能量设定 结石碎片 高能量低频率 例如：0.8J/8Hz=6.4W 注意：随着能量的增加， 结石移位的几率增加， 产生的结石碎片更大 可以联合使用防止结 石移位装置或套石篮 结石粉末 低能量高频率 例如：0.2J/50H

7、z=10W 注意：结石移位的可 能性小，但会增加手 术时间 激光光纤 200m 对软镜的弯曲度影响更 小 对水流的影响小，视野 清晰 耐用性差 适用于较小的结石 输尿管上段结石和肾下 盏结石 适用于输尿管软镜 365m 对软镜的弯曲度影响大 对水流的影响大，视野 差 耐用性好 适用于较大的结石 输尿管下段结石 适用于输尿管硬镜 肾脏内结石钬激光碎石 “粉末化”还是“碎片” 粉末化 可以使用输尿管导引鞘 碎片 使用输尿管导引鞘 降低输尿管损伤的风险 缩短手术时间 降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效 率（选择适当的麻醉方式） 软镜下使用钬激光的技巧 镜体弯曲时不要插入钬激光 见到钬激光的光纤后再

8、弯曲镜体 可以在X线监视下确定镜体是否是直的 远端输尿管结石碎石 使用安全导丝 无需使用输尿管导引鞘 使用硬镜 使用防止结石移位装置 使用套石篮 使用365m的光纤 合理地设置钬激光的能量和频率 近端输尿管结石碎石 使用安全导丝 可以考虑使用输尿管导引鞘 女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜 当使用软镜时，可以将结石推入肾脏再行 处理 使用200m的光纤 使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱） 合理地设置钬激光的频率和能量 套石篮的应用 肾下极解剖对取石的影响 理想的解剖结 构 夹角70 宽度5mm 长度3cm 较难处理的解 剖结构 夹角70 宽度5mm 长度3cm 输尿管镜下处理肾下极结石 使用F2的无头镍钛套石篮将结石从肾下极 移位到上极 结石通常比想象的要更大 要抵制住将结石直