冠心病诊治新进展董建课件

1、2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病诊治新进展 嘉应学院医学院附属医院内科嘉应学院医学院附属医院内科 董建新董建新 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 中国疾病死亡率统计资料中国疾病死亡率统计资料 运用运用MONICA方法方法 1991-1995年在年在150万人群中的调研万人群中的调研 感染感染 3% 外伤外伤/中中 毒毒 9% 肿瘤肿瘤 26% 其他其他 12% 心血管心血管 疾病疾病 33% 消化系统消化系统 5% 呼吸系统呼吸系统 12% 感染感染 2% 外伤外伤/中中 毒

2、毒 7% 呼吸系统呼吸系统 15% 消化系统消化系统 4% 心血管心血管 疾病疾病 36% 其他其他 17% 肿瘤肿瘤 19% 男性男性 女性女性 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征 （一）冠心病的死亡率：（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：年城市居民：46.3/10万万 农村居民：农村居民：22.2/10万万 与年龄的关系：与年龄的关系：65-69岁岁(城市城市)142.9 /10万万 (农村农村)81.0 /10万万 是是45-49岁的岁的9倍倍 而且男性均高于女性而且男性均高于女性 2021-6-30冠

3、心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征 （二）冠心病的发病率：（二）冠心病的发病率： 35-74岁岁1984年男年男146/10万万 女：女：62/10万万 1997年男年男244/10万万 女：女：112/10万万 而且有逐年上升的趋势而且有逐年上升的趋势 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的危险因素调查冠心病的危险因素调查 1、吸烟率：男性、吸烟率：男性 53.9%，女性，女性 3.1% 2、超重和肥胖、超重和肥胖23.2% 3、高血压、高血压18.8%（1.6亿）亿） 4、血脂异常、血脂异常18.6%（

4、1.6亿）亿） 5、糖尿病、糖尿病9.7%（1亿）（亿）（2010-11最新公最新公 布）布） 6、城市无体育锻炼的、城市无体育锻炼的78.4% 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的预防冠心病的预防 1、原始预防：目标人群：青少年，目的、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）

5、、健康消费品健康的限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。环境等。 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的预防冠心病的预防 2、一级预防：目标人群：已经具有一种、一级预防：目标人群：已经具有一种 或多种心血管病危险因素，目的是去除或多种心血管病危险因素，目的是去除 、减少和控制现存的危险因素，防止新、减少和控制现存的危险因素，防止新 的危险因素的发生。方法：提高心血管的危险因素的发生。方法：提高心血管 病危险因素的检出率、治疗率、和控制病危险因素的检出率、治疗率、和控制 率（达标率）。率（达标率）。 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建

6、冠心病的预防冠心病的预防 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠、二级预防：目标人群：明确诊断的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已心病患者。目的是有效地防止或遏制已 经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，经存在的动脉粥样硬化的进一步发展， 预防各种急性事件的发生。方法：健康预防各种急性事件的发生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、适量教育，改善生活方式（合理膳食、适量 运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控 制各种危险因素，积极治疗血脂异常、制各种危险因素，积极治疗血脂异常、 高血压、糖尿病等。高血压、糖尿病等。 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病

7、诊治新进展董建 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 单核细胞单核细胞 LDL-C 黏附分子黏附分子 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑块破裂斑块破裂 平滑肌细胞平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定斑块不稳定 和血栓形成和血栓形成 氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损 CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素 内皮细胞激活内皮细胞激活 通透性 粘附性 血管舒张 内皮细胞 单核细胞 粘附分子 巨噬细胞 细胞因子 平滑肌细胞 自由

8、基 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病 ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠状动脉疾病的机制远未清楚冠状动脉疾病的机制远未清楚 今天今天 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用分子信使相互作用 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用 ： 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局

9、部、心肌、全身）参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身） 动脉内皮接触各种各样的危险因素动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常脂质异常 参与高血压的种种促血管收缩物质参与高血压的种种促血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子肥胖组织的促炎细胞因子 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 过去过去 对对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭病理生理的主要认识是冠状动脉狭 窄的严重程度窄的严重程度 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性视动脉粥样硬化为一节

10、段性疾病或为局灶性 疾病疾病 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 动脉粥样硬化是弥漫性病变动脉粥样硬化是弥漫性病变 今天今天 动脉粥样硬化的进展中，大部分病动脉粥样硬化的进展中，大部分病 变向外生长，而不是内向生长变向外生长，而不是内向生长 虽有相当大负荷而不产生狭窄虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样硬化的狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之冰山之 尖尖” 病变进展到造成狭窄之时，内膜的病变进展到造成狭窄之时，内膜的 粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布 到处都可能有不限制血流的粥样到处都可能有不限制血流的粥样 病变病变 2021-6-30冠心病

11、诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 发现易损斑块的意义发现易损斑块的意义 昨天昨天 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病， 只需要简单地用冠脉搭桥或只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理处理 今天今天 病人常见到不止一个易损斑块病人常见到不止一个易损斑块 系列系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂研究发现许多人有不止一个破裂 斑块斑块 血管重建不能解决所有问题血管重建不能解决所有问题 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础 2021-6-30冠心病诊治新进展董建

12、冠心病诊治新进展董建 易损斑块的特点 管腔管腔 管腔管腔 不稳定病变不稳定病变 稳定病变稳定病变 外膜外膜 纤维帽纤维帽 脂核脂核 脂核脂核 纤维帽薄纤维帽薄 脂核大脂核大 大量的炎症细胞大量的炎症细胞 管腔狭窄不严重管腔狭窄不严重 斑块呈隐藏状态斑块呈隐藏状态“隐藏隐藏” ” ， 不但血管影像无法发现，不但血管影像无法发现， 且在触发血栓形成之前无且在触发血栓形成之前无 症状，不造成缺血症状，不造成缺血 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的分型冠心病的分型 昨天昨天 冠心病的分型是以后果来冠心病的分型是以后果来 定义的，如定义的，如Q波心肌梗死波心肌梗死 ，非

13、，非Q波心肌梗死，波心肌梗死， 治疗强调局部治疗强调局部 今天今天 分型是以病理生理为基础分型是以病理生理为基础 的，强调前瞻性，的，强调前瞻性， 治疗强调局部和全身结合治疗强调局部和全身结合 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的分型冠心病的分型 传统：传统： 心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、 缺血性心肌病、猝死缺血性心肌病、猝死 现在：现在： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛 、非、非ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌段抬高心肌 梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心梗塞、猝

14、死）、慢性冠脉病（稳定性心 绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病 、X综合征）综合征） 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的检查方法冠心病的检查方法 昨天昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、 冠脉造影冠脉造影 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影有创：冠脉造影 今天今天 更强调易损斑块的检出：更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑、虚拟组织成像、斑 块块MRI 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、更特异、出现更早的

15、心肌损伤标记物：肌钙蛋白、 肌红蛋白、炎性标志物肌红蛋白、炎性标志物 无创：多层无创：多层CT、MRI 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的检查方法冠心病的检查方法 炎性标志物炎性标志物: 1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年：作为一种炎性标志物，近年 来广泛应用于心血管疾病，利于识别易来广泛应用于心血管疾病，利于识别易 损性斑块，应用于冠心病的危险分层。损性斑块，应用于冠心病的危险分层。 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的检查方法冠心病的检查方法 一、炎性标志物一、炎性标志物: 2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功

16、能、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能 是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐 进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过 氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮 下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原 层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病 ，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分 层。层。 2021-6-30冠心病诊治

17、新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠心病的检查方法冠心病的检查方法 一、炎性标志物一、炎性标志物: CD40配体配体 可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑 块破裂和后续的血栓形成，临床价值需块破裂和后续的血栓形成，临床价值需 进一步商讨。进一步商讨。 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 肌钙蛋白在肌钙蛋白在AMI患者中的应用患者中的应用 在在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白早期，敏感性劣于肌红蛋白 在在36小时，敏感性小时，敏感性50% 在在1016小时，敏感性基本上为小时，敏感性基本上为100% 持续约持续约710天天 但要注意：但要注

18、意： 肌钙蛋白不是完美的检查肌钙蛋白不是完美的检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或或AMI 第一次肌钙蛋白漏诊第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的的AMI患者患者 假阳性率为假阳性率为3-13% 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 寻找更早、更特异的标记物寻找更早、更特异的标记物 缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗 药物治疗药物治疗 一、预防心肌梗塞和死亡的药物一、预防心肌梗塞和死亡的药物 （1）抗血小板治疗（阿司匹林）抗血小板治疗（阿司匹林 二磷酸腺苷受体拮抗

19、剂）二磷酸腺苷受体拮抗剂） （2）-受体阻滞剂受体阻滞剂 （3）HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 （4）血管紧张素转化酶抑制剂）血管紧张素转化酶抑制剂 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗 药物治疗药物治疗 二、抗心绞痛和抗缺血治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗 （1） -受体阻滞剂受体阻滞剂 （2）硝酸酯类药物）硝酸酯类药物 （3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂 （4）曲美他嗪）曲美他嗪 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 稳定型冠心病稳定型冠心病PCIPCI与保守治疗比较与保守治疗比较 （荟萃分析（荟萃分析circ

20、ulation.2005;111:2906-2912circulation.2005;111:2906-2912） 11项临床随机试验，共计2950例（PCI 组1476例，保守治疗组1474例） 随访时间：1-7年 观察终点：总死亡率，心源性死亡或心 肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI 稳定型冠心病稳定型冠心病 PCIPCI治疗治疗 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较 临床终点 PCI组药物组风险比P值 死亡951010.940.68 心源性死 亡或MI 1261091.170.28 非致死性 MI 8

21、7661.280.12 CABG1091061.030.82 PCI2192431.230.34 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较 对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心 病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不 能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运 重建治疗方面提供任何益处。 循环（中文版）：2006 年2月第5卷第1期，P18， 闫明珠，孙艺红译，胡大一校 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 急性冠脉综合症的治疗急性冠脉综合症的治疗 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董

22、建 一、溶栓治疗一、溶栓治疗 总体评价总体评价 简便易行，便于开展简便易行，便于开展 仅有仅有1/3的的AMI患者适合并接受溶栓治疗患者适合并接受溶栓治疗 最高的开通率也仅为最高的开通率也仅为7080% 至多至多3555达到达到TIMI-3级血流级血流 成功溶栓后成功溶栓后36个月有个月有6070保持通畅保持通畅 残余狭窄较重，约残余狭窄较重，约1530的患者有复发心的患者有复发心 肌缺血肌缺血 0.35%1.13%发生颅内出血发生颅内出血 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 溶栓开始时间与挽救生命数量溶栓开始时间与挽救生命数量 个个/1000次溶栓次溶栓 起病在起病在

23、12h以上的患以上的患 者，溶栓治疗的好处者，溶栓治疗的好处 未得到广泛证实未得到广泛证实 在所有在所有AMI患者中，患者中， 每每1000人接受溶栓可人接受溶栓可 以挽救以挽救18个生命个生命 加用阿司匹林后，每加用阿司匹林后，每 治疗治疗1000个病人则可个病人则可 以挽救以挽救50个生命个生命 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 个个/1000次溶栓次溶栓 伴有伴有ST段抬高的患段抬高的患 者接受溶栓后可以者接受溶栓后可以 使死亡率降低使死亡率降低21 伴有伴有BBB和前壁导和前壁导 联联ST段抬高的患者段抬高的患者 接受接受溶栓治疗接受接受溶栓治疗 的得益最大的

24、得益最大 心电图与挽救生命数量心电图与挽救生命数量 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 溶栓药物溶栓药物 阿替普酶（爱通立阿替普酶（爱通立 ）：重组单链血纤维）：重组单链血纤维 蛋白溶酶原活化剂（蛋白溶酶原活化剂（tPA） 用法：用法：90分钟加速给药：分钟加速给药： 首先首先15mg/iV 后后5omgiVdrip/30min 剩余剩余35mgiVdrip/60min 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 溶栓药物溶栓药物 瑞替普酶瑞替普酶 （派通欣（派通欣 ）：第三代重组单链）：第三代重组单链 血纤维蛋白溶酶原活化剂（血纤维蛋白溶酶原活化剂（t

25、PA） 用法：用法：150MU溶于溶于510ml注射用水，静注射用水，静 脉推注脉推注2min 30min后重复上述剂量。后重复上述剂量。 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 溶栓药物溶栓药物 尿激酶尿激酶 ： 用法用法: （一）（一）150（2.2万万U/kg）万）万U溶于溶于100ml 注射用水，注射用水，3060min （二）（二）50万万U溶于溶于20ml注射用水注射用水/IV10min ，100万万U溶于溶于100ml注射用水注射用水/30min。 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 二、抗血栓药物治疗二、抗血栓药物治疗 抗血小板药物抗

26、血小板药物 阿司匹林阿司匹林 (ASA) ADP受体拮抗剂受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷) GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂 (阿昔单抗阿昔单抗, tirofiban, lamifiban, eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban) 主要抗血栓药物主要抗血栓药物 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 二、抗血栓药物治疗二、抗血栓药物治疗 抗凝药物抗凝药物 普通肝素普通肝素 (UFH) 低分子量肝素低分子量肝素 (LMWH) 磺达肝癸钠（人工合成磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih） 直接直

27、接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 (水蛭素水蛭素, 重组水蛭素重组水蛭素) 主要抗血栓药物主要抗血栓药物 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂 临床试验汇总分析临床试验汇总分析 使用使用GP IIb/IIIa抑制剂的能降低抑制剂的能降低30日死亡与日死亡与MI的风险的风险 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 30日死亡率汇总分析结果日死亡率汇总分析结果 合并合并DM的的UA/NSTEMI患者使用患者使用GP IIb/IIIa抑制剂能降低抑制剂能降低30日死亡率日死亡率 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治

28、新进展董建 UA/NSTEMI合并糖尿病合并糖尿病 30日死亡率(%) 合并合并DM的的UA/NSTEMI患者接受患者接受PCI更应使用更应使用GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 抗凝治疗抗凝治疗 UFH与与LMWHTIMI 11B与与ESSENCE试验荟萃分析试验荟萃分析 死亡死亡+MI+紧急血运重建紧急血运重建(%) 使用低分子量肝素使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件发生率低于普通肝素的早期不良事件发生率低于普通肝素(UFH) 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 Thrombolytic Thera

29、py in UA/NSTEMI It Does not work ! 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 他汀类药物他汀类药物 研究例数药物随访(年) MARS270Lovastatin2.2 MAAS381Simvastatin4 SCRIP3004 REGRESS 884Pravastatin 2 LCAS 429Fluvastatin2.5 常规药物行为干预常规药物行为干预 他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 入选入选1996-1998年欧洲、加拿大与巴西共年欧洲

30、、加拿大与巴西共77个中心的个中心的1677名合并稳定或不稳名合并稳定或不稳 定性心绞痛或定性心绞痛或SMI、并成功行并成功行PCI的患者，的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院时分别给出院时分别给 予予Fluvastatin 80mg/d和安慰剂和安慰剂3-4年年 Fluvastatin安慰剂P 值 例数844833 MACE21.426.70.01 心脏死亡1.52.90.06 全因死亡4.35.90.11 再狭窄以外的MACE16.022.575例例) 有良好冠脉基础的医院有良好冠脉基础的医院 医院年医院年PTCA200例例 最好有最好有CABG能力能力 2021-6-30冠心病诊

31、治新进展董建冠心病诊治新进展董建 直接直接PCI与院前溶栓与院前溶栓 CAPTIM研究研究 入选入选840名名6h、伴有伴有ST段抬高、首诊于移动急救单元的段抬高、首诊于移动急救单元的AMI患者患者 随机分为加速随机分为加速alteplase溶栓和直接溶栓和直接PCI组，然后全部转入有急诊组，然后全部转入有急诊PCI 条件的中心条件的中心 溶栓组有溶栓组有26%行挽救性行挽救性PCI 30日主要终点 (%) 院前溶栓 (n=419) 直接PCI (n=421) P 值 死亡3.84.80.61 再梗死3.71.70.13 致残性卒中 (DS)1.000.12 复合终点 (死亡再梗死DS)8.2

32、6.20.29 结论：结论：直接直接PCI与院前溶栓并行挽救性与院前溶栓并行挽救性PCI的近期结果相当的近期结果相当 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院PCI？ 临床试验发表例数支持转院PCI Straumann 等 1999146 NRMI-2登记 2000305812 PRAGUE 研究2000300 PRAGUE-2 研究2002850 DANAMI-2试验20021572 Air PAMI 研究*2002138 在无在无PCI条件的医院，条件的医院，AMI (包括高危包括高危AMI) 转院转院 PCI优于就地溶栓治疗优于就地溶栓

33、治疗 *高危高危AMI患者患者 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！ 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 冠状动脉搭桥的发展趋势冠状动脉搭桥的发展趋势 全动脉化完全血运重建全动脉化完全血运重建 新技术与新器械新技术与新器械 微创微创CABG 智能智能CABG 相关药物相关药物 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 血管再生治疗方法血管再生治疗方法 经心肌激光血运重建经心肌激光血运重建 (TMR) 经皮心肌激光血运重建经皮心肌激光血运重建

34、(PMR) 透视下透视下PMR 非透视下非透视下PMR (NOGA标测系统标测系统) 治疗性血管再生治疗性血管再生 (Therapeutic Angiogenesis) 血管生长因子血管生长因子 (VEGF, bFGF，HGF) 基因治疗基因治疗 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 治疗性血管再生的给药方式治疗性血管再生的给药方式 转基因生长因子 质粒DNA 脂质体DNA 病毒载体 重组腺病毒 逆转录病毒 腺相关病毒 全身给药 (单次或重复) 局部给药 局部控释 冠脉途径 心包途径 TMR/PMR 经胸途径 (微创，CABG) 目前尚临床研究阶段目前尚临床研究阶段 经皮

35、心肌内给药经皮心肌内给药(PIMD)系统正处于实验研究阶段系统正处于实验研究阶段 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 干细胞移植治疗心肌梗死干细胞移植治疗心肌梗死 目前尚临床研究阶段目前尚临床研究阶段 有很大的争议有很大的争议 采取同种异体干细胞即从脐带分离的间充采取同种异体干细胞即从脐带分离的间充 质干细胞经过几次扩增后，通过冠脉介入质干细胞经过几次扩增后，通过冠脉介入 导管的方式注射到梗死的冠状动脉里面治导管的方式注射到梗死的冠状动脉里面治 疗冠心病疗冠心病 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 此数据来源于中国心血管病报告2008-2009

36、2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 PCIPCI数量数量 2006年年112580例例 2007年年144673例，例， 增加增加28.5% 2008年约年约180000例，例， 增加增加24.4% 2009年约年约240000例，例， 增加增加33.3% 2021-6-30冠心病诊治新进展董建冠心病诊治新进展董建 然而： 井喷之势！ 中国慢性病报告 (2006) 标化死亡率标化死亡率 1/101/10万万 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 150 1985 19901995200020052010 脑血管病脑血管病 冠心病冠心病 年年 中国心血管病死亡率 2021-6-30冠心