血液透析穿刺技术[医术材料]

1、1医疗事业医疗事业 第一篇第一篇 穿刺用血管通路分类穿刺用血管通路分类 第二篇第二篇 动静脉内瘘的评估动静脉内瘘的评估 第三篇第三篇 自体动静脉内瘘穿刺自体动静脉内瘘穿刺 第四篇第四篇 移植物内瘘穿刺移植物内瘘穿刺 五篇五篇 护理原则护理原则 2医疗事业医疗事业 穿刺用血管穿刺用血管 通路通路 特点：方便、安全、使用寿命长、并发症少 成为维持性血液透析病人血管通路的首选。 当自体动静脉内瘘无法建立的时候时候，次选应该为移植 物内瘘（ arteriovenous graft，AVG） 3医疗事业医疗事业 血液透析中心应建立血管通路维护小组，成员包括肾科医生、 透析护士、手术医生、介入医生、技师、

2、病人等，以透析护士为核 心，共同完成对病人血管通路的长期监测与维护，保证“病人生命 线”的畅通。 一、建立血管通路管理的团队一、建立血管通路管理的团队 4医疗事业医疗事业 动静脉内瘘的评估包括三部分内容： （一）新建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行基线评估。 （二）在使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期动态评估。 （三）每次使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估，及时发现危险因素， 采取适当的应对措施，避免不良事件发生。 二、动静脉内瘘评估内容二、动静脉内瘘评估内容 5医疗事业医疗事业 新建立的动静脉内瘘成熟后， 首次穿刺使用前，需要血管通路 小组成员共同完成基线评估，采 用物理评估和辅

3、助检查手段如彩 色多普勒等，了解血管通路外观、 血流速度、血管通路的内部结构 等。内瘘使用早期由经过专科培 训资深的、有丰富内瘘穿刺经验 的专科护士实施穿刺，确保穿刺 成功率。 1、基线评估、基线评估 6医疗事业医疗事业 由通路维护小组成员每3-6个月评估1次。在基线评估的基础上， 采用物理评估和辅助检查手段，动态监测动静脉内瘘的变化，了解 并发症的发生原因、时间、发展程度、干预的时机、效果评价等； 如果出现血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等问题时，可采用核磁三维成 像、血管造影等检查手段，明确并发症的严重程度。评估内容记录 在病人的档案中，以及病人的个人护理计划中，建立血管示意图或 影像资料，与基线

4、资料对照，动态监测血管变化。 2、动态评估、动态评估 7医疗事业医疗事业 每次透析穿刺前穿刺前，护士需要采用物理评估手段检查动静脉内瘘， 包括瘘口、瘘体与基线评估内容比较有无变化、变化的程度，自体 动静脉内瘘的成熟情况等，发现异常及时通知主管医生。 3、常规评估、常规评估 8医疗事业医疗事业 （一）每次内瘘穿刺前都应进行常规物理检查（一）每次内瘘穿刺前都应进行常规物理检查 三、动静脉内瘘评估的操作方法三、动静脉内瘘评估的操作方法 1.视诊 内瘘穿刺部位有无红肿、渗血、硬结等。 2.触诊 摸清内瘘血管走向和搏动、震颤强度。 3.听诊 用听诊器沿内瘘血管听诊杂音大小、清晰度、音调。 9医疗事业医疗

5、事业 （二）动态定期物理检查内容和标准（二）动态定期物理检查内容和标准 1.吻合口愈合好，震颤良好，无异常增强、减弱或消失。 2.瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺 的区域和长度。 3.血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。 4.内瘘血管自然血流量500ml/min，血管内径5mm，距皮深度 0.5cm，分别在前后上下、交替、 循环使用穿刺部位（如下图），避免在区域内反复穿刺； 3）至少保证每一个穿刺点有2-3周的愈合时间，使用14-16G穿刺针。 20医疗事业医疗事业 第1次穿刺时使用普通锐型穿刺针， 确定穿刺针眼；第2-8次穿刺，在 隧道形成前，要确保

6、操作者在同 一穿刺点、同一穿刺角度、同一 穿刺深度，使用普通锐型穿刺针 进针。有条件的血管，可形成2-3 个隧道，隧道形成后，改用14- 16G钝穿刺针。 （1）定义：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度送 进血管的技术。 2.扣眼式穿刺 21医疗事业医疗事业 （2）适应证 1）希望进行家庭透析的病人。 2）内瘘血管充盈不佳，可穿刺距 离短、范围小的病人。 3）穿刺困难、体型肥胖，内瘘位 置较深（皮下脂肪厚位置深）、 血管走行不清晰的病人。 （3）禁忌证 1）皮下脂肪少，血管硬化明显（血 管弹性差），瘢痕体质的病人。 2）穿刺针难于固定的病人。 3）个人卫生习惯差，缺乏自理能力

7、 的病人。 22医疗事业医疗事业 （4）扣眼式穿刺操作方法）扣眼式穿刺操作方法 1）通过视诊、触诊和听诊等检查评估内瘘。 2）穿刺前20-30分钟，由护士采用无菌酒精（盐水）纱布，进行湿热 敷（40左右）痂皮30分钟。 23医疗事业医疗事业 3)湿热敷后，用无菌棉签直接提出痂皮（严禁使用穿刺针、指甲、止 血钳剔除），消毒穿刺扣眼。（左图） 4）保持同一穿刺角度（25-40）和深度，见到回血后降低角度后 滑进隧道进入血管。（右图） 5）透析结束，退针角度和进针角度保持一致。 24医疗事业医疗事业 注意事项注意事项 1.扣眼式穿刺要严格按照适应证选择病人， 不宜广泛使用。 2.皮下隧道是发生感染的

8、易感通道，对病人 的个人卫生习惯、机体抵抗力、操作规范性 要求高，应严格培训和慎重选择。 3.如果选择扣眼式穿刺，必须严格按照规范 化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具。 25医疗事业医疗事业 前臂移植物内瘘（AVG）：当前臂的血管耗竭，已无法提供血管 穿刺部位时，无法实施常规自体动静脉内瘘，可通过使用合成的人造 血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意类型的血管通路，提供 足够的穿刺部位。 26医疗事业医疗事业 一、一、 AVG启用启用 1.启用时间 即穿型AVG通常在移植物内瘘术后24小时即可使用，普 通AVG推荐至少6-8周后开始穿刺更理想。 2.启用标准 伤口愈合完好，上肢局部肿胀

9、完全消退、可清晰触及血管 走行，听诊杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺。 3.评估流程 首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成，确定血管走 行，选择穿刺部位。 27医疗事业医疗事业 如果发现血管深度、皮下脂肪异常，移植血管在肘部打折等现象 时，可由彩色超声室的医生及手术医生共同评价和判断，评估人工血 管的位置、内径大小、血流速度，提供准确的穿刺部位。 打折的移植物内瘘，穿刺 使用时出现静脉压高 28医疗事业医疗事业 二、穿刺方法二、穿刺方法 1.一般移植物内瘘穿刺，前4周需要固定人员，做好标记，给予内瘘使 用宣教。 2.如果血管条件允许，早期推荐首先在移植物内瘘上穿刺一针，另一 针取自体静

10、脉血管做静脉回路。 （一）移植物内瘘早期使用方法（一）移植物内瘘早期使用方法 29医疗事业医疗事业 3.严格无菌操作原则，判断好血流方向。正常情况下触诊时可以感觉 到血流方向应该是由动脉端到静脉端逐渐减弱。通过轻轻按压血管的 顶端，感觉到最强烈搏动的一端可确定为动脉端。 自体静脉做回路 30医疗事业医疗事业 （二）穿刺顺序与方法（二）穿刺顺序与方法 1.穿刺部位由远心端到近心端进 行绳梯式穿刺，避免在吻合口附 近及袢形转角处穿刺。 31医疗事业医疗事业 1.AVG使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针。 2.血流量由低到高逐渐调整（100-250ml/min）。 （三）穿刺针选择及血流量设

11、置（三）穿刺针选择及血流量设置 2.穿刺针与皮肤成30-45，穿刺点离上次穿刺点至少要0.5-1cm ，穿 刺方向为向心穿刺。 3.鼓励病人参与穿刺点确认。 32医疗事业医疗事业 1.拔针时，穿刺针与血管保持平行，与穿刺角度相同或接近。 2.穿刺针完全拔出后，瞬间压迫力度、压迫面积要大。 3.压迫时间在20-30秒后逐渐缓慢减轻压力，确保血流畅通又没有出血。 4.即穿型AVG根据患者血压及内瘘情况使用胶布固定，先紧后松，按 压10分钟，普通型AVG同样根据患者血压及内瘘情况使用使用绷带按 压30-60分钟。 （四）压迫止血方法（四）压迫止血方法 33医疗事业医疗事业 以下几点以下几点 1.保持

12、全身皮肤清洁，定期洗澡和更换内衣。 2.每日用温水清洗内瘘侧肢体，注意避开穿刺针眼处。 3.尽量穿袖口宽松，棉质、柔软的衣服。穿衣时先穿有内瘘 侧的手臂，脱衣时要后脱该侧手臂。 4.内瘘侧肢体不要戴手表或佩戴过紧的饰物，不要提重物。 个人卫生管理个人卫生管理 34医疗事业医疗事业 内瘘血管通路日常监测内瘘血管通路日常监测 以下几点以下几点 1.教会病人监测内瘘血管畅通情况、分别在每日起床后、吃 饭前、睡觉前等特殊时间内瘘震颤、搏动、杂音情况，并养 成记录的习惯。 2.每日观察内瘘的穿刺处有无渗血、肿胀。如发现渗血，应 该先轻压局部止血。有肿胀时给予冰袋冷敷，透析后24小时 内禁止热敷，24小时

13、后确认不再渗血时可热敷消肿。 35医疗事业医疗事业 1.在受凉、血压低、低血糖的状态下，如果内瘘处疼痛，杂音减弱或 消失，应首先给予保暖，握拳运动，采用消炎、止痛、活血类软膏局 部揉搓，肢体近心端间断给予加压、若效果不佳及时到医院就诊处理。 2.睡眠时，尤其在天气寒冷时，注意内瘘侧肢体放入棉被中，避免受 压、受凉，可采用保暖袖套保护。 3.如果透析过程中有低血压出现，回家后要特别注意内瘘侧肢体保暖， 增加内瘘监测频率。 4.出现腹泻、高热、大汗等情况时，要注意监测内瘘有无异常，增加 内瘘监测频率，避免出现脱水过多，必要时可适当补充液体，避免引 起内瘘堵塞。 5.在做各种家务劳动时，尤其在洗衣服、洗碗时，注意用温水，避免 持续在冷水中工作。 6.避免内瘘肢体碰撞桌脚等硬物，避免持续持重。 透析间期异常情况早期处理透析间期异常情况早期处理 36医疗事业医疗事业 内瘘日常护理内瘘日常护理 1.内瘘侧肢体锻炼 在做好动静脉瘘手术后，第3日可进行内瘘侧肢体的 局部活动。第7日开始做健侧手握紧内瘘侧肢体上臂的运动，间断组织 血液回流，增加内瘘血管压