病案首页填写说明(12-29)[行业材料]

1、新病案首页填写说明新病案首页填写说明 伍姗姗伍姗姗 2011-12-29 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201184号号 ） 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平精细化、信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础为付费方式改革提供技术基础 卫生部组织专家对卫生部组织专家对20012001年下发的住院病案年下发的住院病案 首页进行了修订首页进行了修订 于于20122012年年1 1月月1 1日开始施行日

2、开始施行 2013年全国年全国“等级医院评审等级医院评审”全面启全面启 动动 检查评审前一年（检查评审前一年（2012年）的资料年）的资料 2009年资料作为参考年资料作为参考 半年持续改进期半年持续改进期 评审标准对首页的要求评审标准对首页的要求 1.1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求。定的要求，体现卫生部临床路径的要求。 2.2.病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、 检查化验报告中

3、获得支持检查化验报告中获得支持 3.3.病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。病案首页中体现，避免漏诊。 4.4.对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。 1.1.病人的基本情况：或称为病人的基本信病人的基本情况：或称为病人的基本信 息。息。 2.2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3.3.重要的统计和管理信息：主要为财务数重要的统计和管理信息：主要为财务数 据及管理项目

4、指标据及管理项目指标 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式： 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 . （年龄不足1周岁的） 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克 出生地出生地 省（区、市） 市 县 籍贯籍贯 省（区、市） 市 民族民族 . 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址现住址 省（区、市） 市 县 电话电话 邮编邮编 . . 户口地址户口地址 省（区、市） 市 县

5、 邮编邮编 . . 工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 . . 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 . 入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 . 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 . . 出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情 主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断： 其他诊断：其他诊断：

6、入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 . 病理诊断：病理诊断： 疾病编码疾病编码 . 病理号病理号 . 药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.否 血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 . 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 . 病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质

7、控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日 手术及手术及 操作编操作编 码码 手术及手术及 操作日操作日 期期 手术手术 级别级别 手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作医师手术及操作医师 切口愈切口愈 合等级合等级 麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师 术者术者助助助助 / / 离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： . 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: . 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元

8、）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： . （4）其他费用： . 2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： . （8）临床诊断项目费： . 3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：康复类：（11）康复费： . 5.中医类：中医类：（12）中医治疗费： . 6.西药类：西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：中药类：（14）中成药费

9、： （15）中草药费： . 8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： . （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： . 9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： . （23）手术用一次性医用材料费： . 10.其他类：其他类：（24）其他费： . 说明：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费

10、用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 数据信息上报数据信息上报 一、基本要求一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案 首页相同的项目，未就项目填写内容进行首页相同的项目，未就项目填写内容进行 说明的，仍按照卫生部关于修订下发住说明的，仍按照卫生部关于修订下发住 院病案首页的通知（卫医发院病案首页的通知（卫医发2001 286号）执行。号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写 签名或使用可靠的电子签名。签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的

11、，应当在“”内填写内填写 适当阿拉伯数字。适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：。如： 联系人没有电话，在电话处填写联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目 前按照全国统一的前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行 政部门结合医院级别类别增加具体项目。政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、修改说明与填写说明二、修改说明与填写说明 1. 病人基本信息病人基本信息

12、“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织机构代码组织机构代码”项目。项目。 “医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”。 增加了增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。增加了。增加了 “现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息，方便对患者随访及统计患者来源等信息 填写说明（病人基本信息）填写说明（病人基本信息） （一）（一）“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 医疗机构

13、执业许可证登记的机构名称填写。医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。 我院代码：我院代码：49101588-X （二）医疗付费方式分为：（二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗； 4.贫困救助；贫困救助； 5.商业医疗保险；商业医疗保险； 6.全公费；全公费； 7.全自费；全自费； 8.其他社会保险；其他社会保险；9.其他。其他。 应当根据患者付费方式在应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其内填写相应阿拉伯数字。其 他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

14、他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就就 医卡号医卡号”等患者识别码或暂不填写。等患者识别码或暂不填写。 （四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用原则

15、上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用 同一病案号。同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计 算的历法年龄。算的历法年龄。 年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分 数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分 母为母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 1530月月”代表代表 患儿实足年龄为患儿实

16、足年龄为2个月又个月又15天。天。 （七）从出生到（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0天。天。 产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体新生儿出生体 重重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次 称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到10克；克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求 精确到精确到10克。克。 （八）出生地：指患者出生

17、时所在地点。（八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码 （GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种职业：种职业： 11.国家公务员国家公务员 13.专业技术人员专业技术人员 17.职员、职员、 21.企业管理人员企业管理人员 24.

18、工人、工人、 27.农民、农民、 31.学生、学生、 37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、 54.个体经营者、个体经营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、 90.其他。其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：工人。根据患者情况，填写职业名称，如：工人。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他。其他。 应当根据患者婚姻状态在应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数内填写相应阿拉伯数 字。字。 （十三）现住址：指

19、患者来院前近期的常住地址，（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，地址要详地址要详 细到门牌号码（城市）或村组（农村）细到门牌号码（城市）或村组（农村） （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在 地填写，地填写，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村） （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地 址。址。 （十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参：指联系人与患者之间的关系，参 照家庭关系代码国

20、家标准（照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：）填写： 1.配偶，配偶， 2.子，子， 3.女，女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母， 6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成 年人）。对于非家庭关系人员，统一使用年人）。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可，并可 附加说明，如：同事。附加说明，如：同事。 增加了增加了“入院途径入院途径”。 “病室病室”修订为修订为“病房病房”。

21、增加了门（急）诊诊断增加了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”。 删除了删除了“入院时情况入院时情况”、“入院诊断入院诊断”、“入院入院 后确诊日期后确诊日期”。 2. 2. 医疗信息医疗信息（主要诊断）（主要诊断） 调整调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断其他诊断”的填写空间；删除的填写空间；删除 了表格中了表格中“出院情况出院情况”栏目，修订为栏目，修订为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10”修订为修订为 “疾病编码疾病编码”。 增加了损伤、中毒的增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”。 删除了删除了“医院感染名称医

22、院感染名称”。 增加了增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码”、“病理号病理号”项目。医疗机构项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目。等项目。 “药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项。选项。 删除了删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 将将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页。，并提前至第一页。 将将“血型血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 将将“主（副主）任医

23、师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师”，删除了，删除了 “研究生实习医师研究生实习医师”签名项。签名项。 增加了增加了“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 2.医疗信息医疗信息（手术操作）（手术操作） 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，行了调整，“手术、操作手术、操作”均修订为均修订为“手术及操手术及操 作作”；增加了；增加了“手术级别手术级别”项目；对项目；对“切口愈合切口愈合 等级等级”进行了调整。进行了调整。 增加了增加了“离

24、院方式离院方式”有关项目。有关项目。 增加了增加了“是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划”。 增加了增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目统计项目 删除了删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例例”、“随诊随诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病例示教病例”、 “输血反应输血反应”、“输血品种输血品种”等项目。等项目。 填写说明（医疗信息）填写说明（医疗信息） （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊

25、入院，或其他途径入院。诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年年 6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3天。天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在 住院证上填写的门（急）诊诊断。住院证上填写的门（急）

26、诊诊断。若为门诊诊断，则在若为门诊诊断，则在“急急”字上打字上打 一斜杠，若为急诊诊断，则在一斜杠，若为急诊诊断，则在“门门”字上打一斜杠字上打一斜杠 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根 据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最 终诊断。终诊断。 1.1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病最大，花费医疗资源最多，住院时间最长

27、的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。症或伴随疾病。 2.2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。外的其他诊断，包括并发症和合并症。 n主要诊断和其他诊断排列顺序：主要诊断和其他诊断排列顺序： A A、本科疾病在前，他科疾病在后。、本科疾病在前，他科疾病在后。 B B、主要疾病在前，次要疾病在后。、主要疾病在前，次要疾病在后。 C C、原发疾病在前，继发疾病

28、在后。、原发疾病在前，继发疾病在后。 D D、急性疾病在前，慢性疾病在后。、急性疾病在前，慢性疾病在后。 E E、后遗症在前，原手术或疾病史在后。、后遗症在前，原手术或疾病史在后。 F F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病、危及病人生命的疾病在前，其他疾病 在后。在后。 G G、花费医疗时间多的在前，少的在后。、花费医疗时间多的在前，少的在后。 1、主要诊断的概念 n主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住定义：经研究确定的导致患者本次住 院就医主要原因的疾病（或健康状况）。院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断。患者一次住院只能有一个主要诊断。 对患者健

29、康危害最大对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2 住院时间最长住院时间最长 3 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症症 状状,异常发现，或者其它影响健康状态的因异常发现，或者其它影响健康状态的因 素。素。 举例：举例： 发热、头痛、蛋白尿等发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊 断要与主要手术治疗的疾病相一致。断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例：举例： 胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结

30、石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情 况根据原则况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。 举例：举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术 后发生急性前壁心肌梗死，进行后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，治疗， 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要 诊断。诊断。 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊、择期手术后出现的并

31、发症，应作为其它诊 断填写，而不应做为主要诊断。断填写，而不应做为主要诊断。 举例：举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进 行行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢 性胆囊炎做为主要诊断。性胆囊炎做为主要诊断。 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并、根据我国目前国情，择期手术前出现的并 发症，应视具体情况根据原则发症，应视具体情况根据原则2正确选择主正确选择主 要诊断。要诊断。 举例：举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准

32、备行腹腔镜胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜 下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗 死，进行死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前治疗，出院时应考虑急性前 壁心肌梗死做为主要诊断。壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术， 患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴 慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属 决定而未

33、进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅 病历查找未做手术原因，并编码病历查找未做手术原因，并编码Z53） 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎 发热发热-红斑狼疮红斑狼疮 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂 同在同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 诊断：诊断： 操作：操作： 充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术

34、 慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药 慢性气道阻塞慢性气道阻塞 糖尿病糖尿病 医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 胆囊息肉？胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？ 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 临床诊断：临床诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血缺铁性贫血 主要诊断：主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血 其它诊断：其它诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 切

35、口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原）（外部原 因）因） 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 急性胆囊炎？急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎（可疑急性胆囊炎 入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验 和治疗）和治疗） 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张患者因上消化道出血，食管静脉曲张 （食管静脉曲张破裂出血（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观急诊留

36、观 后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破 裂出血。裂出血。 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况监测出血情况 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 举例：举例： 锁骨上淋巴结活组织检查锁骨上淋巴结活组织检查-术后气胸术后气胸 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 如果无并发症或其它问题，门诊手术的原如果无并发症或其它问题，门诊手术的原 因为主要诊断。因为主要诊断。 举例：举例： 颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部

37、淋巴结继颈部淋巴结继 发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外如果住院的原因是与门诊手术无关的另外 原因，这个另外原因为主要诊断。原因，这个另外原因为主要诊断。 举例：举例： 腘窝囊肿切除术腘窝囊肿切除术-胆囊结石伴慢性胆囊胆囊结石伴慢性胆囊 炎炎 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例：举例： 头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤上肢一度烧伤 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主 要诊断。要诊断。

38、 举例：举例： 主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折 主要诊断选择原则 举例：举例： 可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201) 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例举例1： 临床诊断：临床诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA （剖宫产）（剖宫产） 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC 主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血 其它诊断：其它诊断：宫内孕

39、宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产） 失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 举例举例2： 临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠其它诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 其它诊断的概念其它诊断的概念 n其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和是影响所

40、接受的治疗和/或住院时间的情况，包或住院时间的情况，包 含医院感染名称。含医院感染名称。 其它诊断是指除主要诊断名称以外的诊断，其它诊断是指除主要诊断名称以外的诊断， 包括并发症和伴随症。包括并发症和伴随症。 n并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、直接引起的病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、 胃穿孔或大出血，妊娠合并缺铁性贫血或急性阑胃穿孔或大出血，妊娠合并缺铁性贫血或急性阑 尾炎）尾炎） n伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗

41、过程有一定影响。外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院出院 诊断诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：1.1.有；有；2.2.临床未临床未 确定；确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的 阿拉伯数字。阿拉伯数字。 1. 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，有：对应本出院诊断在入院时

42、就已明确。例如， 患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞 学检查明确诊断为学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺，术后经病理亦诊断为乳腺 癌。癌。 2. 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶乳腺恶 性肿瘤不除外性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，入院治疗， 因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明因确少病理结果，肿物性质未确定，出院

43、时有病理诊断明 确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3. 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏 期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考 虑此诊断或主观上未能明确此诊断。虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4. 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本 出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。出院诊断的诊断条目。例

44、如：患者出现围术期心肌梗死。 （二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的 外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房 屋着火、公路上汽车翻车、公路上自行车与小汽屋着火、公路上汽车翻车、公路上自行车与小汽 车相撞、人行道上人与自行车相撞、误服农药。车相撞、人行道上人与自行车相撞、误服农药。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、 中毒的标准编码。中毒的标准编码。 （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及 尸检的诊断，

45、包括术中冰冻的病理结果。病理号：尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号： 填写病理标本编号，增加了具体肿瘤学形态学编填写病理标本编号，增加了具体肿瘤学形态学编 码。码。 （外院病理不填写，多次住院均要填写）（外院病理不填写，多次住院均要填写） （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治 疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏 史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素；药物名加粗字体。青霉素；药物名加粗字体。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患

46、者的 机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡 患者应当在患者应当在“”内填写内填写“-”。（原。（原在在 “”内均写内均写“2 2” ） （二十七）血型：指在本次住院期间进行血（二十七）血型：指在本次住院期间进行血 型检查明确，或既往病历资料能够明确的型检查明确，或既往病历资料能够明确的 患者血型。患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉根据患者实际情况填写相应的阿拉 伯数字：伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不不 详；详；6.未查。未查。 如果患者无既往血型资料，本次住如果患者无既往血型资料，本次住 院也未进行血型检查，则按照院也未进行血型检查

47、，则按照“6.未查未查” 填写。填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。根据患者血型检查结果填写。 （二十八）签名（二十八）签名 1.医师签名要能体现三级医师负责制。医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师代栏签名可以由病区负责医师代 签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定

48、主 管病区的负责医师代签。管病区的负责医师代签。 若本组无其他医师，则在相应栏目中打若本组无其他医师，则在相应栏目中打“一一” 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责 任护士。任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。指质控医师和护士对

49、病案终末质量检查时指质控医师和护士对病案终末质量检查时 的日期。的日期。 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患 者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填编码执行。表格中第一行应当填 写本次住院的主要手术和操作编码。写本次住院的主要手术和操作编码。 诊断性与治疗性操作 n在在ICD-9临床版中，临床版中，按照操作的目的按照操作的目的， 将操作分为诊断性操作和治疗性操作

50、。将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 1.诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检 查操作。查操作。 2.治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术 性操作。性操作。 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断 相对应，即选择的主要手术或操作是针对相对应，即选择的主要手术或操作是针对 主要诊断的病症而施行的。主要诊断的病症而施行的。 2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。手术和操作。 1填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。填写手术和操作

51、时，优先填写主要手术（操作）。 2.住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手 术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对 应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术 优先的原则，依日期顺序逐一填写。优先的原则，依日期顺序逐一填写。 病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求 3.对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则： p患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：患者在住院期间进行

52、多个操作，填写的顺序是： 治疗性操作治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的优先，首先填写与主要诊断相对应的 治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）； p依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 p依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操 作（特别是有创的诊断性操作）优先填写；作（特别是有创的诊断性操作）优先填写； 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 （三十）手术级别：指按照医疗技术临床

53、应用管理办法（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法 （卫医政发（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理号）要求，建立手术分级管理 制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写 相应手术级别对应的阿拉伯数字：相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普 通手术；通手术； 2.二级手术（代码为二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一 定技术难度的手术；定技术难度的

54、手术； 3.三级手术（代码为三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手 术；术； 4.四级手术（代码为四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵 0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口 /甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 /其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口

55、愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口 /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口 /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 /丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性（三十一）手术及操作名称：指手术及非手

56、术操作（包括诊断及治疗性 操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术 和操作名称。和操作名称。若住院期间未做手术，则在手术操作名称栏目中写若住院期间未做手术，则在手术操作名称栏目中写“”，其，其 它空白处可不写。它空白处可不写。 （三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写： 0类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经指经人体自然腔道进行的手术以及经 皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔 镜手术等。镜手术等。 愈合等级愈合等

57、级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时：指出院时切口未达到拆线时 间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确 的状态。的状态。 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时 使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。伯数字。 主要包括：主要包括：1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照）：指患者本次治疗结束后

58、，按照 医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将）：指医疗机构根据诊疗需要，将 患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情开展情 况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3）：）： 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构指医疗机构根据患者

59、诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构 进一步诊疗、康复，用于统计进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患开展情况。如果接收患 者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫乡镇卫 生院名称。生院名称。 4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自）：指患者未按照医嘱要求而自 动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出 院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。院，此种出院并非由医务人员根

60、据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为其他（代码为9）：指除上述）：指除上述5种出院去向之外的其他种出院去向之外的其他 情况。情况。 （三十五）是否有出院（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者天内再住院计划：指患者 本次住院出院后本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院天内是否有诊疗需要的再住院 安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。（如白内障左右眼睛手术）进行二次手术。（如白内障左右眼睛手术） （三十六）颅脑损伤患者昏迷