中风------护理查房(全)

1、江苏省第二中医院江苏省第二中医院 病因病机病因病机 概念概念 临床表现临床表现 诊断诊断 临床检查临床检查 治疗治疗 病因病机病因病机 西医脑梗死的致病因素大致可分为：血管性、 血液成分性和血流动力学性三类。血管性因素 包括：动脉粥样硬化、动脉炎（结缔组织病性、 细菌性、病毒性、螺旋体性、药物性等）、脑 血管畸形、血管痉挛；血液成分性因素有：微 拴子、红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓 塞性血小板减少性紫癜、高凝状态、镰状细胞 性贫血等；血流动力学因素包括：血压不稳、 高血压性动脉硬化等。其中以动脉粥样硬化为 主要因素，因此，预防和控制高脂血症、高血 压、糖尿病等动脉粥样硬化的高危因素就成了

2、预防脑梗死的重中之重。 中医认为本病病因不外乎虚(气虚、阴虚)、风(外风、肝风)、气(气 滞、气逆)、血(血虚、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(风痰、湿痰)、 火(心火、肝火)诸端，单行致病或合而为疾，相互影响，相互作 用，侵犯机体而突然发病。 病变部位主要在脑，但与心、肝、脾、肾诸脏密切相关。主要病 理变化包括以下几个方面的内容： （1）积损正衰，卫外不固，脉络空虚，风邪动越，内风旋转上逆， 气血上涌，阻于脑络而为病; （2）气虚腠理不固，风邪侵袭，入中经络，气血被阻，筋脉失养; （3）或饮食不节，痰湿壅盛，外风引动，痰滞阻络而发病; （4）或忧思恼怒，五志化火，气机失调，心火暴盛，肝郁气滞，

3、 肝阳暴亢，风火相煽，气血菀上，脑脉被阻; （5）气血两亏，气滞血瘀或血虚寒凝，阻滞经络。 总之，本病病机多由忧思恼怒，或恣食肥 甘厚腻，或房劳过度，精血亏耗，导致 阴亏于下，阳亢于上，内风旋动，气血 逆乱，夹痰夹瘀，横窜经脉，上蒙清窍， 阻滞经络，发为人事不知，半身不遂。 概念概念 因发病急骤，症见多端，病情变化迅速， 与风之善行数变特点相似，故名中风、 卒中。 中风为本虚标实之证，在本为阴阳偏胜， 气机逆乱；在标为风火相煽，痰浊壅塞， 瘀血内阻。常见的病因有忧思恼怒，饮 酒无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起 居不慎等。 临床表现临床表现 1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死颈内动脉系统（前循环）

4、脑梗死 1）颈内动脉血栓形成 2）大脑中动脉血栓形成 3）大脑前动脉血栓形成 颈内动脉血栓形成 如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若 侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现 为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。 可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感 觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半 球受累可出现失语。眼动脉受累时，可 有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱 或消失，听诊可闻及血管杂音。 大脑中动脉血栓形成 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲， 可伴有双眼向病侧凝视，优势半球受累 可出现失语，非优势半球病变可有体像 障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。 皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面 部、上

5、肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫， 肢体、面、舌受累均等。 大脑前动脉血栓形成 对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病 变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现 对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可 出现淡漠、欣快等精神症状。 椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死 1）大脑后动脉血栓形成 2）椎动脉血栓形成 大脑后动脉血栓形成 临床症状变异很大。主干闭塞表现为对 侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综 合征，优势半球受累伴有失读。皮质支 闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑 回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障 碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红 核丘脑综合征等。 椎动脉血栓形成 若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，

6、可通 过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小， 供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。 可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕 吐、眼球震颤（前庭神经核受损）医学教育网 |整理；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌 咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调 （绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三 叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）； 同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤）。 基底动脉血栓形成 表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、 复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调 等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、 昏迷，并导致死亡。 诊断 按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血 栓性脑梗死、脑栓塞、腔

7、隙性脑梗死及 分水岭脑梗死等。 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 1诊断标准 (1)常于安静状态下发病。 (2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。 (3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行， 多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、 血液病等。 (4)一般发病后12天内意识清楚或轻度障碍。 (5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的 症状和体征。 (6)应作CT或MRI检查。 (7)腰穿脑脊液一般不应含血。 脑栓塞 1多为急骤发病。 2多无前驱症状。 3一般意识清楚或有短暂意识障碍。 4有颈动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的 症状和体征。 5腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考 虑出血性脑梗死。

8、6栓子的来源可为心源性或非心源性，也可 同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等的栓塞症状。 脑分水岭梗死 1多因体循环低血压及低血容量引起脑 动脉灌注不足所致。 2以脑内相邻的较大动脉供血区之间 (边缘带)局限性缺血为特征。 3出现相应的神经功能障碍，一般无意 识障碍，预后较好。 4影像学检查通常发现相邻脑叶区域灶 性梗死。 腔隙性梗死 1发病多由于高血压动脉硬化引起，呈 急性或亚急性起病。 2多无意识障碍。 3应进行CT或MRI检查，以明确诊断。 4临床表现都不严重，较常见的为纯感 觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调 性轻偏瘫、构音不全一手笨拙综合征或 感觉运动性卒中等。 无症状性梗死 为无任何脑及

9、视网膜症状的血管疾病， 仅为影像学所证实，可视具体情况决定 是否作为临床诊断。(中华神经科学会， 神经外科学会各类脑血管疾病诊断要 点中华神经科杂志，1996：379 临床检查 1.）常规检查：血尿常规、血糖、血脂、 血液流变学检查 2.） CT检查：24小时后梗死区低密度 灶 3.）特殊检查经颅多普勒(TCD)、颈动脉 彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，数 字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造 影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。 4.)脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊 液蛋白浓度轻度增高 治疗 急性脑梗死的治疗原则 综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同 时间针对不同病情、病因采取有针对

10、性的综合 治疗和个体化治疗措施 积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑 微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。 预防和治疗缺血性脑水肿 急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性 措施保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情 加重。 加强护理和防治并发症，消除致病因素， 预防脑梗死再发 积极进行早期规范的康复治疗以降低致 残率。 其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液 体可用羟乙基淀粉(706代血浆)或林格液 加三磷腺苷(ATP)辅酶A及维生素C等避 免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑 损害。 急性期一般治疗 (1) 急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸 道及大小便的护理注意水电解质的平衡如起病 4872

11、h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流 质饮食以保障营养供应。 (2)应当把患者的生活护理、饮食、其他合 并症的处理摆在首要的位置。另外大多数患者 患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药 物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面， 如患者的饮食。由于部分脑梗死患者在急性期， 生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理 的营养能量代谢会很快出现问题，这时即使治 疗用药再好也难以收到好的治疗效果 脑水肿的治疗 (1)甘露醇：临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇 是最常用的有效的脱水剂之一。脑梗死范围大或伴有 出血时，常有病灶周围的脑水肿，近年来发现甘露醇 还有较强的自由基清除作用依病情选用20%的甘露

12、醇 125250ml快速静注，每68小时1次静滴的速度要 快最好是静脉推注要求在1530min内注完 250ml20%的甘露醇，太慢起不到降颅压的作用甘露 醇用量不宜过大，一般控制在1000ml/d以下对于老年 患者或肾功能欠佳的患者，应控制在750ml/d以下并 分46次给药一般应用35天后应减少剂量，使用时 间以710天为宜近年来多数学者认为除用于抢救脑 疝外快速小剂量输入(125ml)可获得与一次大剂量输入 类似的效果应用甘露醇期间要密切监控患者的肾功能 变化注意监控水、电解质变化。 (2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通过高渗脱水而 发生药理作用还可将甘油代谢生成的能量得到 利用进入脑代

13、谢过程，使局部代谢改善通过上 述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿增加 脑血容量和脑耗氧量改善脑代谢。一般为10% 甘果糖(甘油果糖)250500ml缓慢静点甘果 糖(甘油果糖)注射液降颅压高峰出现时间比甘 露醇晚，故在抢救急性颅内高压如脑疝的情况 下，首先还是推荐使用甘露醇但是甘果糖(甘 油果糖)降压持续时间比甘露醇长约2h，并具 有无反跳现象对肾功能损害少和对电解质平衡 干扰少的特点更适用于慢性高颅压、肾功能不 全或需要较长时间脱水的患者 (3)利尿性脱水剂：如呋塞米(速尿)利尿酸钠可 间断肌内或静脉注射。对于脑水肿引起颅内压 增高的利尿药，要求作用迅速、强效，在各类 利尿药中以髓襻利尿药

14、如呋塞米(呋喃苯胺酸) 应用最多常用呋塞米(速尿)2040mg肌注或 缓慢静脉滴注11.5h后视情况可重复给药。 注意水和电解质紊乱和对其他代谢的影响另外 注意速尿能抑制肾脏排泄庆大霉素头孢菌素和 地高辛，当与前两者合用时可增加其肾脏和耳 毒性，在肾功能衰弱时，此相互作用更易发生。 (4)肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素 如氢化可的松可的松等，其分泌和生成 受促皮质素(ACTH)调节具有抗炎作用、 免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米 松抗脑水肿作用最强，特别对血管源性 脑水肿属于长效糖皮质激素，半衰期 300min，半效期3654h常用量10 15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中静点。 (5)人

15、血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是 一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压 中起着重要作用有利于液体保留在血管 腔内。具有增加循环血容量和维持血浆 渗透压的作用每5g人血白蛋白在维持机 体内的胶体渗透压方面约相当于100ml 血浆或200ml全血的功能急性脑血管病 用人血白蛋白治疗提高了人体胶体渗透 压，提高胶体渗透压可以作为治疗脑梗 死和脑出血的中间环节同时又有降低颅 内压的作用。 急性期溶栓治疗 (1)适应证：尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的46h内可以预防大 面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。年龄15s者，或48h内用过肝素且部分 凝血活酶时间延长，低蛋白血症颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤

16、蛛 网膜下隙出血、脑出血。6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪 的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤治疗前血压 明显增高，收缩压24kPa(180mmHg)，或者舒张压 14.66kPa(110mmHg)。其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者；3 周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经期、妊娠期产后 10天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数180/110mmHg)、消化道溃疡活动性肺 结核、出血性疾病手术及外伤史患者禁用。 蛇毒治疗：具有增强纤溶系统活性降低血浆纤维蛋白原浓度、 降低血液黏度、减少血小板聚集作用，能快速溶栓使心脑缺血部 位恢复功能，达到治疗和防止复

17、发的效果。 抗凝治疗 u抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用， 可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎-基底动 脉血栓抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过 程中的某一个或某些凝血因子而发挥抗凝作用。 u常用药有：低分子肝素，皮下注射12次/d。 双香豆素前2天与肝素合用第1天用100 200mg分23次口服以后维持量为2575mg， 1次/d。肠溶阿司匹林5075mg，1次/d。其 他药物尚有华法林(华法令)醋硝香豆素(新抗凝 片)等原则上使用这类药物应使凝血酶原时间 保持在正常值的22.5倍，每疗程不应少于 36个月治疗期间如发生出血时，应即停用 并予维生素K治疗 病程记录 姓名：聂良昭姓名：聂良

18、昭 床号：床号：05 住院号：住院号：63498 性别：男性别：男 年龄：年龄：67岁岁 职业：退休职工职业：退休职工 入院时间：入院时间：2015- 01- 01 08：00 中医诊断：中风中医诊断：中风-中脏腑中脏腑 （痰火闭窍证）（痰火闭窍证） 西医诊断：西医诊断：1.脑出血脑出血 2.脑梗死脑梗死 3.肺部感染肺部感染 4.2型糖尿病型糖尿病 5.继发性癫痫继发性癫痫 资料收集 望：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。昏迷状，平 车推入病房；面色萎黄，舌红 、苔黄腻 闻：喉中痰声漉漉。 问：2014-12-20 患者突发右侧肢体乏力，活动障碍，后症状加 重，今出现神志不清，呼之不

19、应，小便失禁，送至我院急诊处理 后症状未见明显好转，遂收治我科。 切：脉弦滑 相应处理：遵医嘱给予ICU特级护理，予气管插管接有创呼吸机 辅助呼吸。 西医-予脱水降颅压、脑保护、护胃、预防应激性溃疡、改善微 循环、抗感染、化痰、营养支持、维持水电解质平衡等对症处理。 中医-予清热熄风、豁痰醒神，方选羚羊角汤加减。 病人概况 聂良昭，男，67岁，于2015-01-01由平车推入院。测T37.6 ， P88次/分 ，R29次/分，BP175/85mmg。患者因“突发神志 不清10余天”入院。神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵 敏。四肢肌力检查不配合，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张 力正常，右

20、侧巴氏征（+），颈强直伴抵抗。既往否认“高血压、 冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物食物 过敏史。入院后予完善相关检查，阳性检查： 血常规+CRP：血小板计数180*109/L，CRP：23mg/L 尿常规：葡萄糖4，隐血+ 凝血四项：凝血酶原时间11，活化部分凝血酶时间30.2秒， D-2聚体2.282mg/L CT示：（2014-12-22）左侧颞枕叶脑出血；双侧额叶脑梗塞可 能；大脑镰密度增高 治疗 药物功效 甘露醇、甘油乳果糖脱水降颅压 依达拉奉、奥拉西坦改善脑梗所致神经症状及 功能障碍 泮托拉唑预防应激性溃疡 前列地尔改善微循环 凯伦、来立信抗感染 盐酸氨溴索化痰

21、氨基酸、谷氨酰胺营养支持 氯化钾维持电解质平衡 护理诊断、措施、评价 痰阻气道：与痰液增多，粘稠，无法痰阻气道：与痰液增多，粘稠，无法 自主咳出有关自主咳出有关 1：密切观察生命体征，指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉 氧下降，听诊痰鸣音等情况及时清除口鼻分泌物 2：定时翻身，予机械辅助排痰，促进痰液的排出 3：保持病室温湿度适宜，防止气道干燥 4：遵医嘱予雾化吸入 5：遵医嘱使用化痰药 患者痰液被有效清除 护理诊断、措施、评价 有肺部感染的危险有肺部感染的危险-与不能自主排痰有与不能自主排痰有 关关 1保持病室温湿度适宜，空气清新。 2加强翻拍背，每两小时一次，每日口腔护理2次。 3.有效氧气吸

22、入，调节氧流量为2L/min. 4.口腔覆盖湿纱布防止口腔干燥破裂。 5.遵医嘱予看感染药及盐酸氨溴索抗炎祛痰治疗。 6.给予间断吸痰，观察痰的性质和量。 患者没有发生严重肺部感染 护理诊断、措施、评价 有皮肤完整性受损的危险：与患者长期 卧床，全身水肿有关 持床单元干燥整洁，予平卧气垫床 予定时翻身，翻身时防止托拉拽 保患者水肿严重， 可用软枕抬高 加强营养，增强抵抗力 护理评价：患者在我科住院期间未发生 皮肤破损 护理诊断、措施、评价 有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过 多，无法自主咳出有关多，无法自主咳出有关 1：观察病人的血压，脉搏，呼吸，心率，意识情

23、况 等方面的变化 2：及时吸痰，保持呼吸道通畅 3：抬高床头1530，平卧时头偏向一侧 4：一旦发生窒息，立即配合医生抢救 患者未发生窒息 护理诊断、措施、评价 体温过高：与细菌浸入肺部感染有关体温过高：与细菌浸入肺部感染有关 严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时 通知医生；通知医生； 加强抗感染，配合物理降温；加强抗感染，配合物理降温； 严格无菌操作，做好各导管的护理；严格无菌操作，做好各导管的护理； 出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥； 做好口腔护理、会阴护理等各项基础护理；做好

24、口腔护理、会阴护理等各项基础护理； 嘱家属多注入水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合嘱家属多注入水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合 理理 补液；补液； 调节病室内调节病室内 合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。 复测体温复测体温37.5度度,未再出现高热。未再出现高热。 护理诊断、措施、评价 排尿异常排尿异常-与小便失禁有关与小便失禁有关 1遵医嘱留置导尿，.保持引流通畅。避免导管受压、扭 曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用 0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋， 记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿 袋均

25、不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3.给病人多鼻饲入水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉 淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充 盈、排空、促进膀胱功能的恢复。5.病人离床活动或作检 查时将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。 患者仍用留置尿管，没有发生感染的情况 护理诊断、措施、评价 知识缺乏知识缺乏-缺乏有关引起和预防疾病的知缺乏有关引起和预防疾病的知 识识 1为患者及家属提供疾病相关信息资料，发放健康 宣教单。 2给患者家属讲解疾病的诱因及防治措施。 3为患者及家属讲解用药目的及注意事项，使其积 极配合治疗、护理。

26、 患者家属能复诉主要用药，了解疾病相关知识。患者 虽然失语但能积极配合治疗护理。 护理诊断、措施、评价 躯体移动障碍躯体移动障碍-与风痰流畅经络，血脉与风痰流畅经络，血脉 痹阻，气血不通有关痹阻，气血不通有关 1按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床；防止坠床； 2.尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； 3.定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助 肢体被动活动促进患肢血运；肢体被动活动促进患肢血运； 4.注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度

27、；注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； 做好生活护理，如口腔护理做好生活护理，如口腔护理BID、会阴擦洗、会阴擦洗BID等。等。 患者肌张力无明显改善，患者肌张力无明显改善， 家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活 护理护理 护理诊断、措施、评价 语言的沟通障碍语言的沟通障碍 与语言中枢的功能受与语言中枢的功能受 损有关损有关 1 1.帮助患者学习非语言沟通技巧想医护人员或家属表 达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等。 提供简单有效的双向沟通方式，如点头或摇头表示 “是”“否” 2.教患者进行语言训练，从简单的发音开始循序渐进， 鼓励患者不

28、应过急，树立战胜疾病的信心 患者语言功能恢复不明显 护理诊断、措施、评价 有废用综合症的危险有废用综合症的危险 -与意识障碍与意识障碍 偏偏 瘫瘫 长期卧床有关长期卧床有关 1给予患者肢体功能位摆放。 2协助做好针灸理疗 3.给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 4.日常护理中，用提醒示范的方法让患者注意患侧， 常用物品放在患侧，与病人交谈站在患侧，以增加患 者对患侧的关心和注意。 5.每天经常给患侧按摩，增加患侧肢体的感觉输入 患者仍有右侧偏瘫，能配合肢体功能恢复锻炼 护理诊断、措施、评价 营养失调：低于机体需要量与摄入不足营养失调：低于机体需要量与摄入不足 鼻饲流质饮食有关鼻饲流质饮食有关 1 1妥善固定留置胃管，保证其有效进食。妥善固定留置胃管，保证其有效进