急性腹膜炎并发感染性休克

1、急性腹膜炎并发感染性休克 病史介绍 患者陈江洪，男，23岁， 因反复腹痛6年余， 再发23天，加重2小时于10月29日23:20入院。 患者既往有先天性胆道畸形手术及腹腔镜下阑尾切除术史， 术后经常出现腹部胀痛不适，入院前23天症状再次发作， 在中医院诊断肠梗阻，保守治疗后于近日出院。10.29日 21:00在无明显诱因下突然出现腹部刀割样疼痛，伴恶心 呕吐，呕吐为胃内容物，未见明显缓解,由120送入我院。 体格检查： T37.0,P180次/分,R27次/分,BP100/60 mmHg。 神志清楚，急性痛苦面容，营养状况差、消瘦明显， 查体合作，对答切题。腹壁紧张，全腹压痛（+）， 反跳痛阳

2、性，肠鸣音减弱。 辅助检查 腹部立位片提示：膈下游离气体 急查血常规检查示wbc10.721O9/L， 中性粒细胞百分比：77.1， 血钾3.4mmol/L, 血钠133mmol/L, 血钙2.01mmol/L 问题与讨论 你从这个病史中发现哪些阳性体征？ 提示可能考虑哪些疾病？ 全腹疼痛全腹疼痛 腹膜刺激征腹膜刺激征 膈下游离气体膈下游离气体 血常规异常血常规异常 肠梗阻、肠穿孔肠梗阻、肠穿孔 急性腹膜炎急性腹膜炎 急性腹膜炎（acute peritonitis）是常见的外科急腹症， 其病理基础是腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺 激或损害发生急性炎性反应，多由细菌感染，化学刺激 或物理损

3、伤所引起。 临床表现 症状症状 腹痛腹痛 恶心呕吐恶心呕吐 体温脉搏变化体温脉搏变化 全身中毒表现全身中毒表现 体征体征 急性面容，拒按急性面容，拒按 腹胀明显腹胀明显 腹式呼吸减慢或消失腹式呼吸减慢或消失 腹膜刺激征腹膜刺激征（标志性）（标志性） 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 直肠前窝饱满或触痛直肠前窝饱满或触痛 正常的肠鸣音正常的肠鸣音4-54-5次次/ /分，大分，大 于于1010次，常见于急性胃肠炎，次，常见于急性胃肠炎， 胃肠大出血，机械性肠梗阻。胃肠大出血，机械性肠梗阻。 数分中听到一次，是肠鸣音数分中听到一次，是肠鸣音 减弱，常见于老年性便秘、减弱，常见于老年性便秘、 腹膜炎

4、、胃肠功能低下。肠腹膜炎、胃肠功能低下。肠 鸣音消失（鸣音消失（3-53-5分没听到肠鸣分没听到肠鸣 音），常见于急性腹膜炎及音），常见于急性腹膜炎及 麻痹性肠梗阻。麻痹性肠梗阻。 腹痛的鉴别： 外科腹痛多在腹痛过程中出现发热，即先腹痛后发热，其 热势逐渐加重，疼痛剧烈，痛处固定，压痛明显，伴有腹 肌紧张和反跳痛，血象常明显升高。 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，痛无 定处，腹部柔软，血象多无明显升高。 辅助检查 血常规 腹部X线检查 腹腔穿刺或腹腔灌洗 B超检查 CT检查 膈下游离气体的膈下游离气体的X X表现表现 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 无原发病灶

5、无原发病灶 有原发病灶有原发病灶 腹膜三联征不明显腹膜三联征不明显 腹膜三联征显著腹膜三联征显著 单一细菌感染单一细菌感染 混合性感染混合性感染 经由血液循环，经由血液循环， 淋巴途径，女淋巴途径，女 性生殖系统等性生殖系统等 腹腔内脏器穿孔，腹腔内脏器穿孔， 脏器破裂，炎症脏器破裂，炎症 和手术污染和手术污染 入院后处理：入院后处理： 入院后医嘱给予完善术前相关检查及术前准备，暂 时保守治疗，观察6-8h,禁食，胃肠减压，解痉补液 等对症治疗。 病情进展： 患者腹痛较剧，无明显缓解bp100/63mmHg,神志清楚，医 嘱给予盐酸哌替啶肌肉注射。 10月30日 2:10 保守治疗措施： 半卧

6、位 禁食、胃肠减压 纠正水电解质紊乱 应用抗生素 营养支持 镇静、止痛、吸氧 使腹腔渗出积聚于使腹腔渗出积聚于 盆腔，减轻中毒症盆腔，减轻中毒症 状，利于引流状，利于引流 减少胃肠液积聚，减少胃肠液积聚， 减轻腹胀，改善减轻腹胀，改善 胃肠道血供胃肠道血供 患者腹腔内原发病灶严重 弥漫性腹膜炎重而无局限趋势 病人一般情况差，中毒症状明显，并出现休克 经保守治疗数小时后，腹膜炎症与体征均不见缓解， 或反而加重 小肠穿孔、脏器破裂需要手术解决的。 什么情况下选择手术治疗？ 神志淡漠，皮肤湿冷，脉速，尿少，Bp88/60mmHg,医嘱给予扩容支持 治疗。急查 WBC3.421O9/L,中性粒细胞百分

7、比：86.7，准备手术 患者呼吸急促，四肢紫绀，冰冷，血氧饱和度85，bp75/59mmHg,心 率133次/分。 医嘱立即给予面罩吸氧，扩容，纠酸，升压等应用血管活性药物，经 积极抗休克治疗后，患者血压上升至100/69mmHg,血氧饱和度98。 10月30日 6:00： 10月30日 7:00： 各种病原微生物及其代谢产物(内 毒素、外毒素)，导致的机体免疫 抑制、失调，微循环障碍及细胞、 器官代谢、功能损害的综合征 感染性休克的定义感染性休克的定义 细菌、细菌、 病毒和病毒和 真菌真菌 革兰氏革兰氏 阴性杆阴性杆 菌菌 全身炎症全身炎症 反应综合反应综合 征征 病原病原常见常见SIRS

8、感染性休克感染性休克 休克的分期休克的分期 1 神志清伴有痛苦的表神志清伴有痛苦的表 情情, ,精神紧张精神紧张. .皮肤发皮肤发 凉，可有呼吸增快和凉，可有呼吸增快和 换气过度换气过度, ,收缩压正收缩压正 常或稍高，脉差减少，常或稍高，脉差减少， 尿正常尿正常 2 神志神志淡漠淡漠, ,手和足发手和足发 冷冷, ,潮湿潮湿, ,皮肤常发绀皮肤常发绀 和苍白和苍白. .毛细血管充毛细血管充 盈时间延长盈时间延长, , 只有股只有股 或颈动脉可扪及搏动或颈动脉可扪及搏动, , 少尿少尿 3 意识模糊意识模糊, ,显著苍白，显著苍白， 肢端青紫，速而细弱，肢端青紫，速而细弱， 血压不能测得血压不

9、能测得, ,少尿少尿 或无尿，表浅静脉塌或无尿，表浅静脉塌 陷陷 休克的监测休克的监测 一般监测一般监测 神志神志 皮肤色泽和温度皮肤色泽和温度 脉搏脉搏 呼吸呼吸 体温体温 尿量和尿比重尿量和尿比重 休克休克 指数指数 30次次 40 或或 30ml/h 特殊监测： 1.中心静脉压：5-12cmH2O 15cmH2O，心功能不全，肺循环阻力增高 20cmH2O，充血性心衰 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补钾 高 低 心功能不全或 强心药物 血容量过多 高 正常 容量血管过多收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或 补液试验 血容量

10、不足 2.肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺V，左心房，左 心室压力 3.心排出量（CO）和心脏指数（CI) 感染性休克的处理原则 1.补充血容量 2.控制感染 3.纠正酸碱失衡 4.心血管药物应用 5.皮质激素应用 6.营养支持 血管活性药物使用注意事项 从低浓度慢速开始，每从低浓度慢速开始，每5 5分钟监测一次血压，待血压稳定分钟监测一次血压，待血压稳定 后改为后改为15-3015-30分钟监测一次，并按照药量浓度严格掌握输分钟监测一次，并按照药量浓度严格掌握输 液速度。液速度。 严格防止液体外渗，以免局部组织坏死。严格防止液体外渗，以免局部组织坏死。 当血管活性药物即将输完时，应配制好药物备用，以免药当血管活性药物即将输完时，应配制好药物备用，以免药 物输入过程的中断而引起血压的波动。物输入过程的中断而引起血压的波动。 撤除血管活性药物应逐渐减量，直至完全撤除。撤除血管活性药物应逐渐减量，直至完全撤除。 一补充血容量： 护理护理 建立静脉通路建立静脉通路 合理补液？合理补液？ 先晶