临床麻醉常规监测

1、一八一麻醉科一八一麻醉科 伍江明伍江明 参考资料：临床麻醉监测指南（2009） 临床麻醉监测快捷指南(2012) 监测基本要求监测基本要求 麻醉科医师必须在麻醉全程始终在岗。麻醉科医师必须在麻醉全程始终在岗。 基本监测基本监测 氧合、通气和循环应该得到连续监测评估。氧合、通气和循环应该得到连续监测评估。 氧合氧合 观察患者皮肤和粘膜色泽、脉搏血氧饱和度。观察患者皮肤和粘膜色泽、脉搏血氧饱和度。 通气通气 肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动。肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动。 循环循环 持续心电图显示、连续无创血压和心率持续心电图显示、连续无创血压和心率, ,其监测间隔其监测间隔

2、的时间原则上不能超过的时间原则上不能超过5min5min、同时注意脉搏触诊、脉搏波、同时注意脉搏触诊、脉搏波 波动、心音听诊。波动、心音听诊。 扩展监测扩展监测可根据情况选择监测可根据情况选择监测: :尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼 气末二氧化碳分压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化气末二氧化碳分压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化 、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心输出量。、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心输出量。 l附注：（附注：（1）监测基本要求和基本监测是完成每）监测基本要求和基本监测是完成每 个麻醉必须做到的；（个麻醉必须做到的；（2）本

3、标准暂不适用分娩）本标准暂不适用分娩 镇痛和疼痛治疗；（镇痛和疼痛治疗；（3）在转运、搬动过程中或）在转运、搬动过程中或 急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许 有短时间的中断。有短时间的中断。麻醉患者从手术（监测）床搬麻醉患者从手术（监测）床搬 到转运床时，麻醉科医师的首要职责是保护患者到转运床时，麻醉科医师的首要职责是保护患者 的头颈部和维护气道通畅的头颈部和维护气道通畅；（；（4）某些临床麻醉）某些临床麻醉 过程中，麻醉科医师可以进行补充监测或采用其过程中，麻醉科医师可以进行补充监测或采用其 他可靠的监测手段来替代基本监测，例如体外循他可靠的

4、监测手段来替代基本监测，例如体外循 环期间采用血气分析替代常规通气、氧合监测；环期间采用血气分析替代常规通气、氧合监测； （5）任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医）任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医 师的临床观察和判断师的临床观察和判断。 麻醉期间生命体征监测基本要求 l1、在麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉、监、在麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉、监 测麻醉、静脉局部麻醉以及体外循环期间，要求具有测麻醉、静脉局部麻醉以及体外循环期间，要求具有 执业资格的麻醉科人员在岗。执业资格的麻醉科人员在岗。 l 2、麻醉科医师交接班过程应有足够的时间、麻醉科医师交接班过程应有足够的时间,

5、接班麻接班麻 醉科医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情，必醉科医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情，必 要时应将相关情况记录在案。要时应将相关情况记录在案。 l 3、特殊情况（例如另外的患者需要紧急抢救或更换、特殊情况（例如另外的患者需要紧急抢救或更换 氧气气源等）麻醉科医师可以暂时委托具有相应资质氧气气源等）麻醉科医师可以暂时委托具有相应资质 的医师监护患者；必要时麻醉科医师可以要求手术医的医师监护患者；必要时麻醉科医师可以要求手术医 师暂停手术操作。师暂停手术操作。 麻醉期间生命体征监测基本要求 l4、在一些存在明显对麻醉科医师有害因素的条件下（、在一些存在明显对麻醉科医师有害因素的条

6、件下（ 如放射线），麻醉科医师可以间断地在安全的可视距如放射线），麻醉科医师可以间断地在安全的可视距 离内监测患者。离内监测患者。 l 5、麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监、麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监 测设备处于正常工作状态（包括报警功能），必须了测设备处于正常工作状态（包括报警功能），必须了 解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测 参数参数,综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到 更进一步的监测设备。更进一步的监测设备。 l 麻醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时

7、麻醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时 ，应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新，应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新 麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。手术室内必麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。手术室内必 须配有呼吸囊以备不时之需。须配有呼吸囊以备不时之需。 手术麻醉期间患者具体监测的要求 l1）一般手术麻醉患者：需常规监测）一般手术麻醉患者：需常规监测ECG、HR、BP 与与Sp02； l2）气管插管全身麻醉）气管插管全身麻醉(包括喉罩置管通气包括喉罩置管通气)患者：需常患者：需常 规监测规监测ECG、HR、SBPDBP、MAP、SpOz、 PErC02和尿量监测，

8、加用麻醉深度监测能更好地实施和尿量监测，加用麻醉深度监测能更好地实施 精确麻醉；精确麻醉； l3）特殊手术麻醉患者：在气管插管全身麻醉常规监）特殊手术麻醉患者：在气管插管全身麻醉常规监 测的基础上，增加有创的桡动脉或足背动脉内测定测的基础上，增加有创的桡动脉或足背动脉内测定ABP 、CVP、体温和失血量监测；必要时宜血气分析。、体温和失血量监测；必要时宜血气分析。 监测仪器安全性检测 l）各种监测仪使用前常规检查仪器运行情）各种监测仪使用前常规检查仪器运行情 况，仪器应通过自检，显示状态正常，方可使况，仪器应通过自检，显示状态正常，方可使 用到手术患者；用到手术患者； l2）麻醉呼吸机使用前，

9、应常规检查麻醉机）麻醉呼吸机使用前，应常规检查麻醉机 活瓣，环路密闭状态和氧浓度活瓣，环路密闭状态和氧浓度(Fi)，气道压力，气道压力 和气体流量报警等应在正常状态，吸入麻醉药和气体流量报警等应在正常状态，吸入麻醉药 挥发罐能正常调节；麻醉机使用结束后应常规挥发罐能正常调节；麻醉机使用结束后应常规 保养；保养； l3）同类监测仪和麻醉机应有替代品备用。）同类监测仪和麻醉机应有替代品备用。 氧合状态监测 目的：保证患者组织器官氧供正常。目的：保证患者组织器官氧供正常。 内容：（内容：（1）吸入氧气浓度）吸入氧气浓度 l （2）脉搏血氧饱和度）脉搏血氧饱和度 l 麻醉期间，麻醉科医师必须认真观察患

10、者皮肤、指甲或粘膜颜色麻醉期间，麻醉科医师必须认真观察患者皮肤、指甲或粘膜颜色 以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态，必须持续监测脉搏血氧饱以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态，必须持续监测脉搏血氧饱 和度（和度（SpO2）；使用）；使用SpO2监测仪时，监测仪时，应开启脉搏音和低限报警功能应开启脉搏音和低限报警功能 。 l 血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关，血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关，SpO2通常能及时、通常能及时、 可靠地反映机体的氧合状态。可靠地反映机体的氧合状态。成人成人SpO2正常值为正常值为95%，SpO2 90%- 94%为失饱和状态，为失饱和状态，90%为低氧血症

11、。为低氧血症。吸入氧浓度过低、呼吸道梗阻吸入氧浓度过低、呼吸道梗阻 、通气不足、肺内分流量增加、循环功能障碍等均可导致低氧血症。、通气不足、肺内分流量增加、循环功能障碍等均可导致低氧血症。 l 如果没有合适的部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头，建议选用如果没有合适的部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头，建议选用 膜贴式脉搏血氧饱和度传感器；如也没有膜贴式脉搏血氧饱和度传感膜贴式脉搏血氧饱和度传感器；如也没有膜贴式脉搏血氧饱和度传感 器，必须加强临床观察，并间断进行动脉血气体分析。器，必须加强临床观察，并间断进行动脉血气体分析。 SaO2与与PaO2相应对照表相应对照表 lSaO2(%) 50 60

12、70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 lPaO2(mmHg) 27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159 PaOPaO2 260mmHg SaO70mmHg70mmHg SaOSaO2 2以达以达94%94%以上以上 PaOPaO2 2100mmHg SaO100mmHg SaO2 2并不随并不随PaOPaO2 2的升高而上升的升高而上升 通气监测 l1）所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率）所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率 ，全麻患者自主呼吸患者还需观察呼吸囊运动、，全麻患者自主呼吸患者还需观察呼吸囊运动、

13、 听诊呼吸音，评估气道是否通畅，通气是否正常听诊呼吸音，评估气道是否通畅，通气是否正常 ； l2）机械通气时，必须连续监测气道压、潮气量）机械通气时，必须连续监测气道压、潮气量 、呼吸频率，设置气道报警上下限，推荐监测呼、呼吸频率，设置气道报警上下限，推荐监测呼 吸末二氧化碳分压和吸入气体浓度。吸末二氧化碳分压和吸入气体浓度。 l3）建议采用声光联合报警。正压通气时，）建议采用声光联合报警。正压通气时，气道气道 压不宜低于压不宜低于 10cmH2O（防止通气不足或通气管（防止通气不足或通气管 路漏气）；不能高于路漏气）；不能高于 35cmH2O(防止压力性肺损防止压力性肺损 伤伤)。 循环监测

14、 l1）所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室）所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室 时均应连续监测心电图，观察心率、心律和心肌是否时均应连续监测心电图，观察心率、心律和心肌是否 缺血；缺血； l2）所有麻醉患者，可触诊脉搏、听诊心脏、通过监测）所有麻醉患者，可触诊脉搏、听诊心脏、通过监测 脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量；脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量； l3）所有麻醉患者必须进行无创血压监测，）所有麻醉患者必须进行无创血压监测，测量间隔时测量间隔时 间不超过间不超过 5min。低血压（通常收缩压。低血压（通常收缩压180mmHg）反映麻醉过浅、容量超

15、）反映麻醉过浅、容量超 负荷或高血压病、药物的作用效果、止血带综合征等负荷或高血压病、药物的作用效果、止血带综合征等 。 扩展监测 l目的：长时间、复杂大手术及高龄和高目的：长时间、复杂大手术及高龄和高 危患者手术时应该使用扩展监测，以保危患者手术时应该使用扩展监测，以保 证手术患者围术期的各器官功能正常和证手术患者围术期的各器官功能正常和 内环境稳定。内环境稳定。 体温监测 l1）在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变）在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变 的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术

16、、体外 循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行 体温监测；体温监测； l2）新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿）新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿 手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施；手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施； l3）对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测；）对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测； l4）全麻术中温度测定：最常监测食道和鼻咽温度；）全麻术中温度测定：最常监测食道和鼻咽温度； l 5）皮肤是最常用的监测外周温度位

17、点，休克患者中心体温与外）皮肤是最常用的监测外周温度位点，休克患者中心体温与外 周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。 l6）中心体温的正常范围是中心体温的正常范围是 36.8-37.2，除非需要，手术期，除非需要，手术期 间的中心温度不应低于间的中心温度不应低于 36。 尿量监测 l1）可以一定程度上反映肾脏及内脏器官 灌注（与有效血容量和微循环有关）情 况； l2）长时间、复杂手术、失血量较多手术 、高危和高龄患者手术须行尿量监测， 所有全麻和椎管内麻醉患者需测尿量； l3）术中尿量应维持在 1.0 mL.kg-1.h-1以 上，必要时测定

18、尿比重。 呼末二氧化碳分压 1）全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分）全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分 压压(PETC02)，并确保报警功能处于功能正，并确保报警功能处于功能正 常状态；常状态； 2）PETC02的正常值为的正常值为 35mmHg-45mmHg ，PETC02监测和呼吸监测和呼吸 C02波型可用来评波型可用来评 价整个气道及呼吸回路的通畅情况、通气价整个气道及呼吸回路的通畅情况、通气 功能、重复吸入情况及循环功能；功能、重复吸入情况及循环功能； 3）必要时测定动脉血二氧化碳分压，帮助）必要时测定动脉血二氧化碳分压，帮助 判定通气功能。判定通气功能。 l常见图形分析常见图形分析

19、有创动脉压监测 桡动脉或足背动脉内测定桡动脉或足背动脉内测定ABP，能实时了，能实时了 解动脉解动脉BP变化，有助于了解心肌收缩力和变化，有助于了解心肌收缩力和 外周血管阻力，特殊患者应在麻醉前行有外周血管阻力，特殊患者应在麻醉前行有 刨动脉压穿刺监测；刨动脉压穿刺监测； 中心静脉压监测 l1）临床监测中心静脉压（）临床监测中心静脉压（CVP）用间接评估循环血容）用间接评估循环血容 量及右心功能；量及右心功能； l2）对于危重患者、各类心血管手术及心功能受损的患）对于危重患者、各类心血管手术及心功能受损的患 者、嗜铬细胞瘤手术等血流动力学变化显著或失血量者、嗜铬细胞瘤手术等血流动力学变化显著或

20、失血量 较大需大量快速输血输液的患者较大需大量快速输血输液的患者,须行须行 CVP 监测；监测； l3)CVP 正常范围为正常范围为 4-12cmH2O(3-9mmHg),小于小于 4cmH2O(3mmHg)表示循环血容量不足表示循环血容量不足,大于大于 15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超负提示右心功能不全或容量超负 荷、胸腹腔内压力增加或特殊体位所致的压迫；荷、胸腹腔内压力增加或特殊体位所致的压迫； l4)测定测定 CVP 应注意及时完成零点校正，应注意及时完成零点校正，CVP 的动态变的动态变 化比单次测定值重要化比单次测定值重要，必要时进行容量负荷试验。，必要时

21、进行容量负荷试验。 股静脉股静脉 颈外静脉颈外静脉 颈内静颈内静 脉脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺 CVP 动脉压动脉压BP原因原因处理处理 低低正常正常心功能良好，血容量轻度不足心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量适当补充血容量 低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量 高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量 强心，供氧，利尿，适当控制强心，供氧，利尿，适当控制 补液或慎选血管扩张药补液或慎选血管扩张药 高高正常正常容量血管过度收缩，肺循环阻力容量血管过度收缩，肺循环阻力 控制补液，用血管扩张药扩张控制补液，用血管扩张药

22、扩张 容量血管和肺血管容量血管和肺血管 正常正常低低心脏排血功能心脏排血功能，或血容量不足，或血容量不足 补液试验：血容量不足时适当补液试验：血容量不足时适当 补液；或强心，补液；或强心， 失血量的测定 l)通过脉搏、通过脉搏、SBP、脉压、脉压、CVP、尿量、末梢、尿量、末梢 循环、休克指数等来综合评估失血及补液对循循环、休克指数等来综合评估失血及补液对循 环的影响；环的影响； l2)选择其中一种方法如：引流量选择其中一种方法如：引流量+敷料重量测敷料重量测 定、血红蛋白水平或红细胞压积水平变化评估定、血红蛋白水平或红细胞压积水平变化评估 失血量。失血量。 神经肌肉传导功能监测 l）神经外科或显微外科等要求绝对无体动的）神经外科或显微外科等要求绝对无体动的 精细手术应监测之；精细手术应监测之