断指再植的护理查房

1、手足外科护理查房手足外科护理查房 断指再植断指再植 2014-09-05 吴桂英吴桂英 病史汇报病史汇报 患者：41床，林应树 性别：女性 年龄：48岁 职业：工人 住院号： 患者8月21日工作时左手被机器绞伤，出现左手疼痛出血， 活动不利。予简单包扎后送当地医院就诊，门诊拍片示： 左拇指远节近端以远缺损，左环指末节指骨骨折可能，为 求进一步治疗，转来我院，以“左手绞榨伤：左拇指离断、 左环指指端软组织缺损、左小指远节大部分缺损”收住入 院。 体格检查 T:36.3 P:70次/分 R:18 次/分 BP: 111/85mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮肤粘膜 无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，

2、颈静脉充 盈（-），甲状腺不大，两肺呼吸音清，未及干湿 性罗音，HR70bpm,律齐，未及杂音，腹软，肝脾 肋下未及，肠鸣音3-5次/分，双下肢无水肿，生 理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：左拇指指关节以近离断，创面活动性 出血，离断指体干瘪无血运，左环指指端皮肤大 部分游离，仅少量与近端相连，游离皮肤血运差， 小指远节大部分缺失，创缘不齐，创面活动性出 血。 实验室及其他辅助检查：x片示：左拇指近节远端 以远缺损，左小指远节近端以远缺损，左环指末 节指骨骨折可能。 初步诊断：左手绞榨伤：左拇指离断、左环指指 端软组织缺损、左小指远节大部分缺损。 诊疗计划：急诊手术治疗。 患者即刻在臂丛

3、神经阻滞麻醉下行左手清创：拇 指再植、环指缝合、小指残端修整术。术毕返回 病房，予无菌敷料包扎。 术后予抗炎、抗破伤风、活血等治疗，予左手红 外线治疗，卧床休息。 查房目标 了解断指再植的相关知识。 掌握断指再植的术前、术后护理以及功能 锻炼 定义 断指再植手术是指断指再植手术是指: 在光学显微镜下把完全或在光学显微镜下把完全或 不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、 肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的 综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精 细手术。细手术。 分类

4、 1、根据肢体离断程度分： 完全性离断伤完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连， 清创时须切除者清创时须切除者 不完全离断伤不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管，主要血管 断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于1/8）（断肢）（断肢 周径小于周径小于1/4 ） 2、根据肢体离断损伤性质分： 整齐离断伤整齐离断伤 不整齐离断伤不整齐离断伤 3、按致伤的原因分： 切割伤，撕脱伤，压砸伤等切割伤，撕脱伤，压砸伤等 现场急救（四个

5、方面） 止血止血 包扎包扎 保存断指（肢）保存断指（肢） 迅速转运迅速转运 院前断指（肢）的保存 用无菌敷料或清洁敷料包扎用无菌敷料或清洁敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接与冰块接触（以免冻伤）切忌：直接与冰块接触（以免冻伤） 任何液体浸泡任何液体浸泡 手术距外伤时间，以热缺血手术距外伤时间，以热缺血6-86-8小时为限小时为限 早期有效的对断指进行处理，尽早手术，早期有效的对断指进行处理，尽早手术， 可提高再植成活率可提高再植成活率 院内断指（肢）的保存 如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗， 再冷藏保存再冷藏保存 病

6、人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命 的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的 肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生 理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好， 置入置入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行 再植手术再植手术 术前护理问题 疼痛 焦虑 自理能力下降 知识缺乏 疼痛与外伤有关 1.予患者心理安慰并多转移注意力 2.尽早手术治疗

7、 焦虑与担心手术预后有关 1.向患者介绍治疗要点，使患者对疾病 有所认识 2.介绍同种疾病的成功病例，增强患者的信心。 活动能力降低与外伤有关 1.加强基础护理，帮助病人更衣。 2.教会病人使用床头铃。 知识缺乏缺乏疾病相关知识 1.向病人介绍疾病 2.介绍断指再植的相关知识 3.指导病人做好术前各项准备及术后注意事项 术 后 护 理 环 境 病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交 叉感染。叉感染。 室温控制在室温控制在2426度之间，如温度过低使血管痉挛度之间，如温度过低使血管痉挛 阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。阻碍血液循环，过高则加

8、速组织耗氧代谢。 湿度控制在湿度控制在6070%。 为了保持局部温度可用为了保持局部温度可用60100W烤灯照射，灯距烤灯照射，灯距 为为3050cm，告知病人及家属不可自行调整距离，告知病人及家属不可自行调整距离 以免引起灼伤。以免引起灼伤。 体 位 术后需绝对卧床术后需绝对卧床710710天，因体位改变可导天，因体位改变可导 致体内血压的改变，而吻合的血管对血压致体内血压的改变，而吻合的血管对血压 瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛 患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静 脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保脉回流，减轻肢体肿胀，

9、局部应制动，保 持功能位。持功能位。 断指血运观察 术后术后3天内，是吻合血管出现循环危象的高发期，天内，是吻合血管出现循环危象的高发期， 因此应每因此应每1-2小时观察一次小时观察一次 h皮肤颜色：皮肤颜色：红润红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）苍白：动脉危象（痉挛、栓塞） 红润红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）紫红：静脉危象（静脉受阻） h皮肤温度：皮肤温度：与健侧对比，与健侧对比， 1 12 2度度 h指腹张力指腹张力 h毛细血管充盈试验毛细血管充盈试验 h指端小切口放血试验指端小切口放血试验 动脉危象动脉危象：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现

10、象， 指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低45。C， 指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后13天出现上述现天出现上述现 象时首先应怀疑动脉痉挛象时首先应怀疑动脉痉挛 ，并立即肌注罂粟碱，并立即肌注罂粟碱3060MG， 注意保温及镇痛对症处理，经观察注意保温及镇痛对症处理，经观察1030分钟，若系动分钟，若系动 脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血 液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无 改变

11、，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变 为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧 方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指 腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉 通畅，颜色及出血静脉反流所致。通畅，颜色及出血静脉反流所致。 静脉危象静脉危象的表现：从颜色观指体发紫，毛细血的表现：从颜色观指体发紫，毛细血 管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增管回充盈反

12、应由迅速变为消失，指腹张力明显增 高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色 血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血 管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指 腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉 回流障碍。如果经指端切开后继之于切开处渗出回流障碍。如果经指端切开后继之于切开处渗出 血浆样物，仍无毛细血管反应指温不升指体仍显血浆样物，仍无毛细血管反应指温不升指体仍显 暗紫色张力稍高，这一现象说明静脉危象后继发暗紫色张

13、力稍高，这一现象说明静脉危象后继发 发生动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。发生动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。 抗凝药物的应用 一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝 集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量， 减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静 脉输入脉输入5001000ml，持续给药，持续给药46天，使用肝天，使用肝 素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟812滴滴 的速度将凝血时间延长到正常人的的速度将凝血时

14、间延长到正常人的2倍左右。然倍左右。然 后维持在此标准持续给药后维持在此标准持续给药35天后停药。使用肝天后停药。使用肝 素素10分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出 现出血倾向，持续使用现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。天后，可发生出血现象。 如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使 体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数， 一般每分钟不可超过一般每分钟不可超过815滴，或遵医嘱。还要滴，或遵医嘱。还要 随时询问患者有无不适。随时询问患者有无不适。 止

15、痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后34 天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用 药可抑制呼吸和引起便秘。药可抑制呼吸和引起便秘。 断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸 烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大 小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植 失败率失败率30%30%以上，因此，为了你自己和他人的手指以上，因此，为了你自己和他人的手指 存活，必须绝对禁

16、止在手外科病区吸烟。存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。 饮 食 创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合， 鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物， 注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力， 促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多 饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。 术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲 解情绪与手术成功间的因果关系，减少解情绪与手术

17、成功间的因果关系，减少 探视人员，防止情绪波动太大引起血管探视人员，防止情绪波动太大引起血管 痉挛痉挛 心理护理 功能锻炼 术后早期（术后早期（2-4周）指导患者作肌肉等长收缩极轻微的关周）指导患者作肌肉等长收缩极轻微的关 节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症， 减轻水肿。减轻水肿。 术后术后13个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下，个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下， 进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗， 根据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。根据

18、患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。 3个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。 此时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能此时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能 锻炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子锻炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子 等大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主等大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主 要训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布要训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布 类及大小，形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。类及大小，形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。 术后护理问题 护理诊断 有出血的危险 有感染的危险 有皮肤坏死的风险 有出