耳鼻咽喉－头颈外科：急性鼻窦炎

1、 鼻的解剖鼻的解剖 两个鼻孔两个鼻孔: 前鼻孔、后鼻孔 三个鼻甲（鼻道）三个鼻甲（鼻道）：上、中、下 四对鼻窦四对鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦 1、上颌窦、上颌窦 ： 2、额窦、额窦 ： 均开口于中鼻道均开口于中鼻道 3、筛窦：、筛窦：前组筛窦前组筛窦 合称为前组鼻窦合称为前组鼻窦 后组筛窦后组筛窦：开口于上鼻道：开口于上鼻道 后组后组 4、蝶窦、蝶窦 ：开口于蝶筛隐窝开口于蝶筛隐窝 鼻窦鼻窦 鼻窦：鼻窦：鼻腔附近颅骨中的含气空腔鼻腔附近颅骨中的含气空腔 一般两侧对称排列一般两侧对称排列 窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域筛漏斗为中心的附近区域 筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔

2、、前中筛房筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、前中筛房 中鼻甲、中鼻道中鼻甲、中鼻道 、额窦及上颌窦自然开口、额窦及上颌窦自然开口 鼻窦解剖特点鼻窦解剖特点 窦口小窦口小 与鼻腔粘膜连续与鼻腔粘膜连续 各窦口毗邻各窦口毗邻 各鼻窦特点各鼻窦特点 窦口及邻近鼻窦口及邻近鼻 道通气引流障道通气引流障 碍碍最关键病最关键病 因因 急性鼻窦炎的定义 鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化脓性炎症 致病菌：肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球 菌和卡他球菌，流感杆菌、变形杆菌、大肠杆 菌，厌氧菌，混合感染。 病因病因 全身病因全身病因 q疲劳疲劳 q受寒受寒 q营养不良营养不良 q维生素缺乏维生素缺乏 q卫生差卫生差

3、q特应性体质特应性体质 *局部病因局部病因 q鼻腔疾病鼻腔疾病 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气 病因病因 全身病因全身病因 疲劳疲劳 受寒受寒 营养不良营养不良 维生素缺乏维生素缺乏 卫生差卫生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾病 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气 病因病因 全身病因全身病因 疲劳疲劳 受寒受寒 营养不良营养不良 维生素缺乏维生素缺乏 卫生差卫生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾病 邻近病灶邻近病灶 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气 病因病因 全身病因全身病因 疲劳疲劳 受寒受寒 营养不良营养不良 维生素缺乏维生素缺乏 卫生差卫生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾

4、病 邻近病灶邻近病灶 直接感染直接感染 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气 病因病因 全身病因全身病因 疲劳疲劳 受寒受寒 营养不良营养不良 维生素缺乏维生素缺乏 卫生差卫生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾病 邻近病灶邻近病灶 直接感染直接感染 鼻腔填塞鼻腔填塞 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气 病因病因 全身病因全身病因 疲劳疲劳 受寒受寒 营养不良营养不良 维生素缺乏维生素缺乏 卫生差卫生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾病 邻近病灶邻近病灶 直接感染直接感染 鼻腔填塞鼻腔填塞 气压骤变气压骤变 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气 病理病理 卡他期卡他期 q贫血贫血血管扩张血管扩张水

5、肿水肿细胞浸润细胞浸润 化脓期化脓期 q坏死坏死脱落脱落小血管出血小血管出血化脓化脓 扩散扩散 q骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症 临床表现临床表现 全身症状全身症状 q畏寒畏寒 q发热发热 q食欲减退食欲减退 q周身不适周身不适 q呕吐呕吐 q腹泻腹泻 q咳嗽咳嗽 *局部症状局部症状 q鼻塞鼻塞 q脓涕脓涕 q头痛头痛 q嗅觉减退嗅觉减退 头痛的特点头痛的特点 前组：前组： 头颅表面，头颅表面， 前部头痛（额）前部头痛（额） 后组：后组： 头颅底部，头颅底部， 后部头痛（枕）后部头痛（枕） 特定部位、时间规律特定部位、时间规律 脓性分泌物 细菌毒素 粘膜肿胀 神经

6、末稍 急性上颌窦炎急性上颌窦炎 部位部位 q前额前额 q颌面、上磨牙颌面、上磨牙 特点特点 q晨起轻，午后重晨起轻，午后重 急性上颌窦炎急性上颌窦炎 鼻粘膜充血鼻粘膜充血 q中、下鼻甲中、下鼻甲 脓涕特点脓涕特点 q中鼻道中鼻道 息肉息肉 q少或无少或无 急性筛窦炎急性筛窦炎 部位部位 q内眦、鼻根内眦、鼻根 q头顶头顶 特点特点 q前组筛窦似额窦炎前组筛窦似额窦炎 q后组筛窦似蝶窦炎后组筛窦似蝶窦炎 急性筛窦炎急性筛窦炎 前组筛窦前组筛窦 晨起重午后轻晨起重午后轻 后组筛窦后组筛窦 晨起轻午后重晨起轻午后重 头痛头痛 内骴或鼻根内骴或鼻根 急性额窦炎急性额窦炎 急性蝶窦炎急性蝶窦炎 头痛头痛

7、 前额前额 晨起重，午后轻。晨起重，午后轻。 头痛头痛 颅底、眼球深处颅底、眼球深处 晨起轻，午后重。晨起轻，午后重。 真空性头痛 检查检查 局部红肿压痛局部红肿压痛 上颌窦：颌面 下睑 额窦：额部 眶内上角 筛窦：鼻根、内眦 蝶窦：无 检查检查 局部红肿压痛局部红肿压痛 鼻腔内镜检查鼻腔内镜检查 X线检查线检查 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 鼻腔检查鼻腔检查 检查检查 局部红肿压痛局部红肿压痛 鼻腔内镜检查鼻腔内镜检查 X线检查线检查 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 鼻腔检查鼻腔检查 检查检查 局部红肿压痛局部红肿压痛 鼻腔检查鼻腔检查 X线检查线检查 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 鼻窦内窥镜检查鼻窦内窥镜检查 检查

8、检查 局部红肿压痛局部红肿压痛 鼻腔检查鼻腔检查 鼻腔内镜检查鼻腔内镜检查 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 X线检查线检查 诊断诊断 p1急性鼻炎过程中全身及局部症状急性鼻炎过程中全身及局部症状 p2鼻塞、多脓涕、头痛鼻塞、多脓涕、头痛 p3鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流 p4X线证实线证实 并发症并发症 鼻源性眶内并发症 1、眶内炎性水肿 2、眶壁骨膜下脓肿 3、眶内蜂窝织炎 4、眶内脓肿 5、球后视神经炎 鼻源性颅内并发症 1、硬脑膜外脓肿 2、硬脑膜下脓肿 3、化脓性脑膜炎 4、脑脓肿 5、海绵窦血栓性静脉 炎 治疗治疗 原则原则 根除病因根除病因 保证引流通畅保证引流通畅 控制

9、感染控制感染 预防并发症预防并发症 全身治疗全身治疗 局部治疗局部治疗 体位引流体位引流 物理治疗物理治疗 鼻腔冲洗鼻腔冲洗 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 部位部位:1.5cm 方向方向:外眦外眦 并发症并发症 面颊皮下气肿、感染面颊皮下气肿、感染 眶内皮下气肿、感染眶内皮下气肿、感染 翼腭窝感染翼腭窝感染 气栓气栓 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 (chronic sinusitis) 广 定义：定义：是鼻窦粘膜的慢性炎症，是鼻窦粘膜的慢性炎症， 常继发于急性鼻窦炎之后常继发于急性鼻窦炎之后 病因病因 急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎 感染型感染型 特应性体质特应性体质 变应型变应型 牙

10、源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎 混合型混合型 病理病理 分三型：分三型： 水肿浸润型（息肉样变型）水肿浸润型（息肉样变型） 浸润型浸润型 浸润纤维型浸润纤维型 临床表现临床表现 全身症状全身症状 时有时无，轻重不等时有时无，轻重不等 q精神不振精神不振 q易倦易倦 q头痛头昏头痛头昏 q记忆减退记忆减退 q注意力不集中注意力不集中 局部症状局部症状 q多脓涕多脓涕 q鼻塞鼻塞 q头痛（鼻源性）头痛（鼻源性） q嗅觉减退嗅觉减退 q视力障碍视力障碍 检查和诊断检查和诊断 病史病史 口腔咽部检查口腔咽部检查 X线、线、CT 鼻窦穿刺鼻窦穿刺 超声检查超声检查 鼻腔检查鼻腔检查 检查和诊断检查和诊断鼻腔

11、检查鼻腔检查 充血、肿胀、肥厚、息肉充血、肿胀、肥厚、息肉 前组鼻窦炎前组鼻窦炎-中鼻道中鼻道 q 上颌窦炎上颌窦炎-中鼻道后中鼻道后 q 额窦炎额窦炎-中鼻道前中鼻道前 q 前组筛窦炎前组筛窦炎-中鼻道中鼻道 后组鼻窦炎后组鼻窦炎-嗅裂嗅裂 检查和诊断检查和诊断 病史病史 鼻腔检查鼻腔检查 口腔咽部检查口腔咽部检查 鼻窦穿刺鼻窦穿刺 超声检查超声检查 病史、鼻内镜检查和病史、鼻内镜检查和 鼻窦鼻窦CT-诊断主要依诊断主要依 据据 X线、线、CT检查检查 临床分型分期 1型：单纯型慢性鼻窦炎 1期：单发鼻窦炎 单发性鼻息肉 2期：多发鼻窦炎 多发性鼻息肉 3期：全组鼻窦炎 多发性鼻息肉 2型：

12、慢性鼻窦炎 伴鼻息肉 3型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴 多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生 治疗治疗 滴鼻剂滴鼻剂 鼻腔冲洗鼻腔冲洗 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 置换法置换法 辅助手术辅助手术 鼻窦手术鼻窦手术 q鼻窦根治性手术鼻窦根治性手术 q功能性内窥镜鼻窦手术功能性内窥镜鼻窦手术 （FESS） 置换法置换法 真菌性鼻及鼻窦炎 fungal rhino-sinusitis,FRS 病因：曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、孢子菌 条件致病菌：机体或局部抵抗力下降， 职业，长期使用抗生素或激素、免疫抑制剂、 放疗和其他疾病 临床类型 1、非侵袭性（NIFRS):真菌感染局限在鼻窦腔内，粘膜和骨壁 内无真菌感染 （

13、1）真菌球（FB）：鼻窦内暗褐或灰黑色团块状干酪或肉芽坏死 物，病理见大量真菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞 （2）变应性FRS(AFRS):鼻窦内黄绿色或棕色，坚硬、易碎或粘稠 如稀泥状物，病理见无定型淡嗜酸性或嗜碱性变应性粘蛋白，嗜 酸细胞及夏莱结晶。 2、侵袭性（IFRS):真菌感染侵犯粘膜和骨壁，向鼻窦周围如眼眶、前 颅底或翼腭窝发展。 （1）急性IFRS：发展迅速，破坏窦壁，侵犯颅内及肝脾肺（经血液）。 （2）慢性IFRS：侵犯缓慢。 临床表现 1、非侵袭性（NIFRS): （1）真菌球（FB）：上颌窦最多，单窦发病 常见，鼻塞、流臭脓涕、血涕，偶有疼痛感。 CT见不均匀密度增高，

14、有高密度钙化斑。 （2）变应性FRS(AFRS):青年人多见，有过敏 体质或鼻息肉史，症状同慢性鼻窦炎，偶有局 部隆起压迫体征，CT显示均匀毛玻璃状或不规 则散在或线状钙化点。 诊断 临床表现 2、侵袭性（IFRS): （1）急性IFRS：多发生免疫功能低下或缺陷者， 曲霉菌和毛霉菌，起病急，发展速，病情险，死亡率 高，发热，鼻内结构破坏、坏死、结脓痂，眼、腭、 颅内侵犯症状，CT显示病变广泛，骨壁破坏，侵犯周 围组织。 （2）慢性IFRS：早期与NIFRS相似，缓慢进行性， 后期与AIFRS相似。早期诊断治疗很重要。 治疗 1、手术治疗：NIFRS鼻内镜手术，清除病变，创 造通气引流，保护粘

15、膜骨壁。 IFRS鼻内镜手术，彻底广泛切除病变及粘膜 骨壁。 2、药物治疗：FB不需，AFRS糖皮质激素 IFRS抗真菌药 伊曲康唑 二性霉素B(全身及局 部灌洗） 3、愈后：FB佳，AFRS较佳，CIFRS较差， AIFRS死亡率极高 鼻源性并发症 rhinogenic complication 鼻源性眶内并发症 鼻源性颅内并发症 鼻源性中耳并发症 鼻源性呼吸道并发症 鼻源性消化道并发症 鼻源性眶内并发症 眶内炎性水肿（orbital inflammatory edema） 表现：眼睑水肿轻压痛 治疗：积极治疗鼻窦炎 眶壁骨膜下脓肿（subperiosteal orbital abscess

16、） 表现：前组鼻窦：眼睑充血肿胀压痛 后组鼻窦：视力减退眼球突出运动障碍 治疗：切开引流，控制感染 鼻源性眶内并发症 眶内蜂窝织炎（orbital cellulitis）和眶 内脓肿(abscess) 表现：眼球突出视力锐减全眼炎 治疗：及时施行鼻窦手术广泛切开 眶骨膜 球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 表现：视力下降失明 治疗：尽早施行筛窦和蝶窦开放术、 视神经减压术 鼻源性颅内并发症 发生原因发生原因 1. 解剖形态上 鼻腔顶壁筛窦顶壁额窦后壁有骨质缺损 额骨蝶骨静脉与颅内相通 嗅神经鞘膜与硬脑膜延续 2. 细菌感染 3.鼻腔鼻窦外伤、异物、手术损伤 4.机体免疫力

17、下降 临床表现 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 化脓性脑膜炎 脑脓肿 海绵窦血栓性静脉炎 由额窦筛窦炎引起者多见，蝶窦炎次之， 上颌窦炎引起者少见 并发症并发症 眶内并发症眶内并发症 颅内并发症颅内并发症 并发症并发症 眶内并发症眶内并发症 眶内炎性水肿眶内炎性水肿 眶壁骨膜下脓肿眶壁骨膜下脓肿 球后视神经炎球后视神经炎 眶内蜂窝织炎眶内蜂窝织炎 并发症并发症 眶内并发症眶内并发症 眶内炎性水肿眶内炎性水肿 眶内蜂窝织炎眶内蜂窝织炎 球后视神经炎球后视神经炎 眶壁骨膜下脓肿眶壁骨膜下脓肿 并发症并发症 颅内并发症颅内并发症 硬膜外脓肿硬膜外脓肿 硬膜下脓肿硬膜下脓肿 脑膜炎脑膜炎 脑脓肿脑脓肿 海

18、绵窦血栓性静脉炎海绵窦血栓性静脉炎 鼻息肉鼻息肉nasal polyp 鼻息肉病鼻息肉病nasal polyposis 鼻息肉病：鼻息肉病： 1. 有鼻息肉前期手术或术后复发史 2. 糖皮质激 素治疗有效 3. 息肉粘膜与正常粘膜无界限 4. 病变粘膜广泛，累及多个鼻窦 5.嗜酸性粒细胞 浸润为主 病因 纤毛形态结构和功能障碍 微环境变化的影响 嗜酸细胞的作用 细胞因子的作用 临床表现 鼻塞，随息肉缓慢长大，逐渐成为持 续性鼻塞。 常伴有鼻窦炎，使鼻涕增多。 可有嗅觉障碍及头痛等症状。 耳部症状。 可单发或多发，单侧或双侧，多数为 多发性及双侧性。 息肉生长过大时，外鼻可发生畸形， 鼻梁变宽而

19、膨大形成“蛙鼻”。 鼻息肉特点：灰白色、半透明、表面 光滑、柔软、不痛、不易出血 并发症 支气管哮喘 鼻窦炎 分泌性中耳炎 鉴别诊断 上颌窦后鼻孔息肉 鼻腔内翻性乳头状瘤 鼻咽纤维血管瘤 鼻腔恶性肿瘤 鼻内脑膜脑膨出 （幼儿、单发、鼻顶） 治疗 综合 治疗 激素治疗 手术治疗 局部激素 口服激素 常规手术 鼻窦镜手术：FESS 鼻窦镜手术 Endoscopic Sinus Surgery 鼻内镜手术原理及优点 基本原理：1， 慢性鼻窦炎与OMC病变引起鼻 窦引流阻塞有关 2， 清除病变，开放窦口， 恢复通气引流功能，粘膜恢复正常，纤毛与腺 体功能恢复，治愈鼻窦炎。 优点：1，减少皮肤、粘膜、骨

20、质损伤 2，精确 显示解剖结构，操作方便 3，祛除病变，拓宽 空间，最大限度保留正常组织，维系基本生理 功能 鼻窦镜手术sinoscope operation 发展史 1879年，德国Nitze 1925年，美国Maltz 1951年，英国Hopkin 1986年，Kennedy提出：FESS 20世纪80年代，我国 基本原理 1、鼻窦炎与OMC 2、通畅引流后，病变的 粘膜能恢复正常 应用范围 鼻腔手术 鼻窦手术 鼻眼相关疾病 颅底外科 头颈肿瘤外科 手术适应证 1.鼻息肉、鼻窦炎 2.鼻窦囊肿 3.鼻腔鼻窦良性肿瘤 4.脑脊液鼻漏 5.慢性泪囊炎 6.视神经减压 7.垂体瘤 手术并发症 颅

21、内并发症 眶及眶周并发症 鼻内并发症 全身并发症 鼻和鼻窦病变鼻和鼻窦病变CT诊断诊断 （一）检查方法（一）检查方法 1 横断面扫描：横断面扫描： 扫描线与听眦线相平行，扫描范围包括扫描线与听眦线相平行，扫描范围包括 额窦上缘至硬腭，层厚额窦上缘至硬腭，层厚/层距层距=5mm。 2 冠状面扫描：扫描线与听眦线相垂直。冠状面扫描：扫描线与听眦线相垂直。 3 增强扫描：血供丰富的病变，眼眶颅内增强扫描：血供丰富的病变，眼眶颅内 侵犯侵犯 4 同时采用软组织窗及骨窗同时采用软组织窗及骨窗 鼻和副鼻窦病变鼻和副鼻窦病变CT诊断诊断 （二）正常（二）正常CTCT表现表现 1 鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁 可见鼻甲及其表面粘膜，冠状可见鼻甲及其表面粘膜，冠状 面显示鼻甲及鼻道最佳面显示