新生儿溶血病的发病机理临床症状

1、1 几乎毫无例外，引起HDN的血型抗体都是 IgG类抗体。这种抗体是37条件下强反 应性的温抗体，最具临床意义。在我国， ABO血型系统引起的HDN最为常见，但引起 中等程度和严重的HDN最常见的原因是Rh 血型系统的D、E抗原，其次是A和B抗原， 特别是在ABO系统抗原所致HDN中母亲为O 型的最常见。 2 因母子血型不合引起的HDN，近年来，巳 日益受到临床医师们的重视。母子血型不 合引起的HDN是指母亲与胎儿血型不合引 起的血型抗原免疫所致的一种溶血性疾病。 在我国最多见的是ABOHDN，其次是RhHDN， 其它系统如Kidd、MNSs、Digeo、Duffy、 等血型系统，也可引起HD

2、V，但均少见。 HDN的发病机理如下： 3 胎儿的血型基因一半来自母亲，另一 半来自父亲，来自父亲的基因恰好是母亲 所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母 体产生抗体，这种抗体的性质为免疫性抗 体，并且能够通过胎盘。一旦这种抗体通 过胎盘进入胎儿血循环，就可能与胎儿红 细胞相结合并破坏红细胞而发生溶血现象， 严重者可引起胎儿贫血、水肿、流产、死 胎、早产及HDN。 4 被IgG抗体致敏的胎儿红细胞在 分娩前后加速破坏，这在临床上有多 种表现、严重的可以导致胎儿宫内死 亡，轻者只在血清学中有所表现，而 婴儿却很健康。HDN的病理变化主要 是由于红细胞溶解所引起的，包括溶 血本身所引起的变化和胎儿红

3、细胞破 坏后代偿性的变化两个方面。 5 大量的红细胞破坏使红细胞数减少， 引起贫血，组织和脏器因供氧减少而 发生缺氧，并可影响其功能，主要表 现有水肿、黄胆、贫血和肝脾肿大， 红细胞溶解产物可引起高铁血黄素沉 积、胆汁瘀积、胆红素增多。胆红素 增多的后果根据溶血发生于胎内或出 生后而有所不同。 6 胎内增高的胆红素可经胎盘进入母体， 由母亲肝脏处理后排除，因此胎儿不 产生黄疸。一旦胎儿娩出，母胎循环 终止，新生儿就失去了母体排除胆红 素的出路，新生儿本身不成熟的肝脏 缺少结合酶，不能将体内过多的未结 合胆红素转化为结合胆红素，血液内 的未结合胆红素骤然升高可引起黄疸。 7 未结合的胆红素是一种

4、对中枢神经系 统有毒害的物质，婴儿大脑发育未成 熟，血脑屏障不健全，过多的未结合 胆红素可影响脑组织，使脑神经细胞 发生变性，这种情况称为核黄疸。核 黄疸经常引起死胎，巳受核黄疸影响 的胎儿如果存活，其中多将是痉孪性 舞蹈病，耳聋和智力迟钝。 8 患HDN的新生儿，胆红素水平的上升 与进一步溶血导致携氧能力下降相比， 是一个更为重要的临床问题。决定何 时或是否进行换血，基本上要取决于 胆红素的含量和积蓄速度，同时要参 考贫血和溶血的严重程度。换血应该 在胆红素水平达到可损伤中枢系统之 前进行。 9 有多种原因可影响人体耐受这种毒性的阈 值，如早产、酸中毒、缺氧、白蛋白减少 症、败血症、低体温、

5、低血糖等。在这些 情况下，即使胆红素水平较低时，中枢神 经损伤也可能会发生。与其它任何单一的 临床数据相比，胆红素上升的速率是需要 换血的最好预报，婴儿胆红素水平上升速 率加快，超过8.6umol/L.h，且有严重贫 血，通常应换血。再次换血的适应症与初 次换血相似。 10 HDN的主要临床症状和体征 有水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大， 黄疸深者可能并发核黄疸。症状轻 重一般取决于母亲抗体的强度、抗 体与红细胞结合的程度、胎儿代偿 性造血的能力以及免疫功能等诸多 因素。 11 除上述严重的HDN外，临床上 最常见到的是病情不很严重以至轻 微的HDN，有轻微病例通过直接抗 人球蛋白试验，可确证婴儿红

6、细胞 巳被同种异型血型抗体包被，但无 红细胞破坏及溶血的临床症状、体 征。 12 这类临床不严重的HDN常常是RhD 抗原以外的血型抗原引起的，但是 并不是说非RhD抗原所致的HDN都 是不严重的。 13 一、ABO HDN 从理论上讲，母/子血型为O/A、O/B、 O/AB、A/B、B/A等组合都有可能使婴儿发 生HDN，但实际上90%以上的HDN患儿母亲为 O型，这是由于母体内存在IgG抗A、抗B所 致，而且第一胎便可发病。但由于胎盘屏 障的保护作用，血型物质部分中和抗体作 用，胎儿红细胞抗原吸收作用等因素， ABOHDN一般不易作到产前准确预报。 14 但由于ABOHDN的发病程度与母体

7、 内IgG抗A、抗B的效价有一定相关性。 因此，可以定期检测孕妇体内IgG抗A （B）的效价来判断胎儿的受害情况， 如果母体内IgG抗A（B）效价随着孕 期增加而增长，提示胎儿受害的可能 性增大。 15 1.临床症状 患儿出生后第二天出现黄疸， 5天达高峰，一般有贫血，肝脾 肿大等症状，严重者可引起核黄 疸，智力低下或胎儿水肿。 16 2.实验室检查 通过对父、母、子血型血清学检查 对本病的诊断有指导作用，具体如下： (1)证实母体内存在与新生儿红细胞不相 合的免疫性抗A（B）抗体，并测其效价。 (2)胎儿受害可由以下三项试验得到证实： A、患儿红细胞直接Coombs试验 B、患儿红细胞放散试

8、验 C、患儿血清中游离抗体的测定 17 18 19 其中，试验(1)为ABO型HDN的 发病基础试验，而试验(2)中的A、 B、C、三项试验有一项阳性者，即 可诊断ABO型HDN，如C型试验阳性， 可证明HDN病情会继续加重。 20 3.治疗方法 轻者不需特殊治疗，重者可用 苯巴妥、蓝光照射、输白蛋白等疗 法，以加速排出血胆红素。也可采 用中药治疗，如国际和平妇幼保健 院应用茵陈冲剂治疗ABO型HDN取得 一定疗效，但中药作用较慢，宜及 早应用。常用处方有： 21 (1)茵陈冲剂：茵陈15g，黄芩9g，制大黄 3g，甘草1.5g，每天口服一剂，分次在喂 奶前服，连服3-5天偶有呕吐反应，大便颜

9、 色较褐。 (2)三黄汤：制大黄3g，黄连9g、黄芩4.5g。 (3)茵扼黄注射剂：每天10ml（内含茵陈4g， 黄芩2.5g，山栀1.5g，大黄2g）加10%葡萄 糖静脉点滴。 22 对于急重患儿应急时换血，防 止发生核黄疸，换血的原则：选择 O型洗涤红细胞+AB型血浆/同型血 浆。 23 二、RhHDN 是由于母体内存在抗D、抗E、抗e、 抗C、抗c等IgG性质抗体所致，一个Rh 阴性妇女，与一个Rh阳性男子配偶，他 们的子女多为Rh阳性，但Rh阴性的血清 中并没有天然存在的Rh抗体，必须经过 免疫才能产生，所以第一胎的子女一般 不会受害，当第一胎小孩在分娩时，可 能引起产道损伤，胎盘出血

10、， 24 其红细胞便可进入母体内，刺激母体 产生Rh抗体。此外，对一个没有妊娠 史的Rh阴性妇女，如果在怀孕前输过 Rh阳性血液，也可产生Rh抗体，血清 有Rh抗体的妇女，如果受孕一个Rh阳 性胎儿，Rh抗体也可能通过胎盘进入 胎儿体内，破坏胎儿红细胞引起HDN。 RhHDN一般可作到产前预报。 25 1.临床症状 患儿出现黄疸的时间早，病情 一般较重，易出现贫血、黄疸（核 黄疸）、肝脾肿大，甚至水肿等症 状，如果不及时治疗可引起新生儿 死亡。 26 2.实验室检查 与ABO系统HDN检查相似，但必 须用鉴定谱细胞来确定免疫性抗体 的特异性及效价，为新生儿换血作 好必要的准备。 27 3.治疗

11、方法 一般多数需换血治疗，换血的 原则：ABO系统同患儿血型相同，Rh 系统同母亲血型相同。 28 总之，对于巳经发生新生儿高 胆红素血症的患儿，我们建议尽快 送检婴儿及双亲血标本作血型血清 学检查，找出婴儿黄疸的原因及受 害程度，以便尽快采取相应措施进 行治疗。 29 产前夫妇血型血清学检查的意义 方法及应采取的措施 深圳市人民医院输血科 赵祥胜 30 随着人们对母子血型不合引起新 生儿溶血病（HDN）认识的日益深入， 检验方法的不断完善，HDN绝大多数 病例不但在产后能作出明确的诊断， 而且Rh系统HDN在产前大都可以作出 诊断，ABO系统HDN也可通过检测机体 IgG抗A（B）效价的增长

12、情况，来判 断HDN发生的可能性。 31 因此，如果能作到产前夫妇血型血 清学检查，检查夫妇血型是否相合 和孕妇体内是否有IgG抗体，并及 时采取适当的治疗措施，对于防止 HDN的发生，具有重要意义。 一、产前血型血清学检查的方法如 下： 32 1.检查夫妇双方ABO、Rh血型是否相合。 2.证明在孕妇血清中有与患儿红细胞 不相合的免疫性抗体及其特异性。 3.测定孕妇血清内免疫性抗体的效价， 若孕妇血清中抗体效价很高或效价虽 不高，但有增高的趋势，均应采取必 要的措施，以免胎儿继续受害。 33 如第一次免疫性抗体的测定，一般可在 妊娠初期或第4个月进行，作为抗体的基 础水平，然后于妊娠7-8个

13、月作第二次测 定，如果抗体效价上升者，即IgG抗A（B） 1：64，Rh抗体1：16，提示胎儿受 害的可能性增大，需以后隔2-4周重复一 次，测定IgG抗体上升的速度。最好妊娠 7-8个月之间作羊水胆红素光密度（OD） 的测定，以了解胎儿的受害程度。 34 二、措施 对于产前夫妇血型血清检查 可能发生HDN的孕妇，应采取预防 和治疗相结合的原则，具体如下： 35 1.Rh系统溶血病最有效的办法是预防Rh 阴性妇女发生同种免疫，具体地说，即 避免输Rh阳性血液，防止人工流产，尽 可能保证第一胎存活。如果孕妇体内巳 有Rh抗体，并且效价1：32，可采用 单采孕妇血浆，以降低Rh抗体的效价， 或者尽

14、可能提早分娩，给婴儿换血，蓝 光照射、输白蛋白等方法治疗。 36 2.ABO系统溶血病的预防方法是： 防止IgG抗A（B）效价升高，具体 可采用中药治疗，以降低IgG抗体 的效价。 附北京首都医院预防ABOHDN 发生的中药治疗方法 37 1.益母草500g,当归250g,川芎250g, 白芍300g,广木香12g,芳研细末,炼 密为丸,每丸重9g,自妊娠4个月(17 周)后开始服用,每日1-3次,每次1丸, 直至分娩。 38 他们对30例孕妇进行了预防，对15例 有可靠临床资料的病例作了详细分析， 此15例过去曾分娩有过黄疸或水肿的 ABO溶血的婴儿，发生率为76.9%，病 死率为55%，服

15、药后HDN发生率降到 26.3%，无一例死亡，说明了此中药治 疗效果是令人满意的。 39 胎儿的血型基因一半来自母亲，另一 半来自父亲，来自父亲的基因恰好是母亲 所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母 体产生抗体，这种抗体的性质为免疫性抗 体，并且能够通过胎盘。一旦这种抗体通 过胎盘进入胎儿血循环，就可能与胎儿红 细胞相结合并破坏红细胞而发生溶血现象， 严重者可引起胎儿贫血、水肿、流产、死 胎、早产及HDN。 40 胎内增高的胆红素可经胎盘进入母体， 由母亲肝脏处理后排除，因此胎儿不 产生黄疸。一旦胎儿娩出，母胎循环 终止，新生儿就失去了母体排除胆红 素的出路，新生儿本身不成熟的肝脏 缺少结合酶，不能将体内过多的未结 合胆红素转化为结合胆红素，血液内 的未结合胆红素骤然升高可引起黄疸。 41 患HDN的新生儿，胆红素水平的上升 与进一步溶血导致携氧能力下降相比， 是一个更为重要的临床问题。决定何 时或是否进行换血，基本上要取决于 胆红素的含量和积蓄速度，同时要参 考贫血和溶血的严重程度。换血应该 在胆红素水平达到可损伤中枢系统之 前进行。 42 除上述严重的HDN外，临床上 最常见到的是病情不很严重以至轻 微的HDN，有轻微病例通过直接抗 人球蛋白试验，可确证婴儿红细胞 巳被同种异型血型抗体包被，但无 红细胞破坏及溶血的临床症状、体 征。 4