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对建筑垃圾和工程渣土运输许可证核发的申请表个人申请姓 名性 别电 话文书送达地址邮 编单位申请名 称地 址邮 编法定代表人（负责人）职 务联系人电 话文书送达地址邮 编申请事项所在地名称及地址（可附页）申请材料序 号名 称份数原/复印件备 注123申请理由公开类别 公开 不公开属于国家秘密 属于商业秘密 属于个人隐私 属于其他不予公开的情形： 。注：1，不选视为同意公开。2，根据中华人民共和国政府信息公开条例、上海市政府信息公开规定，由受理机关最终确定公开类别。承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料和填写内容真实。 申请人：（签名/盖章） 年 月 日受理编号受理时间受理人编号： 对建筑垃圾和工程渣土运输许可证核发的申请表附表申请单位： 地址： 邮编： 法定代表人： 电话： 申请日期: 上海市绿化和市容管理局制申请单位（全称）地 址邮 编法定代表人联 系 人联系电话营业执照注册号申请内容城市生活垃圾经营性运输建筑垃圾运输（陆域范围）工程渣土装修垃圾泥浆建筑垃圾运输（水域范围）工程渣土装修垃圾泥浆城市生活垃圾经营性处理建筑垃圾处理工程渣土装修垃圾泥浆拆建废料其他提供材料目录承办人员意见 签字： 日期：承办部门意见 签字： 盖章： 日期：许可处复核意见 签

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