内科学课件：肺部感染性疾病1

1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病 第六章第六章 目的与要求 (一)掌握： 1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定 义；诊断标准；常见致病菌。 2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。 3.常见细菌性肺炎的病原菌；临床表现与 治疗原则；典型的影像学表现。 (二)熟悉： 1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结 果的临床意义。 2.肺炎的诊断程序。 4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合 理应用。 5.病毒性肺炎的临床特点。 （三）了解： 真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与 治疗。 病例病例1 男性，508363，49岁 因“发热半月”入院。 T38.4，P 78次/分，BP 106/64mmHg，R 28次

2、/ 分。肺部体检：语颤左侧增强，无胸膜摩擦感和 皮下捻发感。叩诊左上浊音，听诊左肺呼吸音增 强，左下肺可闻及湿性啰音，右肺呼吸音清，未 闻及干湿性罗音。 原有“糖尿病”史10余年，用胰岛素注射，血糖 控制不良。否认结核病史和结核接触史，无药物 过敏史。无烟酒嗜好。 血常规：白细胞 18.4X109/L，中性粒百 分数 0.851; HB 131 g/L；PLT 150X109/L C-反应蛋白 106.20mg/L ；血沉 91mm/h 血生化和电解质，心肌酶谱正常 D-dimer 2.1mg/L 血肿瘤系列正常 胸片 病例病例 2 A 35-year-old man with HIV is

3、admitted to the ICU with respiratory failure. He was in good health until 5 days prior to admission when he developed a fever and shortness of breath. He started azithromycin,500mg daily for 3days,his symptoms improved for 1 day and then worsened. He comes to the emergency department when his shortn

4、ess of breath and fever become severe. His HIV is not well controlled on tenofovir/emtricitabine/efavirenz once daily; his last CD4 count was 120/ul . In the ED, his temperature is 38.7C，pulse 145/min; BP 110/60mmHg; and respiratory rate 32/min. His oxygen Saturations are 82% on room air, he is usin

5、g accessory muscles of respiration. He only speaks two to three words at a time. On lung examination, fine crackles are present in the left lower and right lower lung. His WBC count is 13700/ul, HCT 33%, PLT 101109/L. His arterial ABG reveals a PaO2 50mmHg, PaCO2 25 mmHg, PH7.35 on room air. 1) .Wha

6、t is the most likely diagnosis of this patient? And why? 2). What is the important management of this patient? 问问 题题 是肺炎吗？是肺炎吗？ 如果是，可能的病原菌是细菌性、病毒如果是，可能的病原菌是细菌性、病毒 性、或其它？性、或其它？ 如果是，是社区获得性肺炎吗？如果是，是社区获得性肺炎吗？ 如果是，是重症肺炎吗？如果是，是重症肺炎吗？ 如果是，治疗原则如何？如果是，治疗原则如何？ 定义定义：肺实质的炎症，肺实质的炎症， 终末气道终末气道 肺泡腔肺泡腔 病因病因：1.感染：最常见

7、，如细菌、病毒、感染：最常见，如细菌、病毒、 真菌、寄生虫真菌、寄生虫. 细菌性肺炎常见细菌性肺炎常见,常称肺部常称肺部 感染感染 2.理化因素理化因素 3.免疫损伤免疫损伤 4.过敏过敏 5.药物药物 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述 抗生素使用抗生素使用：肺炎发病率、病死率：肺炎发病率、病死率 下降下降 近年发病率与死亡率近年发病率与死亡率与如下有关与如下有关 1. 病原体变迁病原体变迁 2.易感人群结构变化易感人群结构变化 3.医院获得性肺炎增加医院获得性肺炎增加 4.病原学诊断困难病原学诊断困难 5.不合理使用抗生素不合理使用抗生素耐药性耐药性 6.基础疾病和免疫功能低下基础疾病和免疫功

8、能低下 流行病学流行病学 病因、发病机制、病理病因、发病机制、病理 病原菌病原菌 下呼吸道下呼吸道 繁殖繁殖 肺泡肺泡CAP充血、水肿充血、水肿 纤维蛋白及细胞渗出、浸润纤维蛋白及细胞渗出、浸润 全身症状全身症状: 发热等发热等 支气管炎症表现支气管炎症表现: 咳嗽、咳痰等咳嗽、咳痰等 肺泡炎症表现肺泡炎症表现: 气促、肺浸润气促、肺浸润 及及X线表现线表现 局部防御抑制局部防御抑制 全身免疫力下降全身免疫力下降 各种因素各种因素 出现坏死出现坏死 死病变死病变 纤维化纤维化 好转吸收好转吸收不留瘢痕，结构功能如前不留瘢痕，结构功能如前 葡萄球菌葡萄球菌 G-菌菌 病理病理 临床临床 转归转归

9、 毒力和数量毒力和数量 空气吸入、血行、空气吸入、血行、 局部误吸、局部蔓延局部误吸、局部蔓延 病因分类病因分类 解剖分类解剖分类 患病环境分类患病环境分类（* *） 分分 类类 （一）（一） 细菌性肺炎：细菌性肺炎：最常见，占最常见，占40%以上以上 需氧需氧G+球菌：球菌： ， 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌， 甲型溶血型链球菌甲型溶血型链球菌 需氧需氧G-菌：菌： 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌（近年（近年），）， 厌氧杆菌厌氧杆菌: 如棒状杆菌，梭形杆菌等如棒状杆菌，梭形杆菌等 一、病因分类一、病因分类 (二二) 病毒性肺炎：病毒性肺炎： 腺病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒，

10、流感病毒，麻疹病毒，冠状病毒流感病毒，麻疹病毒，冠状病毒 巨细胞病毒，单纯疱疹病毒巨细胞病毒，单纯疱疹病毒 (三三) 非典型病原体肺炎：非典型病原体肺炎： 支原体支原体 衣原体衣原体 军团菌军团菌 (四四) 真菌性肺炎：真菌性肺炎： 白色念珠菌，曲菌，卡氏肺孢子菌、放线菌白色念珠菌，曲菌，卡氏肺孢子菌、放线菌 (五五) 其它病原体所致肺炎：其它病原体所致肺炎： 立克次体，衣原体，弓形体，寄生虫（肺吸虫，血吸虫）立克次体，衣原体，弓形体，寄生虫（肺吸虫，血吸虫） 六、物理化学及过敏因素所致肺炎六、物理化学及过敏因素所致肺炎 放射线损伤肺组织放射线损伤肺组织（20GY） 化学吸入：刺激性气体与液体

11、化学吸入：刺激性气体与液体 过敏原：过敏原：外界侵入，外界侵入， 感染灶，感染灶， 自身免疫性自身免疫性 变态及异常免疫反应变态及异常免疫反应 (一一)大叶性肺炎大叶性肺炎（肺泡性）（肺泡性） 病理病理：肺泡渗出肺泡渗出（不累及支气管）（不累及支气管） cohn孔向周边扩散孔向周边扩散 肺段肺叶炎症肺段肺叶炎症（典型者肺实变）（典型者肺实变） 病因病因：1.肺炎球菌：最常见肺炎球菌：最常见 2.葡萄球菌葡萄球菌 3. 部分部分G-杆菌杆菌 X线线：叶、段实变阴影叶、段实变阴影 二二. 解剖分类解剖分类 大叶性肺炎大叶性肺炎 大体病理标本大体病理标本 右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片 Alv

12、eolar pneumonia (二二)小叶性肺炎小叶性肺炎（支气管性）（支气管性） 病理病理：经支气管入侵经支气管入侵 (有罗音，无实变体征）有罗音，无实变体征） 细支气管、终末细支气管、肺泡炎症细支气管、终末细支气管、肺泡炎症 基础病因基础病因：多有基础疾病多有基础疾病，如慢支，支扩，如慢支，支扩， 上呼吸道病毒感染，其它重症上呼吸道病毒感染，其它重症 病原病原：肺炎球菌，葡萄球菌，腺病毒，：肺炎球菌，葡萄球菌，腺病毒， 流感病毒，肺炎衣原体流感病毒，肺炎衣原体 X线：线：沿肺纹理的不规则班片阴影沿肺纹理的不规则班片阴影 支气管肺炎支气管肺炎 大体病理标本大体病理标本 支气管肺炎支气管肺炎

13、 右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸 收收 Bronchopneumonia Acute bronchopneumoniae:notice nodule attribution (三三)间质性肺炎间质性肺炎： 病理病理：以：以肺间质为主炎症肺间质为主炎症弥散障碍弥散障碍 体征少体征少 呼吸道症状轻呼吸道症状轻 病因病因：1.并发其它疾病并发其它疾病 2.细菌及病毒引起细菌及病毒引起（CMV，军团菌）军团菌） X线线：不规则条索状影或磨玻璃样改变：不规则条索状影或磨玻璃样改变 Interstitial pneumonia Pneumocy

14、stis jiroveci pneumonia. Axial HRCT image shows multifocal bilateral ground-glass opacity in a patient with AIDS, fever, and progressive shortness of breath. Sputum induction recovered P jiroveci. 间质性肺炎间质性肺炎X片片 上述解剖分类的表现及上述解剖分类的表现及X线：线： 根据：根据： 支气管受累支气管受累：出现罗音，咳嗽、咳痰：出现罗音，咳嗽、咳痰 肺泡受累肺泡受累：实变，少罗音：实变，少罗音

15、间质受累间质受累：弥散障碍、体征少、：弥散障碍、体征少、 早期呼吸道症状轻早期呼吸道症状轻 有不同症状、体征及有不同症状、体征及X线表现线表现 三、患病环境分类三、患病环境分类 按发生环境可分为：按发生环境可分为： 1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（community accquired community accquired pneumoniapneumonia， CAPCAP） 2 2、医院获得性肺炎（、医院获得性肺炎（hospital accquired hospital accquired pneumoniapneumonia， HAPHAP） 1 1、社区获得性肺炎（、社区获

16、得性肺炎（CAPCAP） CAPCAP是指在医院外罹患的是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症感染性肺实质炎症，包，包 括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%） 非典型病原菌非典型病原菌 革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌（20%20%），其中最常见的是肺炎克），其中最常见的是肺炎克 雷伯杆菌，次为金黄色葡萄球菌雷伯杆菌，次为金黄色葡萄球菌 CAP诊断依据诊断依据 (1)(1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰；新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰； 伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛 (2)(2

17、)发热发热 (3)(3)肺实变和肺实变和/ /或湿罗音或湿罗音 (4)WBC10.0(4)WBC10.010109 9/L/L或或4 4 10109 9/L/L (5)(5)胸片异常胸片异常 以上以上14项中任一项加第项中任一项加第5项项 并排除其他肺疾病，即可诊断并排除其他肺疾病，即可诊断 HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏是指患者入院时不存在，也不处于潜伏 期，而于入院期，而于入院4848小时后在医院内发生的肺炎小时后在医院内发生的肺炎 包括包括：VAP、HCAP 2、医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP） 占全部院内感染的第占全部院内感染的第3 3位位 革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性

18、杆菌（50%50%）：铜绿假单胞）：铜绿假单胞 菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 肠杆菌属等肠杆菌属等 肺炎球菌肺炎球菌（30%30%） 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（10%10%） 免疫受损宿主（免疫受损宿主（ICHICH） HAP诊断依据诊断依据 X线出现线出现新新的或的或进展进展的肺部浸润影的肺部浸润影 下列二个或以上：下列二个或以上： 发热超过发热超过38C 血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物脓性气道分泌物 肺不张肺不张 心力衰竭心力衰竭 肺水肿肺水肿 基础疾病肺侵基础疾病肺侵 犯犯 药物性肺损伤药物性肺损伤 肺栓塞肺栓塞 ARDS

19、ARDS 排除下列疾病排除下列疾病 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰， 胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿， 常累及双肺下叶常累及双肺下叶 肺炎临床表现肺炎临床表现 变化大、可轻可重，决定于病原菌和宿主的状态变化大、可轻可重，决定于病原菌和宿主的状态 肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序 确定肺炎诊断确定肺炎诊断 评估严重程度评估严重程度 确定病原菌确定病原菌 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感首先，把肺炎与上

20、呼吸道感染和下呼吸道感 染区别开来：染区别开来： 无肺实质的浸润，无肺实质的浸润，X X线或线或CTCT可以鉴别可以鉴别 一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润 一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断 肺结核：肺结核： 全身中毒症状全身中毒症状 X线：病变在上肺，可形成空洞或播散线：病变在上肺，可形成空洞或播散 痰中可找到结核分枝杆菌痰中可找到结核分枝杆菌 一般抗菌治疗无效一

21、般抗菌治疗无效 肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现 无全身中毒症状无全身中毒症状 痰中带血痰中带血 白细胞不高白细胞不高 痰中找到癌细胞痰中找到癌细胞 急性肺脓肿：急性肺脓肿： 大量脓臭痰大量脓臭痰 X线有液平线有液平 早期相似早期相似 肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症： 有危险因素有危险因素 可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈 CTPA、D-二聚体、二聚体、ECG等可以鉴别等可以鉴别 非感染性肺部浸润：非感染性肺部浸润： 间质纤维化、血管炎、肺水肿等间质纤维化、血管炎、肺水肿等 1、病史病史 2 2、体征、体征 3 3、实验室和影像学

22、异常、实验室和影像学异常 4 4、重症肺炎的诊断标准、重症肺炎的诊断标准 二、评估严重程度二、评估严重程度 目的：目的： 门诊？住院？门诊？住院？ICU? 影响因素：影响因素：局部炎症程度局部炎症程度 肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反应程度全身炎症反应程度 二、评估严重程度二、评估严重程度 重症肺炎：重症肺炎： 需要通气支持需要通气支持 循环支持循环支持 需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗 ATS 2007指南中的标准 主要标准：主要标准： 需要有创机械通气需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗感染性休克需要血管收缩剂治疗 符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标

23、准项次要标准-可诊断可诊断 次要标准 呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分分 氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）250250 多肺叶浸润多肺叶浸润 意识障碍意识障碍/ /定向障碍定向障碍 氮质血症氮质血症 白细胞减少（白细胞减少（ 4.04.0* *10109 9/L/L） 血小板减少（血小板减少（10万万* *10109 9/L/L ） 低体温（低体温（36） 低血压（需要强力的液体复苏）低血压（需要强力的液体复苏） 三、确定病原体三、确定病原体 1 1、痰、痰 2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3 3、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷

24、 4 4、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗 5 5、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸 6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养 痰标本痰标本 1、标本控制：深部咳出、标本控制：深部咳出、2小时送检等小时送检等 2、标本质量：鳞状上皮：白细胞、标本质量：鳞状上皮：白细胞 3、判断标准：细菌浓度、判断标准：细菌浓度104 107/ml 经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引: : 细菌浓度105/ml 防污染样本毛刷防污染样本毛刷: : 细菌浓度103/ml 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗: 细菌浓度104/ml 经皮细针抽吸、开胸肺活检：经皮细针抽吸、开胸肺活检： 敏感性和特异性好，但

25、有一定创伤性 血和胸腔积液培养：血和胸腔积液培养： 同时培养到相同细菌可确定同时培养到相同细菌可确定 血培养：血培养： 胸腔液培养胸腔液培养 注意皮肤污染注意皮肤污染 治治 疗疗 抗感染治疗是最主要的环节抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48487272小时后应对病情进行评价小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素并根据培养结果选择针对性抗生素 抗感染治疗是最主要的环节抗感染治疗是最主要的环节 经验治疗经验治疗 病原菌治疗病原菌治疗 其它因素：其它因素：年龄、基础疾病、住院病区年龄、基础疾病、住院病区 及时间、严重程度等及时间、严

26、重程度等 抗生素选择抗生素选择 无基础疾病的无基础疾病的CAP 青壮年青壮年 有基础疾病的有基础疾病的CAP 老年人老年人 需要住院的需要住院的CAP HAP 肺炎的抗菌治疗应尽早进行肺炎的抗菌治疗应尽早进行 一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物 病情稳定时改静脉为口服病情稳定时改静脉为口服 疗程疗程7-10天天 体温正常体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停药小时，肺炎临床稳定可停药 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 广谱、强力、足量、联合广谱、强力、足量、联合 治疗不足治疗不足 治疗不合理治疗不合理 延迟治疗延迟治疗 影响病死率等影响病死率等

27、48487272小时后应对病情进行评价小时后应对病情进行评价 治疗有效：治疗有效： 体温下降、症状改善、临床稳定、白细体温下降、症状改善、临床稳定、白细 胞逐渐降低或恢复正常胞逐渐降低或恢复正常 X线病灶线病灶：吸收较迟：吸收较迟 72小时无改善的原因小时无改善的原因: 药物未覆盖致病菌、细菌耐药、特殊病药物未覆盖致病菌、细菌耐药、特殊病 原菌、并发症、药物热、非感染性疾病原菌、并发症、药物热、非感染性疾病 预 防 加强体育锻炼，增强体质加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗注射流感或肺炎疫苗 思考题 1、肺炎诊断的程序。 2、肺炎的环境分类及定义，诊断标准。 3

28、、重症肺炎的诊断标准及处理原则。 4、MDR,PDR的定义 Email: 第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 1. 由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起 2. 占院外感染占院外感染40% 3. 肺叶、肺段急性炎症，实变肺叶、肺段急性炎症，实变 4. 高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为 特征，起病急骤特征，起病急骤 5. 由于抗生素使用，常见并不典型由于抗生素使用，常见并不典型 肺炎链球菌电镜图片 肺炎链球菌显微镜图片 病因、发病机制及病理病因、发病机制及病理 86个血清型个血清型:儿童：儿童：6、14、19、23型为主

29、型为主 成人：成人：19，及，及12型为主，型为主，3型毒力最强型毒力最强 肺炎球菌肺炎球菌 下呼吸道下呼吸道 毒素毒素(无无)荚膜荚膜 不引起坏死不引起坏死 与多糖结构及含量有关与多糖结构及含量有关 病毒感染病毒感染 劳累淋雨劳累淋雨 受寒受寒 生存力生存力 阳光直射阳光直射1小时小时 石炭酸敏感石炭酸敏感 加热加热5210分钟分钟 干燥痰中存活数月干燥痰中存活数月 机体免疫功能受损机体免疫功能受损 口腔及鼻咽部正常菌群口腔及鼻咽部正常菌群 大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期） 正常肺组织 病理切片 肺泡壁水肿肺泡壁水肿 白细胞白细胞 红细胞渗出红细胞渗出 充血期充血期 红肝变期红肝变期

30、灰肝变期灰肝变期 支气管肺炎支气管肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎 胸膜炎胸膜炎 支气管症状支气管症状 全身症状全身症状 肺实质症状肺实质症状 胸膜症状胸膜症状 菌血症菌血症 吸收吸收 脑膜炎脑膜炎 关节炎关节炎 心瓣膜炎心瓣膜炎 肺外感染肺外感染 消散期消散期 机化性肺炎机化性肺炎 未用抗生素未用抗生素 感染性休克感染性休克 完全吸收完全吸收 DIC,ARDS 肺炎球菌肺炎球菌 全身表现：全身表现： 1.起病起病：急骤：急骤 2.诱因诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，V感染史感染史 3.高热、寒战高热、寒战：3940，下午高峰，稽留热，下午高峰，稽留热 4.心率加快、肌肉酸痛

31、心率加快、肌肉酸痛 5.面颊潮热、干燥面颊潮热、干燥 6.口鼻周围可见单纯疱疹口鼻周围可见单纯疱疹 7.严重时紫绀严重时紫绀 临床表现临床表现 局部表现：局部表现： 1）支气管受累）支气管受累：早期早期: 少少 中晚期中晚期：少许咳痰，铁锈色痰，罗音：少许咳痰，铁锈色痰，罗音 2）肺实质受累）肺实质受累： 症状症状：呼吸费力，胸闷：呼吸费力，胸闷 体征体征：早期早期无异常，或胸部呼吸动力下降，无异常，或胸部呼吸动力下降， 轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音 实变期实变期：（望、触、叩、听）扣浊，：（望、触、叩、听）扣浊， 触觉语颤增强，支气管呼吸音触觉语颤增强，支

32、气管呼吸音 吸收期吸收期：可闻及少许湿罗音：可闻及少许湿罗音 (3)胸膜受累胸膜受累：胸痛、放射痛胸痛、放射痛（肩，上腹部（肩，上腹部 疑急腹痛）疑急腹痛） 腹部腹部：恶心、呕吐、腹泻等、：恶心、呕吐、腹泻等、 压痛（腹部）压痛（腹部） 其他其他: (4)菌血症菌血症：肺外感染肺外感染：脑、心、关节：脑、心、关节 (5)感染灶休克、败血症感染灶休克、败血症：皮肤、粘膜出血：皮肤、粘膜出血 点，巩膜黄染点，巩膜黄染 (6)ARDS等等 病程：病程：2周（同时体温自行骤降），周（同时体温自行骤降）， 用药后用药后13天体温正常天体温正常 并发症并发症 少见少见：因抗生素使用较早因抗生素使用较早 1

33、.感染性休克感染性休克 2.胸膜炎，脓胸胸膜炎，脓胸 3.肺脓肿肺脓肿 实验室实验室 1.血血wbc: 1）12万万/dl 2）N80%， 3）核左移核左移 4）中毒颗粒中毒颗粒 5）老年人等免疫低下者，老年人等免疫低下者， wbc不升高，但不升高，但N增高增高 2.痰涂片检查痰涂片检查：G+，带荚膜，双球菌带荚膜，双球菌 3.培养培养：2448小时小时 4.PCR、荧光标记抗体检测荧光标记抗体检测 注意标本送检方法注意标本送检方法：1.器皿干燥无菌，器皿干燥无菌，2.用用 药之前收集，药之前收集，3.避免污染避免污染,4.取深部咳出痰，取深部咳出痰， 脓、血性痰，脓、血性痰，5.漱口后送检漱

34、口后送检 充血期充血期：1.肺纹理增粗，肺纹理增粗， 2.或肺段、肺叶模糊或肺段、肺叶模糊 实变期实变期：1.支气管气道征，支气管气道征， 2.肋膈角消失肋膈角消失 消散期消散期：吸收而出现假空洞，吸收而出现假空洞， （34周后完全吸收）周后完全吸收） 机化性肺炎机化性肺炎：消散延迟消散延迟 X线检查线检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断： 1.典型症状及体征，典型症状及体征，X线表现线表现 初步诊断初步诊断 2.病原学检测病原学检测 -确诊主要依据确诊主要依据 3.老年人、有基础疾病者老年人、有基础疾病者 表现不典型，需认真鉴别表现不典型，需认真鉴别 1.干酪样肺炎干酪样肺炎 相似相

35、似：临床表现及：临床表现及X线实变表现线实变表现 鉴别鉴别： 1）结核常为低热、乏力）结核常为低热、乏力 2）痰中易找到结核菌）痰中易找到结核菌 3）结核多肺尖、锁骨上下位）结核多肺尖、锁骨上下位 4）病灶密度不均，易虫蛀样空洞）病灶密度不均，易虫蛀样空洞 5）消散缓慢，伴肺内播散）消散缓慢，伴肺内播散 鉴鉴 别别 2.其它病原体所致肺炎其它病原体所致肺炎 1）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重 2）G-常见于院内感染，多见基础疾病常见于院内感染，多见基础疾病 ,病病 原诊断可鉴别原诊断可鉴别 3）病毒、支原体肺炎：病情轻，）病毒、支原体肺炎：病情轻，wbc无明无明

36、 显增高，病原分离可鉴别，但较困难显增高，病原分离可鉴别，但较困难 3.急性肺脓肿急性肺脓肿 相似相似：早期临床表现相似早期临床表现相似 鉴别鉴别：1）病情进展）病情进展：咳出大量脓臭痰：咳出大量脓臭痰(特征特征) 2）病原）病原多为金葡球菌，肺炎克雷白，多为金葡球菌，肺炎克雷白， G-，厌氧菌厌氧菌 3）X线线：为见液平，空洞：为见液平，空洞 4. 肺肺Ca A. 周围型肺周围型肺Ca： 相似相似: X线表现与肺炎相似线表现与肺炎相似 鉴别鉴别：1）无急性感染中毒症状）无急性感染中毒症状 2）wbc不高不高 3）痰中早期癌细胞可确诊）痰中早期癌细胞可确诊 B. 肺肺Ca伴阻塞性肺炎伴阻塞性肺炎 鉴别鉴别：1）治疗后出现肿瘤病灶或）治疗后出现肿瘤病灶或LN肿大、肿大、 不张不张 2）反复出现或消退缓慢，应随访。）反复出现或消退缓慢，应随访。 5.其它：其它： 胸痛：胸痛：渗出性胸膜炎，渗出性胸膜炎， 肺梗死肺梗死 鉴别鉴别 腹痛：腹痛：膈后病变膈后病变等等 治疗治疗 一、抗菌药物治疗